右美托咪定对Wilson′s病患者脾切除术后苏醒期躁动及早期疼痛的影响.pdf

第 44 卷第 6 期 2023 年 6 月安徽医学Anhui Medical Journal右美托咪定对 Wilsons 病患者脾切除术后苏醒期躁动及早期疼痛的影响王守义 郭鹏 何伟 刘玉 张永志 储昭霞 胡宪文摘 要 目的探讨不同剂量右美托咪定对Wilsons病患者脾切除术后苏醒期躁动及早期疼痛的影响。方法选择2020年3月至2022年7月于安徽中医药大学第一附属医院拟行择期脾切除术的Wilsons病患者90例，通过计算机程序随机化分为3组：D1组麻醉诱导前15 min静脉注射负荷量右美托咪定1 g/kg，随即给予右美托咪定0.5 g/（kgh）静脉维持至术毕前15 min、D2组 麻醉诱导前15 min静脉注射负荷量右美托咪定0.5 g/kg，随即给予右美托咪定0.25 g/（kgh）静脉维持至术毕前15 min 和C组（与D1组容量及输注方法相同的生理盐水）。观察3组躁动评分（RSA）、疼痛视觉模拟评分、不良反应及麻醉满意度差异。结果C组RSA发生率明显高于D1组和D2组（P均0.05）。术后各时点D1、D2组“有效”镇痛比例明显高于C组（P0.05）。D1组心率下降发生率明显增高，C组头疼发生率明显增高，D2组麻醉满意度最高，差异均有统计学意义（P均0.05）。结论右美托咪定负荷剂量0.5 g/kg，维持剂量0.25 g/（kgh）辅助全麻可降低脾切除患者苏醒期躁动发生率，提高术后镇痛效果，提高患者麻醉满意度。关键词 肝豆状核变性；脾切除；右美托咪定；苏醒期躁动；术后疼痛doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2023.06.011Wilsons 病（Wilson disease，WD）即肝豆状核变性，是一种铜代谢障碍的遗传性疾病1，铜在肝脏的沉积导致肝硬化，随之导致脾大脾亢及全系血细胞减少，脾切除术是治疗该病的常用方法2，但手术过程中多采用全身麻醉，创伤大、时间长，患者苏醒期躁动（emergenceagitation，EA）、术后早期疼痛等不良反应增加，不仅延长住院时间，还增加住院费用。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）具有增强阿片类镇痛效果，还可降低EA3发生，有利于患者快速康复4-5。研究6显示，术前DEX 负荷量 0.51 g/kg 和/或 0.20.7 g/（kgh）持续输注能显著降低 EA 的发生。本研究对比不同剂量DEX 辅助全身麻醉下行脾切除术对患者 EA 及术后早期疼痛的影响，以期为该类患者临床麻醉管理提供参考。1资料与方法1.1一般资料选择 2020 年 3 月至 2022 年 7 月安徽中医药大学第一附属医院拟行择期脾切除术的 90例 WD 患者为研究对象，通过计算机随机化程序将其分组：D1 组 麻醉诱导前 15 min 静脉注射负荷量 DEX 1 g/kg（扬子江药业，批号：22071531），随即给予 DEX 0.5 g/（kgh）静脉维持至术毕前 15 min、D2 组 麻醉诱导前 15 min 静脉注射负荷量 DEX 0.5 g/kg，随即给予 DEX 0.25 g/（kgh）静脉维持至术毕前 15 min 和C 组（与 D1 组容量及输注方法相同的生理盐水）。3 组一般资料均衡、可比。见表 1。纳入标准：年龄 1658 岁，体质量 4580 kg；术前明确诊断为 WD1，具备脾切除术指征；Child-Pugh 分级7AB 级；术前美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）病情分级为 III级。排除标准：有精神病史或长期使用精神药物；既往有长期服用阿片类药物或其他镇痛药物史；术前简易精神状态量表评分23 分；文盲患者；沟通障碍患者不能完成认知功能测试；不同意签署本研究的知情同意书。本研究通过医院伦理委员会批准（2021AH-41），并与患者及家属签署知情同意书。1.2麻醉方法1.2.1D1组患者入室后开通静脉，乳酸钠林格氏液68 mL/（kgh）（安徽丰原药业，批号：3223021105）维持，常规监测心率（heart rate，HR）、血压（blood pressure，BP）、心电图（electrocardiograph，ECG）、血氧饱和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）、呼气末二氧化碳分基金项目：中科院合肥研究院联合基金（编号：LHJJ202004）作者单位：230031 安徽合肥 安徽中医药大学第一附属医院麻醉科（王守义，郭鹏，何伟，刘玉，张永志，储昭霞）230601 安徽合肥 安徽医科大学第二附属医院麻醉科（胡宪文）通信作者：胡宪文，本文引用格式：王守义，郭鹏，何伟，等.右美托咪定对Wilsons病患者脾切除术后苏醒期躁动及早期疼痛的影响 J.