徐州市城镇居民基本医疗保险政策问答.docx

徐州市城镇居民基本医疗保险政策问答一、城镇居民：医疗保险的参保范围有哪些?城镇职工基本医疗保险制度(以下简称职工医疗保险)覆盖范围以外的，具有我市市区户籍的城镇居民(包括少年儿童和中小学生以及其他非从业城镇居民)，全部纳入城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)。(一)职工医疗保险覆盖范围内应参保的用人单位和个人，无论是否已参加职工医疗保险，其在职职工和退休人员均不属于居民医疗保险参保范围。(二)具有我市市区户口的非从业人员，属于居民医疗保险参保范围。(三)少年儿童和中小学生：指有我市市区户口的少年儿童、中小学生及非在校、未就业的未成年人。大学生不属于居民医疗保险参保范围。(四)居住在乡镇的城镇居民，参加新型农村合作医疗，并享受相应的政府补贴政策。(居住在乡镇的城镇居民指户籍所在地在乡镇的居民。)(五)已享受异地退休金或养老保险金待遇，退休后户籍迁入我市的人员，不属于居民医疗保险参保范围。二、城镇居民医疗保险的筹资标准是多少?城镇居民医疗保险基金的筹资标准为每人每年200元，其中：(一)一般居民，财政按每人每年60元的标准予以补助；个人每人每年缴纳140元。(二)持有独生子女父母光荣证，且属破产关闭的国有集体企业职工的未成年独生子女，财政按每人每年100元的标准予以补助；个人每人每年缴纳100元。(三)持有独生子女父母光荣证，双方均无工作单位的父母及其未成年独生子女，财政按每人每年100元的标准予以补助；个人每人每年缴纳100元。(四)我市市区中小学校、托幼机构(不含职业高中、中专、技校)在籍学生中的独生子女(含计划内非独生子女)以及其他18周岁以下的独生子女，财政按每人每年100元的标准予以补助；个人每人每年缴纳100元。18周岁以下独生子女个人缴纳的医疗保险费，由父母双方单位各报销50；父母一方无工作单位的，由有工作单位一方全额报销。五)市区职业高中、中专、技校在籍学生参加城镇居民基本医疗保险，筹资标准为每人每年200元，其中财政补助60元，学校补助40元，个人缴纳100元。(六)持徐州市城市居民最低生活保障金领取证或徐州市特困职工证者(仅限证件中所列家庭成员)，财政按每人每年140元的标准予以补助，个人每人每年缴纳60元，其他家庭成员按一般居民标准缴费。(七)持中华人民共和国残疾人证，家庭困难的重度残疾(残疾等级为12级肢体、智力、精神和视力残疾)人员，由财政按每人每年140元的标准予以补助，个人每人每年缴纳60元。(八)孤儿、孤寡老人的居民医疗保险费，由财政全额补助。(上述各类人员的财政补助待遇，按就高不就低原则不重复享受。)三、居民医疗保险的缴费标准如何调整?城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准，可根据经济发展情况、医疗消费水平变化和居民医疗保险基金实际运行情况，做相应调整。四、城镇居民如何办理参保登记和缴费手续?居民参保必须以家庭为单位进行参保。(一)参保登记时间：每个工作日都可办理参保登记。(二)参保登记机构：参保居民户籍所在地的社区劳动保障服务机构。(三)参保登记时应携带的证件(原件和复印件)及相关材料: 1,户口本; 2,身份证; 3,就业登记证; 4一寸同底版彩色照片2张;其中低保户、特困职工、重度残疾人、独生子女家庭、孤儿和孤寡老人为特殊补助人群，这类居民参保时除携带以上证件外还需携带以下证件(原件和复印件)：1徐州市城市居民最低生活保障金领取证；2徐州市特困职工证；3中华人民共和国残疾人证；4独生子女父母光荣证；5民政部门确认的孤儿和孤寡老人证明。(四)领取填写徐州市市区城镇居民参加基本医疗保险登记表(以下简称登记表)：参保居民在社区劳动保障服务机构领取登记表并如实填写后，连同以上证件原件和复印件交社区劳动保障服务机构。(五)缴费和领取居民医保证、历、卡社区劳动保障服务机构审核登记表无误后，将参保居民信息录入居民医保管理系统。参保居民就近到居民医保定点医疗机构缴完工本费和医疗保险费后，在社区劳动保障服务机构领取徐州市市区城镇居民基本医疗保险证、历、卡。(六)参保居民缴纳居民医疗保险费后的次月1日开始享受我市居民医疗保险待遇。