胃肠改道伴胆肠吻合术后内镜...影失败影响因素的单因素分析_郑炜.pdf

临床论著胃肠改道伴胆肠吻合术后内镜下逆行胰胆管造影失败影响因素的单因素分析郑 炜 黄永辉 常 虹 姚 炜 李 柯 闫秀娥 张耀朋 王迎春 刘文正（北京大学第三医院消化科，北京）【摘要】目的探讨胃肠改道伴胆肠吻合术后内镜下逆行胰胆管造影（，）失败的影响因素。方法 回顾性分析 年 月 年 月我科 例 和 术后因胆系疾病行 的临床资料，采用 回归分析胃肠改道伴胆肠吻合术后 失败的影响因素。结果 单因素分析显示因肿瘤手术治疗、术后多次、胃肠改道手术类型、保留胃和输入襻长度差异有显著性（）。多因素 回归分析显示仅输入襻长度被纳入模型（，）。将输入襻长度按、和 进行分层，趋势 检验显示输入襻长度与 失败风险存在剂量 反应关系（趋势，）。其中输入襻长度 患者 失败的风险是长度 患者的 倍（，），长度 患者 失败风险在二者之间。结论 胃肠改道术伴胆肠吻合术后需行 的患者，输入襻长度与 失败风险存在剂量 反应关系，输入襻越长，失败风险越高。【关键词】胆肠吻合；术；胃肠改道；内镜下逆行胰胆管造影文献标识：文章编号：（）：，：，：【】（），（）（，），（，）（，），中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，通讯作者，：【】；胆总管 空肠吻合术（以下简称）和 术广泛应用于胆道、胰腺手术及胆道与消化道吻合手术。但是术后胆肠吻合口狭窄、胆管结石、肿瘤复发等原因造成的梗阻性黄疸、胆管炎发作，为进一步临床干预提出挑战，。与胃肠道解剖结构正常的患者不同，和 术后患者由口腔进镜至到达胆肠吻合口需要经过冗长的输入襻，进镜非常困难，寻找到胆肠吻合口是内镜治疗的难点，。和 术后患者不能应用常规的十二指肠镜进行内 镜 下 胰 胆 管 造 影（，），否则极易因视野受限造成穿孔，一直是消化界的难点和技术尖端之一。经皮肝胆管引流（，）、再次手术、超声内镜引导下胆管引流（，）等存在影响生活质量、创伤大、并发症率高等不同缺陷，也不作为首选方案。受内镜技术难度极高、患者相对少、研究间异质性大等因素影响，目前 和 术后胆道病变的干预方案尚无明确的指南或专家建议。本文回顾分析 年 月 年 月我科 例 和 术后因胆系疾病行 的临床资料，分析 失败的影响因素，旨在为临床上更有针对性地选择患者，制定干预方案，提高 成功率提供依据。对象与方法 对象本研究获得北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会审批批文号：（）医伦审第（）号，并被批准豁免知情同意签字。以 年 月 年 月我科 或 术后行 的患者作为研究对象。入选标准：因胆系病变在我科行；有胃肠改道伴胆肠吻合手术史，包括 和 术后。排除标准：拒绝尝试内镜；不伴胆肠吻合，保留十二指肠乳头处原有解剖结构的 或 手术史；单纯因胰源性疾病来诊，如胰肠吻合口狭窄、胰管结石、胰腺癌复发等，不需要行；全身麻醉或内镜操作禁忌证。本研究最终纳入 例。方法检索北京大学第三医院电子病历系统及内镜影像收集报告系统，收集以下信息：性别，年龄，住院时间，是否因肿瘤性病变行手术治疗；病因（恶性 良性）；既往是否行；是否为手术后首次；胃肠改道手术类型（、术）；结肠前吻合（在结肠前完成残胃与空肠横断端的吻合）或结肠后吻合（选择横结肠系膜中间部位为切割点，切口控制在 大小，从此处分离胃大弯，在结肠后段连接空肠横断端与残胃）；是否布朗吻合（空肠侧 侧吻合）；是否保留胃；输入襻长度输入襻为胃空肠吻合口之前的空肠襻（按术前胃肠道走行），一般为胆肠吻合口所在的肠段。