安徽医学，2023，44（6）：674-678.DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2023.06.011674第 44 卷第 6 期 2023 年6 月安徽医学Anhui Medical Journal压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）、脑电双频指数（bispectral index，BIS）。麻醉诱导：咪达唑仑 0.03 mg/kg（湖北宜昌人福药业，批号：21F05061）、枸橼酸舒芬太尼注射液 0.5 g/kg（湖北宜昌人福药业，批号：21A11251）、依托咪酯 0.3 mg/kg（江苏恩华药业，批号：YT221001）、顺阿曲库铵 0.2 mg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：230105XA），BIS60 约 5 min 后插管，行机控通气，潮气量（tidal volume，VT）810 mL/kg，呼吸频率（respiratory rate，RR）1012 次/分，维持PETCO23545 mmHg。采用丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：16R15501）48 mg/（kgh）、盐酸瑞 芬 太 尼（湖 北 宜 昌 人 福 药 业，批 号：20A11060）0.0060.018 mg/（kgh）麻醉维持，顺阿曲库铵 0.10.2 mg/（kgh），维持 BIS 值在 4060。当平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）65 mmHg 或低于基础值的 20%时，给予去甲肾上腺素 510 g（远大医药有限公司，批号：220504）静脉注射，心动过缓（HR120 bpm）和高血压（收缩压180 mmHg 或舒张压100 mmHg）的干预包括调整麻醉深度及使用血管活性药物。术毕前 30 min 停止给予肌松药，术毕前 15 min 停止 DEX 输注，缝皮前给予曲马多 1 mg/kg（上海旭东海普药业有限公司，批号：AI211102）、阿扎司琼 0.1 mg/kg（南京正大天晴制药有限公司，批号：2301281），同时停止吸入七氟烷（丸石制药株式会社，批号：29072），缝皮结束时停止丙泊酚、瑞芬太尼输注。患者恢复部分呼吸及意识时给予辅助通气，患者随指令睁眼并达到拔管指征时拔除气管导管。术毕均接静脉自控镇痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）（配方为舒芬太尼 2 g/kg+阿扎司琼 0.2 mg/kg，均用生理盐水稀释至 100 mL，背景输注速度 2 mL/h，单次剂量 1 mL，锁定时间 15 min）行静脉自控镇痛。连接 PCIA 泵，送入麻醉后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）观察 30 min，送返病房。麻醉诱导前 15 min 静脉注射负荷量 DEX 1 g/kg，给予 DEX 0.5 g/（kgh）静脉维持至术毕前 15 min。1.2.2D2组患者入室后开通静脉，常规监测，麻醉诱导及术中、术后处理方法与 D1 组相同。麻醉诱导前15 min 静脉注射负荷量 DEX 0.5 g/kg，随即给予DEX 0.25 g/（kgh）静脉维持至术毕前 15 min。1.2.3C组患者入室后开通静脉，常规监测，麻醉诱导及术中、术后处理方法与 D1 组相同。采用与 D1 组容量及输注方法相同的生理盐水替代 DEX。1.3观察指标1.3.1血流动力学指标记录患者入室时（t1）、干预15 分钟后（t2）、开始切皮时（t3）、手术开始后 1 小时（t4）及缝皮结束时（t5）各时点 MAP、HR 情况。1.3.2手术情况比较 3 组手术时间及术中出血量，记录其心动过缓、高血压、低血压发生情况。1.3.3PACU 内不良反应发生情况记录 3 组患者PACU 内恶心呕吐、心率减慢（HR50 bpm）、血压下降（收缩压90 mmHg 或舒张压60 mmHg 或血压降低超过基础值的 20%）、血氧降低（SPO20.05）。见表 2。2.2镇痛效果及EA比较PACU 内 3 组镇痛效果比较，差异无统计学意义（P0.05）；C 组 EA 发生率明显高于 D1、D2 组（P0.05）；D1 组心率减慢发生率明显高于 D2 组和 C 组（P0.05）。见表 4。2.4术后“有效”镇痛人数比较D1、D2 组术后各时点“有 效”镇 痛 人 数 明 显 高 于 C 组（P 均 0.05）。见表 5。2.5术后 48 小时不良反应比较与 D2 组、C 组比较，D1 组心率下降发生率明显增高（P0.05）；与 D1组、D2 组比较，C 组头疼发生率明显增高（P0.05）。