超声测量视神经鞘直径对创伤性颅脑损伤患者颅内压评估的价值.pdf

基金项目:江苏省宿迁市科技计划项目(S202016)作者单位:221004徐州医科大学研究生院(韩韬、吴云鹰);221000徐州医科大学附属医院急救中心(叶英);223800宿迁市钟吾医院重症医学科(韩韬、柳政)通信作者:叶英,电子信箱:xzmcyy 超声测量视神经鞘直径对创伤性颅脑损伤患者颅内压评估的价值韩韬吴云鹰柳政叶英摘要目的探究基于有创颅内压(intracranial pressure,ICP)监测分析超声测量视神经鞘直径(optic nerve sheath diame-ter,ONSD)对创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)患者 ICP 监测的价值。方法选取 2018 年 1 月 2021 年 1 月徐州医科大学附属医院急诊重症医学科及宿迁市钟吾医院重症医学科收治的因病情需要放置脑室 ICP 监测导管的 TBI 患者 61 例,运用超声动态监测 ONSD 变化,并记录对应的 ICP 结果;根据脑室 ICP 监测水平分为 4 组,即 A 组(ICP 5 15mmHg,n=18),B 组(ICP 16 21mmHg,n=15),C 组(ICP 22 40mmHg,n=16),D 组(ICP 40mmHg,n=12);收集患者的一般资料、年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI);采集患者入室后 1h、入室后首次使用甘露醇前 0.5h、使用甘露醇后 0.5h ONSD 值和对应的 ICP结果,共测得 183 例次数据;分析不同 ICP 水平超声 ONSD 与 ICP 相关性,并比较不同 ICP 水平 ONSD 值的差异。结果分析 183例次 ONSD 值和对应 ICP 数据,ONSD 与 ICP 具有一定的相关性,但并不呈线性相关。当 ICP40mmHg 时,ONSD 与 ICP 有相关性(r=0.838,P 40mmHg 时,ONSD 与 ICP 相关性不大。ONSD 诊断 ICP 增高(ICP22mmHg)的最佳临界值为5.24mm,曲线下面积为 0.992,95%CI 为 0.966 0.999,敏感度为 96.3%,特异性为 97.1%。对 ICP40mmHg 的 3 组进行比较,不同时间点 3 组间 ICP 值、ONSD 值比较,差异均有统计学意义(P 均 40mmHg(n=12);generaldata,age,gender,body mass index(BMI)were collected;the ONSD values and corresponding ICP results were collected from patients1h after admission to ICU,0.5h before the first use of mannitol after admission to ICU,and 0.5h after the use of mannitol,and the datawere measured in 183 cases;the correlation between ultrasonic ONSD and ICP at different ICP levels was analyzed,while the differencesin ONSD values at different ICP levels were compared.ResultsAnalysis of the 183 case ONSD values and corresponding ICP datashowed that ONSD and ICP had a certain correlation,but not a linear correlation.When ICP 40mmHg,there was a correlation betweenONSD and ICP(r=0.838,P 40mmHg,the correlation between ONSD and ICP was not significant.The opti-mal threshold for diagnosing ICP(ICP22mmHg)in ONSD was 5.24mm,with the area under the curve was 0.992,95%CI was 0.966-0.999,the sensitivity was 96.3%,and specificity was 97.1%.The three groups with ICP40mmHg were compared,and the differencesin ICP values and ONSD values were statistically significant between three groups at different time points(P 40mmHg)。