输入襻长度指胃肠吻合口（或幽门口）至胆肠吻合口之间的距离，通过手术记录依据各肠襻间距离计算输入襻长度（手术记录详细描述所留各肠襻距离）；是否右半肝切除（依据手术记录或术前 ）；是否存在腹腔积液（术前影像检查确定）；是否存在腹膜转移（前 或 等影像学示腹膜、网膜增厚、软组织结节影等，提示腹膜转移的征象，或手术记录 病理提示明确腹膜转移）；是否存在肝门部粘连（前 或 等影像学检查示肝门部结构紊乱、渗出，术区结构紊乱等提示粘连）；内镜类型（胃镜、结肠镜、小肠镜）；术中是否更换内镜（如小肠镜进镜成功后更换为结肠镜后续操作，结肠镜进镜失败更换为小肠镜进镜等）；进镜到达胆肠吻合口所需时间（从经口进镜至到达胆肠吻合口的时间）；插管时间（从进镜到达胆肠吻合口，至选择性胆管插管成功所需时间）；治疗操作时间（选择性胆管插管成功，至结束内镜下取石、支架放置、扩张等操作所需时间）；总时间（从进镜至结束内镜退出口腔所需时间）。已采集的信息由同一位有 年以上临床和内镜经验的消化科医师重新回顾并转化为变量数据，按照统一标准录入 数据库。录入过程中，仔细、认真，避免出错。全部数据录入完中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，成后，再次检查数据的完整性、逻辑性，并由另外 名研究者随机抽取 份患者资料，按照双盲原则，遵照统一的录入和数据分类标准，核对原始资料与 数据库。当录入准确率低于，重新录入。：患者取平卧位，头偏向左侧。气管插管全身麻醉。当肠腔成角、起襻等出现进镜困难时，助手按压腹部，协助进镜。进镜：经口进镜，到达胃 空肠吻合口或空肠 空肠吻合口（保留胃的），沿输入襻到达盲端后逐步退镜（一般 范围内），寻找到胆肠吻合口，观察、记录胆肠吻合口形态及有无赘生物、增生、狭窄等改变。胆管插管：三腔切开刀带导丝，选择性胆管插管后注射造影剂，线透视确定胆管插管成功，并观察胆管直径、有无狭窄和结石等。内镜处理：对狭窄的吻合口切开、扩张治疗，结石行取石术，吻合口异常组织进行活检，治疗结束后置入鼻胆管或塑料支架。由 位有丰富经验的内镜医师完成，均需满足以下条件：最近 例结肠镜检查中，成功率以上；在胃肠道解剖结构正常的患者中，胆管选择性插管成功率在 以上。影像学资料（）判读由放射科至少 年以上工作经验的医师独立审核发布。统计学处理使用 统计软件进行数据处理。非正态分布的计量资料用（，）表示，采用 检验；计数资料采用 检验；连续变量的 值由单因素 回归计算获得。将单因素分析 的变量纳入非条件 回归模型进行多因素分析。由于 例胃肠改道伴胆肠吻合手术在外地或外院手术，手术记录不完整，输入襻长度数据缺失，基于 例输入襻长度数据，利用 软件“缺失值分析”中最大期望值法填补缺失的 例输入襻长度数据，并基于最大期望值法填补缺失数据后的输入襻长度进行 回归分析。将输入襻长度分层，采用趋势 检验分析输入襻长度与 失败风险的剂量 反应关系。.认为差异有统计学意义。最大期望值法是一种迭代算法，每次迭代都由两步组成，步（）求出期望，步（）将随机参数进行极大化处理。简单的说，先给某随机变量一个初始值，然后求出模型中各个参数估计值（步），再利用新估计出的模型对该随机变量进行估计（步），如此反复迭代，直到模型收敛为止。结果 一般情况本研究共纳入 例，男 例，女 例。中位年龄 （，）岁。