见表 6。2.6麻醉满意度比较术后 48 小时，3 组麻醉满意度比较，差异有统计学意义（H=14.355，P0.05），D2 组麻醉满意度最高。见表 7。3讨论WD 是一种遗传性疾病，铜在胆道排泄缺陷导致其积聚，特别是在肝脏和大脑，临床表现千差万别，但主要特点是肝病肝硬化神经精神疾病10。此类患者手术创伤大且肝脏及大脑功能可能受损，对预防和减少 EA表23组患者手术情况及术中血流动力学比较（x s）指标手术时间（min）术中出血量（mL）MAP（mmHg）t1 t2 t3 t4 t5HR（bpm）t1 t2 t3 t4 t5心动过缓 例（%）高血压 例（%）低血压 例（%）D1组（n=30）98.2317.29202.8730.4486.327.5784.976.8882.936.2381.105.8583.336.1375.876.7872.245.4773.507.6271.476.7673.476.243（10.0）3（10.0）5（16.7）D2组（n=30）101.3019.00190.1340.5688.487.8086.947.0984.236.5081.506.8483.735.9872.977.3570.938.1070.677.4469.437.3171.007.052（6.7）2（6.7）3（10.0）C组（n=30）104.6013.89191.9745.3486.556.6985.186.0883.075.7380.235.0181.974.8375.738.0873.876.3573.608.6070.738.0874.777.012（6.7）1（3.3）2（6.7）F值1.0700.9220.7790.7780.4040.3560.7991.4601.4431.3320.5812.3910.3101.0711.575P值0.3470.4020.4620.4620.6690.7020.4530.2380.2420.2690.5620.0970.8560.5850.455注：MAP为平均动脉压，HR为心率。表33组患者PACU内“有效”镇痛及EA比较例（%）组别D1组D2组C组2值P值例数303030VAS3分21（70）20（66.7）17（56.7）1.2610.532RSA5分7（23.3）8（26.7）18（60.0）10.6220.05注：VAS为疼痛视觉模拟评分，RSA为躁动评分；与D1组比较，P0.05，与D2组比较，P0.05。表43组患者PACU内不良反应发生率比较例（%）组别D1组D2组C组2值P值例数303030恶心呕吐4（13.3）3（10.0）3（10.0）0.2250.894心率减慢16（53.3）5（16.7）4（13.3）14.7320.05血压下降6（20.0）5（16.7）3（10.0）1.1840.553血氧降低8（26.7）5（16.7）4（13.3）1.8860.390注：与D2组比较，P0.05；与C组比较，P0.05。676第 44 卷第 6 期 2023 年6 月安徽医学Anhui Medical Journal的发生，降低术后早期疼痛提出挑战。DEX 是一种 2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经系统活动的优点，心血管稳定，并显著减少术后谵妄和躁动，但不产生呼吸抑制，广泛应用于临床麻醉和 ICU 科室11-12。本研究结果显示，3 组患者手术时间、术中出血量、术中各时点 MAP、HR、心动过缓、血压升高或下降的发生率没有明显差异，PACU 内 3 组患者“有效”镇痛人数无明显差异，而 3 组患者 EA 的比较显示，DEX 辅助全麻可明显降低 EA 的发生，表明 DEX 降低 EA 的发生率与其增强镇痛效果无关。有研究指出 DEX 降低 EA的发生率与其镇静效果也无关13，DEX 可能通过儿茶酚胺影响 EA3。2激动剂的镇痛作用被认为是通过与中枢和脊髓的 2受体结合而介导的。通过中间神经元的超极化和减少如 P 物质和谷氨酸等递质的释放而抑制疼痛传导。对术后早期疼痛的影响显示，D1、D2 组的镇痛有效性明显优于 C 组，而 D1、D2 组之间无明显差异，故表明 DEX 可缓解 Wilsons 病患者脾切除术术后早期疼 痛，且 麻 醉 前 静 脉 推 注14-15或 术 中 持 续 输 注DEX16-17都可增强阿片类药物镇痛效果。DEX 的副作用主要局限于血流动力学改变。这些包括高血压、心动过缓和低血压，这是由于突触前和突触后 2受体的激活引起的，它会引起血管收缩、血管扩张和反射性心动过缓11。3 组患者 PACU 内及术后 48小时不良反应结果显示，D1 组的心率下降发生率明显高于 D2 组和 C 组，其可能与 DEX 剂量有关，剂量越大心动过缓的几率也越大18。头疼症状常见于 WD 患者19，动物实验研究表明，长期使用 DEX 后快速撤退也可引起头疼症状20。