(七)社区定期将居民参保信息进行公示，接受群众监督。五、参保居民如何续缴保险费?(一)续缴保险费时间：每年11月30日前，参保家庭一次性缴纳次年的居民医疗保险费，次年1月1日继续享受居民医疗保险待遇。(二)续缴保险费办法：1一般居民可在每年11月30日前直接到居民医保定点医疗机构交纳次年的医疗保险费。2低保户、特困职工、孤儿和孤寡老人等特殊人群每年要于9月1日一10月31日到户籍所在地社区劳动保障服务机构进行年审。验证后，才可缴纳次年参保费。六、学生如何办理参保登记和缴费手续?我市各类学校在籍学生以学校为单位参加我市市区城镇居民基本医疗保险。(一)参保缴费时间：每年9月1日一11月20日为学校参保登记缴费时间。二)参保登记：参保学生持本人的户口簿等其它相关证件，填写徐州市市区中小学生医疗保险参保登记调查表后，办理参保登记手续。各类学校负责将参保学生的基本信息录入我市居民医保信息管理系统。(三)费用征缴：参保学生一次性缴纳次年医疗保险费，并从缴费的次年元月1日起享受居民医疗保险待遇。各类学校负责学生医疗保险费收缴工作，并向缴费学生开具由财政部门监制的专用定额缴费收据。每年11月30日前所属学校将参保学生的医疗保险费统一缴至市居民医疗保险财政专户。(四)医疗保险证、历、卡的制作与发放：各类学校负责填写参保学生的医疗保险证、医疗保险病历，劳动保障部门负责制作参保学生的医疗保险证、历、卡，由学校统一发放给参保学生。(五)信息变更与相关工作：参保学生医疗保险基本信息的变更，由参保学生家长持学校证明到劳动保障部门办理；参保学生的医疗保险关系转移变动，由所属学校在每年9月1日11月30日的年度征缴时，统一申报办理。七、居民医疗保险是否允许中断缴费?中断缴费期间补缴有何规定?参保居民应当连续不间断地缴纳居民医疗保险费，按规定享受医疗保险待遇。未按时足额缴纳居民医疗保险费的，停止享受居民医疗保险待遇。在3个月内(含3个月)补齐欠费和滞纳金后恢复其居民医疗保险待遇；对2007年7月1日我市居民医疗保险实施之日起已经符合参保范围的城镇居民，在2008年6月30日前仍未参保缴费的，以及参保后中断缴费3个月以上又重新参保的，要在参保缴费后，经过6个月的等待期，期满后按照新参保居民享受居民医疗保险待遇。八、参保居民是否实行定点医疗机构就医?实行。参保居民在办理参保手续时必须选定1家定点社区卫生服务机构，并可选择二级、三级定点医疗机构各1家；对选择的定点医疗机构可在每年11月份提出更改要求，由医疗保险经力、机构办理变更手续。九、参保居民如何选择定点医疗机构?遵循方便就医和自愿的原则，由参保居民在定点医疗机构中自行选择。参保学生和少儿可再增加一家有儿科住院病房的综合医院或儿童医院作为少儿门诊报销定点医疗机构。获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构，可作为全体参保居民的住院定点医疗机构。参保居民患有相关专科疾病的，可直接到专科定点医疗机构住院治疗，所发生的费用按规定报销；但非专科疾病到以上医院住院治疗的，费用不予报销。经鉴定批准的门诊特定项目、少儿门诊大病患者，需在已选择的3家定点医疗机构中选择1家作为门诊特定项目或少儿门诊大病的门诊就医定点医疗机构，所发生费用按规定给予报销。上述定点医疗机构的选择，每年进行1次，选定后年内不能更改。次年如需更改，在每年11月份向经办机构提出更改要求，办理变更手续，作为次年的就医定点医疗机构；如不申请更改，则自动延续。十、 城镇居民参保后可以享受到哪些医疗保障待遇?(一)参保居民在门诊就诊可以享受到哪些补助?1参保居民在选定的定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费用，统筹基金补助30，一个统筹年度内最高补助限额为200元。2门诊特定项目和少儿门诊大病(1)病种范围门诊特定项目病种：癌症放疗化疗、尿毒症透析以及器官移植的抗排异治疗等病种(以下简称门诊特定项目)；少儿门诊大病病科：少年儿童和中小学生所发生的白血病、血友病、难治性肾病、系统性红斑狼疮、重型-地中海贫血、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血等病种(以下简称少儿门诊大病)。