行 原因：胆管结石 例，胆肠吻合口狭窄 例，不明原因胆管扩张 例，梗阻性黄疸 例，胆管狭窄 例，慢性胰腺炎 例。例因肿瘤行胃肠改道术，包括壶腹 胆管胰腺 十二指肠癌、神经内分泌肿瘤、十二指肠间质瘤、胰腺囊腺瘤、胰腺炎症性肌纤维母细胞瘤；例因非肿瘤性病变行胃肠改道术，包括先天性胆总管囊肿、胆总管结石、慢性胰腺炎、胆管良性狭窄和胆总管 十二指肠瘘 例（反复多次胆管结石胆管炎，年行开腹胆管切开取石，年 示十二指肠乳头上方的胆总管 十二指肠瘘，外科行 手术）。术后 例，术后 例。首次 距胃肠改道术中位时间 （）年。胃肠改道术后首次出现胆系症状中位时间 个月（个月），病程中位时间 个月（个月）。例合并原发性高血压，例合并糖尿病。例有饮酒史。例根据 失败和成功分为 组（接受多次 的患者，以最后一次操作的结局为准）：造影失败组（），内镜进镜后胆管选择性插管失败，包括未到达 未找到胆肠吻合口、到达吻合口但胆管选择性插管失败等；造影成功组（），内镜通过冗长和（或）粘连成角的肠襻到达胆肠吻合口，成功进行胆管选择性插管，并完成内镜下取石、吻合口扩张、胆管支架置入等治疗，。例共接受 例次，其中成功 例次，失败 例次。例因胆管炎、复发胆管结石或恶性胆道梗阻反复行 中位数（）次，共 例次，仅 例次失败。造影失败 例，其中由于肠管成角、粘连、输入襻选择困难等内镜无法到达胆肠吻合口 例；内镜可到达盲端，胆肠吻合口附近反复寻找，但未找到吻合口 例；小肠镜进镜时成功到达并找到胆肠吻合口，但因无小肠镜适用配件，保留外套管后更换内镜后无法到达胆肠吻合口 例；进镜后成功到达胆肠吻合口，但选择性胆管插管失中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，败 例。胃镜造影失败率 （），结肠镜造影失败率.（），小肠镜造影失败率.（）。组术中更换内镜、进镜到达胆肠吻合口所需时间、插管时间、治疗操作时间、造影总时间上无统计学差异（）。影响因素分析单因素分析显示因肿瘤手术治疗、胃肠改道术后多次、胃肠改道手术类型、保留胃、输入襻长度差异有显著性（），见表。多因素 回归分析结果显示，仅输入襻长度（.，：.，）被纳入模型，提示在这小样本人群中，没有观察到多个独立的与 失败相关的影响因素。表 影响胃肠改道伴胆肠吻合术后 失败的单因素分析（）变量造影失败组（）造影成功组（）值（）值 值男性 年龄（岁）（，）（，）因肿瘤手术治疗 因恶性病变行 既往行 胃肠改道术后多次 结肠前吻合 布朗吻合 保留胃输入襻长度（）（，）（，）右半肝切除 有腹腔积液 有腹膜转移 有肝门部粘连 受回顾性分析所限，造影失败组共 例，造影成功组共 例 精确检验 受回顾性分析所限，造影失败组共 例，造影成功组共 例 单因素 回归计算获得 将输入襻长度划分为、进行分层分析，经趋势 检验，输入襻长度与胃肠改道伴胆肠吻合术后 失败风险之间存在典型的剂量 反应关系（）。其中输入襻长度 患者 失败风险是长度 患者的 倍，长度 患者 失败风险在二者之间，见表。表 胃肠改道伴胆肠吻合术后输入襻长度与 失败风险的剂量 反应关系输入襻长度造影失败组（）造影成功组（）值 值 趋势，讨论即使应用结肠镜或气囊辅助内镜，胃肠改道术后 仍 存 在 进 镜 困 难 易 起 襻 且 解 襻 困难、（前视镜）内镜轴向与胆管轴向平行插管困难、小肠镜可操作性差（特别是扭曲或成襻处）、输入襻确定困难、无适用配件等难题。本研究中 失败的主要原因是内镜无法到达胆肠吻合口（.