5.统计学方法:应用 SPSS 23.0 统计学软件对数据进行统计分析,计量资料以均数 标准差(x s)表示,符合正态多组间行单因素方差分析,F 检验;计数341医学研究杂志 2023 年 7 月第 52 卷第 7 期论著资料以例数(百分比)n(%)表示,采用 2检验,两变量的相关性分析采用 Pearson 相关分析,不满足正态性的两变量采用 Spearman 相关分析,计算检测方法的临界值采用受试者工作特征(receiver operatorcharacteristic,ROC)曲线分析,以 P 0.05 为差异有统计学意义。结果1.各组患者的临床资料比较:各组间性别、年龄、BMI 比较,差异均无统计学意义。入室 1h 颅内压监测结果显示,4 组间差异有统计学意义(P 0.05);入室 1h 超声视神经鞘测量结果显示,4 组间差异有统计学意义(P 0.05),详见表 1。表 1各组患者的临床资料比较n(%),x s项目A 组(n=18)B 组(n=15)C 组(n=16)D 组(n=12)2/FP男性8(44.44)9(60.00)9(56.25)8(66.66)0.8920.640年龄(岁)39.55 2.5639.25 2.3640.64 3.5738.25 2.861.0240.367BMI(kg/m2)26.92 2.6626.06 2.5427.14 3.0627.06 2.540.6600.522视神经鞘直径(mm)0.43 0.030.51 0.020.60 0.03b0.65 0.04#177.545 0.001颅内压(mmHg)11.25 2.6417.65 2.6437.65 6.59#57.41 9.90#169.231 0.001与 A 组比较,P 0.05;与 B 组比较,#P 0.05;与 C 组比较,P 40mmHg 时,ONSD 与 ICP 相关性不大(图 3)。当 ICP40mmHg时,ONSD 与 ICP 有相关性(r=0.838,P 40mmHg 与超声视神经鞘直径相关性散点图3.ONSD 诊 断 颅 内 高 压 的 效 能:选 择 ICP 40mmHg 的数据采用 ROC 曲线进行分析,结果显示,图 4有创颅内压 5 15mmHg 与超声视神经鞘直径相关性散点图图 5有创颅内压 16 21mmHg 与超声视神经鞘直径相关性散点图图 6有创颅内压 22 40mmHg 与超声视神经鞘直径相关性散点图441论著J Med Res,July 2023,Vol.52 No.7ONSD 诊断 ICP 增高(ICP22mmHg)的最佳临界值为 5.24mm,曲线下面积(area under the curve,AUC)为 0.992,95%CI 为 0.966 0.999,P 5.24mm时,认为该患者颅内高压。此时阳性预测值为 96.3%,阴性预测值为 97.1%,敏感度为 96.3%,特异性为 97.1%,详见图 7。4.各组患者不同时间点的 ICP、ONSD 比较:仅对ICP40mmHg 的 A 组、B 组和 C 组进行比较,在不同时间点 3 组间 ICP 值、ONSD 值比较,差异均有统计学意义(P 均 0.05);组内比较使用甘露醇后 0.5hONSD 值、ICP 值较使用甘露醇前 0.5h,差异有统计学意义(P 0.05),详见表 2、表 3。图 7利用超声视神经鞘直径判断颅内压增高的 ROC 曲线表 2各组患者不同时间点的颅内压比较(mmHg,x s)时间A 组(n=18)B 组(n=15)C 组(n=16)FP入室后 1h11.25 2.6417.65 2.6437.65 6.59#166.540 0.001甘露醇使用前 0.5h10.25 1.9818.09 2.3339.89 6.90#210.189 0.001甘露醇使用后 0.5h8.95 3.0314.53 2.1828.66 4.04#168.911 0.001与 A 组比较,P 0.05;与 B 组比较,#P 0.05;与甘露醇使用前 0.5h 比较,P 0.05表 3各组患者不同时间点的超声视神经鞘直径比较(mm,x s)时间A 组(n=18)B 组(n=15)C 组(n=16)FP入室后 1h0.43 0.030.51 0.020.63 0.03#227.926 0.001甘露醇使用前 0.5h0.44 0.020.53 0.020.66 0.04#260.255 0.001甘露醇使用后 0.5h0.40 0.030.49 0.020.59 0.04#156.642 0.001与 A 组比较,P 0.05;与 B 组比较,#P 0.05;与甘露醇使用前 0.5h 比较,P 40mmHg)分为 4 组进一步分析发现,当 ICP40mmHg 时,ONSD与 ICP 有相关性(r=0.838,P 40mmHg 时,蛛网膜下腔急剧扩张趋势逐渐减弱,视神经鞘无法随 ICP 增长继续扩张,这与 Hansen等19研究结果基本一致,其研究认为当 ICP 持续增高并超过一定压力范围,ONSD 急剧膨胀,但由于膨胀空间等原因,导致 ONSD 与 ICP 相关性变差。