(2)具体待遇尿毒症透析以及器官移植的抗排异治疗按照住院医疗待遇规定予以补助。癌症放化疗以及少儿门诊大病的医疗费用，年最高补助限额为6000元，同时患上述两种及两种以上疾病的患者，在单病种统筹基金最高补助限额的基础上，再增加3000元补助。(二)对参保居民的住院医疗保险待遇有什么具体规定?参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，超出起付标准的部分由统筹基金分段按比例支付。1起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元，转市外医院1200元；同统筹年度市内再住院(包括门诊特定项目和少儿门诊大病)，起付标准费用累计达到1200元后，即不再支付市内住院治疗的起付标准费用。2分段按比例支付：在本市不同级别定点医疗机构住院治疗，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付比例不同。(具体见下表)居民住院医疗费用统筹基金支付比例()十一、一个统筹年度，居民医疗保险基金的最高支付限额是多少?门诊、门诊特定项目、少儿门诊大病、住院家庭病床等，同一统筹年度内所有医疗费用统筹基金最高支付限额，第一年为40000元，以后缴费每增加1年，统筹基金最高支付限额增加5000元但最多不超过80000元。十二、学生参保后可以享受到哪些医疗保障待遇?(一)我市市区参保学生医疗保险待遇，按徐州市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法有关规定享受医疗保险待遇。(二)我市城镇职工参保子女按徐州市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法规定享受医疗保险待遇后，剩余部分的医疗费用，按徐州市城镇职工子女医疗制度改革实施方案(试行)中规定的报销比例再予以报销。十三、城镇居民参保后如何在门诊就医?(一)参保居民在门诊看病时，必须在所选定的定点社区卫生服务机构，否则所发生的医疗费用统筹基金不予支付。参保少儿可在选定的定点社区卫生服务机构和少儿门诊报销定点医疗机构门诊看病，发生的医疗费用，列入统筹基金门诊支付范围。(二)参保居民持居民医疗保险证、历、卡到选定的定点社区卫生服务机构门诊看病。(三)经鉴定批准的门诊特定项目、少儿门诊大病参保患者，持居民医保证、历、卡到选择的门诊特定项目或少儿门诊大病的门诊定点医疗机构看病。十四、城镇居民参保后如何办理入、出院手续？(一)参保居民持居民医保证、历、卡和住院通知单，到选定的定点医疗机构(患有相关专科疾病的，可直接到专科定点医院)住院处办理住院手续。(二)定点医疗机构为参保居民办理住院手续通过全部、逐一”刷卡”，认真进行医保证、卡识别。发现就医者与所持医保证件身份不符，应拒绝刷卡(三)参保居民按规定交纳一定数额的押金，用于支付需个人自付的医疗费用。(四)办理入院手续后，参保居民医保证、历交给定点医疗机构；其医保卡自动进入”住院锁卡”状态。(五)出院时，病人或代理人详细查看居民医保出院病人费用明细结帐清单(以下简称结帐清单)，进行住院医疗费用结算，一次性结清押金，收回医保证、历，并在结帐清单上签字确认(一式三份，一份交病人)。(六)办理出院手续后，医保卡自动进入”出院解卡”状态。十五、居民医疗保险的支付范围是否有规定?有。居民医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目、特殊医用材料范围，参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。参保人员住院发生的用药、诊疗和服务设施费用均分为三类：一类是直接纳入统筹基金支付范围的费用(甲类)；另一类是个人首先自负一定比例后再纳入统筹基金支付范围的费用(乙类)；第三类是医疗保险统筹基金不予支付而由个人全部自负的费用(丙类)。十六、参保居民在定点医疗机构门诊、住院以及家庭病床治疗发生的医疗费用如何结算?