，），与国内外的研究结果相一致。以往研究中，按压腹部、内镜前端安装透明帽、体位变换等可提高成功到达胆肠吻合口的机率，。此外，以往研究提示包括单 双气囊小肠镜、螺旋式小肠镜在内的套管技术通过气囊固定镜身，“推 拉”技术缩短肠管，可大幅度提升内镜进镜成功率，本研究小肠镜失败率最中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，高.（），与本研究为回顾性研究，患者存在选择偏倚有关，但仍提示对于进镜困难的患者，即使应用小肠镜进镜，也没有降低 失败率。.因肿瘤手术治疗本研究因肿瘤行胃肠改道术后患者 失败率.（），显著低于因非肿瘤性病变行胃肠改道术患者.（）（，.），这可能与针对良 肿瘤性病变所采取的手术方案、术中及术后粘连情况等不同有关。.胃肠改道术后多次 本研究胃肠改道术后多次 患者失败率.（），显著低于胃肠改道术后首次 患者失败率.（）（，）。仅 例为因胆管癌行 联合布朗吻合术后第 次行，前 次均成功，第 次 进镜输入襻扭曲成角狭窄变形，反复尝试无法到达盲端且支架已脱落，无急性胆管炎等其他需进一步处理的指征，遂放弃。.术后及输入襻长度 等研究显示输入襻长度在 范围内时，各种传统内镜类型进镜成功率均很高，如十二指肠镜、胃镜、儿童肠镜或气囊辅助小肠镜等；输入襻过长（一般用于减重手术）甚至在、以上时，进镜困难，特别是传统内镜。术后输入襻角度更加锐利，肠襻（襻 屈氏韧带至肠 肠吻合口距离）是小肠镜 能够成功的唯一决定因素。这可能是 术后 失败率高于 术后的主要原因之一，。与此一致，本研究中 术后造影失败率.（），显著低于 术后.（）（.，.）。受回顾性研究的限制，本研究仅 例依据手术记录准确计算出输入襻长度，存在大量数据缺失，但缺失数据蕴含极大的利用价值。在不舍弃任何数据的情况下，对缺失数据的未知性质进行推断，参照 年 等提出并建立的“缺失数据多重填补”作为数据扩充和统计分析方法（本研究采用最大期望值法）。多重填补的思想来源于贝叶斯统计，认为待填补数值是随机的，可以从相似情况或者根据后来可观测数据得到的缺损数据分布，给每个确实数据赋予一个模拟值。进行缺失数据填补时需注意人为主观因素对原数据系统的影响，本研究数据录入处理过程中已尽量避免。总体而言，缺失数据多重填补方法在数理基本理论领域依然处于探索阶段，对其属于“艺术”还是“科学”的质疑可能还会持续很长时间，在实践时应持谨慎态度对待缺失值填补数据。因此，输入襻长度对胃肠改道术后 失败的影响尚需要前瞻性随机对照研究来验证。同时我们建议术者尽量准确、如实记录术中各肠襻间距离，以便为后续胆肠吻合术后并发症的处理提供充足的判断依据。鉴于胃肠改道伴胆肠吻合术后病源、操作难度、手术资料不详尽或缺失等回顾性研究本身的限制，本研究努力在现有数据的基础上进行探索性研究，尝试寻找 失败的影响因素。本研究结果显示输入襻长度与 失败风险存在剂量 反应关系，输入襻长度 的患者，失败风险是长度 患者 倍，输入襻长度 的患者 失败风险在二者之间。基于此，我们建议对胃肠改道伴胆肠吻合术的患者，为降低远期 失败的风险，尽量将输入襻控制在 以下。.保留胃 等对 例 术后 的回顾性分析显示，小肠镜无法到达胆肠吻合口的影响因素为保留胃的术式（.，：.）和腹膜转移（.，：.）。与此一致，本研究中保留胃患者 失败率.（），显著高于胃部分或全部切除术患者.（）（.，.）。临床实际操作中，保留胃的 术后患者内镜在胃腔内极易起襻，输入襻过长，可能是失败的主要原因。