本研究纳入的患者术前并无头疼症状，但脾切除术后患者头疼的发生率较高，且 C 组的头疼发生明显高于 D1 组和 D2 组，可能为手术麻醉诱导了患者头疼发生且 DEX 起到了一定的保护作用。有研究指出 DEX 能减轻头疼21，原因可能与 DEX 具有抗神经性疼痛及神经保护功能有关22。术后患者麻醉满意度调查可能涉及多个方面，反应了患者各个方面的主观感受和客观体验。本研究D2 组麻醉满意度最好，可能与完善的镇痛，较少的恶心呕吐发生率有关23。研究24指出，小剂量 DEX 输注不良反应特别是恶心呕吐发生率低，DEX 可以减少恶心呕吐的发生25。本研究的不足之处在于样本量较小，观察结果说服力有限，且对于 DEX 减少 EA 的发生提高术后早期疼痛的效果没有相关的证据支持及进一步的探讨。总之，DEX 负荷剂量 0.5 g/kg 维持剂量 0.25 g/（kgh）辅助全麻可降低 EA 的发生率，提高术后镇痛效果，提高患者术后麻醉满意度。参考文献1 CZONKOWSKA A,LITWIN T,DUSEK P,et al.Wilson disease J.Nat Rev Dis Primers,2018,4(1):21.2 LI L Y,YANG W M,CHEN H Z,et al.Successful splenectomy for hypersplenism in Wilsons disease:a single center experience from China J.PLoS One,2015,10(4):e0124569.3 KIM J A,AHN H J,YANG M,et al.Intraoperative use of dexmedetomidine for the prevention of emergence agitation and postoperative delirium in thoracic surgery:a randomized-controlled trial J.Can J Anaesth,2019,66(4):371-379.4 ZHANG Y,ZHOU Y,HU T,et al.Dexmedetomidine reduces postoperative pain and speeds recovery after bariatric surgery:a meta-analysis of randomized controlled trials J.Surg Obes 表73组患者术后48 小时麻醉满意度比较例（%）组别D1组D2组C组合计例数30303090非常不满意0（0.0）0（0.0）1（3.3）1（1.1）不满意3（10.0）2（6.7）6（20.0）11（12.2）一般10（33.3）5（16.7）13（43.3）28（31.1）满意8（26.7）5（16.7）3（10.0）16（17.8）非常满意9（30.0）18（60.0）7（23.3）34（37.8）表53组患者术后不同时间点“有效”镇痛人数比较例（%）组别D1组D2组C组2值P值例数303030T120（66.7）19（63.3）9（30.0）9.9110.05T220（66.7）19（63.3）7（23.3）13.9620.05T315（50.0）14（46.7）5（16.7）8.6030.05T420（66.7）21（70.0）10（33.3）10.0450.05T526（86.7）27（90.0）18（60.0）9.7410.05T629（96.7）28（93.3）20（66.7）13.1270.05注：与D1组比较，P0.05，与D2组比较，P0.05。表63组患者术后48 小时不良反应率比较例（%）组别D1组D2组C组2值P值例数303030恶心呕吐6（20.0）4（13.3）5（16.7）0.4800.787心率下降11（36.7）4（13.3）3（10.0）7.9170.05血氧下降6（20.0）4（13.3）3（10.0）1.2300.654头疼5（16.7）3（10.0）14（46.7）12.3930.05注：与D2组比较，P0.05；与C组比较，P0.05。677王守义等：右美托咪定对Wilsons病患者脾切除术后苏醒期躁动及早期疼痛的影响第 44 卷第 6 期2023 年 6 月 Relat Dis,2022,18(6):846-853.5 LIU Y,LIANG F,LIU X,et al.Dexmedetomidine reduces perioperative opioid consumption and postoperative pain intensity in neurosurgery:a meta-analysis J.J Neurosurg Anesthesiol,2018,30(2):146-155.6 KANG X,TANG X,YU 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