参保居民在定点医疗机构门诊、住院以及家庭病床治疗发生的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构予以记帐，医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算；属于个人自付的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员按实收取。十七、城镇居民转诊转院有哪些规定?(一)市内转诊：1转诊标准：患者市内住院期间，因疾病诊断或治疗需要，受所选定点医疗机构技术和设备条件所限，经院内会诊仍不能解决者，应及时转诊转院至市内其它定点医疗机构诊治；患者在定点医疗机构住院期间由于仪器设备原因，无法进行某项目诊治，需转往其它医疗机构进行单项(次)诊治的。2转诊程序：(1)院内会诊认为确需转诊转院者，由所在科室向医务处提出申请。(2)由医务处组织院外会诊并形成会诊书面意见。(3)经主治医生准确、完整、清晰填写徐州市市区城镇居民基本医疗保险住院患者市内转院审批表，病程记录中要有详细记录和病人或代理人签字确认。(4)转出医院应主动与转入医院联系，在征得转入医院同意并妥善安排后再转往转入医院。3费用结算：(1)市内转院：门诊病人转院的：在选定的定点医疗机构所发生的住院费用，和门急诊费用合并计算，由入住医院办理有关费用结算。住院病人转院的：在选定的定点医疗机构发生的住院费用，由入住医院按住院费用规定办理费用结算。(2)住院病人转诊的：发生的门诊费用在转入医院现金垫付，持转入医院出具的明细清单、费用票据等交转出医院，合并进入住院费用中，并按规定由转出医院结算。4非转诊转院或未经市医保经办机构批准，定点医疗机构不得让住院病人外出购药、检查、治疗(包括在本院门诊或外出现金购药、检查、治疗等)。(二)市外转诊住院:1转诊标准：因疾病诊断或治疗需要，受本市技术和设备条件限制，经市内会诊仍不能解决者，由选定的定点三级医疗机构负责转外市规定医院就诊就医。专科疾病由定点二级及以上专科医院负责转外市专科定点医院就诊就医。急性传染病、麻风病、精神病、外伤性截瘫已明确诊断的晚期恶性肿瘤患者，不得转往外市医院。2转诊程序：(1)院内会诊认为确需转诊转院者科室向医务处提出申请。由所在(2)由医务处邀请本市三级医院及专科医院副主任医师或以上人员进行院外会诊并形成会诊书面意见。(3)经主治医生准确、完整、清晰填写徐州市城镇居民基本医疗保险市外转诊转院审批表；报市医保经办机构审批、盖章、登记。对资料不齐全或者不符合审查要求的，一次性告知需要补正的全部内容。(4)转外住院时间原则上不超过一个月。确因病情需要必须延长住院者，病人须持规定医院的书面意见。先经转出医院签署意见并盖章，再报送市医保经办机构审批同意，方可酌情延长，否则费用不予报销。(5)因疾病诊断或治疗需要，市外转入医院受技术和设备条件限制，经其院内会诊仍不能解决者，由转入医院(有院内会诊意见，详述转诊转院理由，病历上有明确、规范记载)负责转诊转院到该市其它定点医院就诊就医，否则，发生的医疗费用不予报销。3费用结算：(1)门诊或住院病人转院的：发生的住院费用在转入医院现金垫付，待出院后，持转入医院出具的明细清单、出院记录、费用票据等回转出医院按规定报销；(2)起付标准：转市外住院每次起付标准1200元，不与在本市定点医疗机构所支付的住院起付标准累计；住院医疗费用统筹基金支付比例比市内就医减少10个百分点。(三)异地就医人员转诊转院受所选择的住地定点医疗机构中级别最高的1家医院技术和设备条件所限，需要在住地转诊转院到住地其它定点医疗机构门诊或住院诊疗的(需要在住地转诊转院到住地外定点医疗机构门诊或住院诊疗的，应首先转到我市定点医疗机构)该家医院必须有院内会诊意见，详述转诊转院理由，病历上有明确、规范记载，否则，发生的医疗费用不予报销。十八、哪些情况下的医疗费用医疗基金不予报销?(一)除急诊、抢救外，参保居民在非选定的定点医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。(二)自杀、自残、自伤、酗酒、打架斗殴、吸毒、因违法犯罪造成自身伤害、司法鉴定、劳动鉴定、交通肇事事故发生的费用，医疗事故及后遗症所增加的费用部分、以及劳动保障行政部门规定的其他情形，统筹基金不予支付。