目前无论是国内还是国外针对超声 ONSD 的测量预测 ICP 增高仍有许多问题有待于进一步研究,如既往的研究样本量相对较小,以超声测量 ONSD 值诊断 ICP 升高的标准暂无定论20。美国第 4 版重型541医学研究杂志 2023 年 7 月第 52 卷第 7 期论著颅脑损伤救治指南中指出,ICP 增高需干预阈值是22mmHg,超过 22mmHg 将会显著增 加患者的病 死率6。本研究以 ICP 为 22mmHg 作为评估 ICP 增高的节点,分析 ONSD 的阈值。研究显示,ONSD 诊断ICP 增高(ICP 22mmHg)的最佳临界值为 5.24mm,AUC 为 0.992,95%CI 为 0.966 0.999,P 0.001,此时敏感度为 96.3%,特异性为 97.1%,阳性预测值为 96.3%,阴性预测值为 97.1%。此与部分研究者认为超声测量下 ONSD5.0mm 可以作为 ICP 增高的最佳阈值稍有偏差,还需要开展更大样本量的研究。本研究每个患者均选择入室后 1h、甘露醇使用前 0.5h 和甘露醇使用后 0.5h 3 个时间点进行 ONSD测量,并记录对应的 ICP 监测指标,将测量结果分为4 组,对 ICP40mmHg 的 3 组进行比较发现在不同时间点 3 组间 ICP 值、ONSD 值比较,差异均有统计学意义(P 均 0.05),组内比较使用甘露醇后 0.5hONSD 值、ICP 值较使用甘露醇前 0.5h 比较,差异均有统计学意义(P 均 40mmHg 时 ONSD 并不能完全与 ICP 呈正相关,需要临床医生对治疗决策进行综合判断。参考文献1 中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组,中华医学会创伤学分会神经损伤专业组.颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识J.中华神经外科杂志,2020,36(12):1189-11942 史忠,岚袁绍纪,李博,等.连续动态颅内压监测在脑出血治疗中的应用评价J.中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(3):252-2543 中华医学会神经病学分会神经重症协作组,中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会.难治性颅内压增高的监测与治疗 中 国 专 家 共 识 J.中 华 医 学 杂 志,2018,98(45):3643-36524 陆文丽,汪慧娟.脑室型传感器置入颅内压监测对急性大面积脑梗死治疗决策和预后的影响 J.川北医学院学报,2022,37(4):524-5275 郑媛媛,杜朝晖,甘泉,等.超声测量视神经鞘直径与颅内压增高的相关性研究J.中国急救医学,2016,36(11):993-9966 Carney N,Totten AM,OReilly C,et al.Guidelines for the manage-ment of severe traumatic brain injury,fourth editionJ.Neurosurger-y,2017,80(1):6-157 江基尧.颅脑创伤:规范与创新J.中华神经创伤外科电子杂志,2019,5(2):65-678 吴豪杰,施振华,姚赞芳,等.颅脑损伤患者血清 miRNA-124、miRNA-132、NSE 和 S100B 蛋白表达与病情严重程度的关系J.广东医学,2022,43(4):466-4709 Callcut RA,Kornblith LZ,Conroy AS,et al.The why and how ourtrauma patients die:a prospective Multicenter Western Trauma Asso-ciation studyJ.J Trauma Acute Care Surg,2019,86(5):864-87010高亮.美国第四版重型颅脑损伤救治指南解读J.中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(6):6-911Stevens RRF,Gommer ED,Aries MJH,et al.Optic 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