结肠前 后吻合由于手术方案本身造成的差异，结肠前吻合输入襻长于结肠后吻合，且不受横结肠系膜的血管弓、横结肠系膜过短的限制，胃 空肠吻合口不经过横结肠系膜裂孔，与周围组织脏器粘连较轻。结合文献和本研究结果，输入襻长度长时 失败风险增高，但是结肠前吻合时腹腔肠粘连轻，有利于内镜成功到达胆肠吻合口（进镜成功）。本研究结肠前中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，吻合 失败率.（），结肠后吻合 失 败 率.（），二 者 无 显 著 差 异（精确检验，）。这可能与受回顾性分析所限，部分患者手术记录缺失，仅 例有相关信息有关。右半肝切除术后国外对 术后 的回顾性研究显示，右半肝切除术后由于右上腹肝曲组织缺如，肠襻容易发生易位，局部进镜时镜身在右上腹肝曲成角、起襻更为明显，且按压腹部内镜难以穿越成角处，小肠镜进镜成功率仅。本研究仅 例行右半肝切除术，例为胆管癌伴肝、淋巴结、胰腺、脉管转移，行 联合右半肝切除，术后复发伴腹膜转移，因梗阻性黄疸行，术中发现输入襻狭窄梗阻，内镜无法到达胆肠吻合口，造影失败。另 例为胰腺神经内分泌瘤伴肝转移，行 术联合肝转移瘤切除术，术后因胆管结石合并胆管炎，先后 次在全麻下应用结肠镜行，均获得成功。由于病例数量过少，影响统计分析的准确性。处理建议 等建议 用于急性胆道梗阻（如胆管炎）的应急处理，特别是基层医疗单位或患者血流动力学不稳定，无法耐受全麻内镜下 时。目前的临床操作中，良性疾病多首先尝试内镜下，一般状况差、恶性疾病、重症胆管炎则多首先尝试。本研究结果显示输入襻长度是 失败的影响因素。因此，前必须充分了解患者的手术资料，对于输入襻过长特别是 的患者，即使一般状况尚可，也要与介入科、外科医师进行多学科讨论，充分考虑积极 的必要性。不足之处本研究为单中心回顾性研究，不可避免受到研究方式、研究中心病源、操作医师数量较少等因素所带来的偏倚，使其广泛代表性受一定限制；由于胃肠改道术后需行 患者数量较少，且内镜操作难度极高，有经皮肝穿刺或手术等其他治疗方式可供选择等，可纳入研究的样本量相对较小，亦会造成一定的偏倚；部分患者由于手术时间久远，存在一定临床资料（如详细手术记录等）的缺失，因此，胃肠改道伴胆肠吻合术后 能否成功的预判因素筛选，尚需要进一步严格设计的随机对照研究来进行分析。综上所述，输入襻长度与胃肠改道伴胆肠吻合术后 失败风险之间存在典型的剂量 反应关系，输入襻越长，失败风险越高。本研究为回顾性研究，鉴于回顾性研究无法充分控制混杂因素所带来的影响，亟需大宗病例随机对照研究明确胃肠改道术后 失败的影响因素，为治疗方式的选择提供依据。参考文献 ，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，：高竹清，姜 维，李 静，等 胃肠道重建后经内镜逆行胰胆管造影术的安全性及有效性评价 中华消化内镜杂志，（）：徐先云 多模式 在胆肠吻合术后肝内胆管结石复发中的应用进展 中国微创外科杂志，（）：，（）：江 震，斗智，宋炜路，等 人群 感染者病毒载量抽样调查缺失数据填补方法研究 中华流行病学杂志，（）：，（）：（），（）：中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，：，（）：，（）：周明新 胃肠道重建术后患者 的应用进展 中国微创外科杂志，（）：，（）：龙海华，何沙，卢永刚 胃肠道重建术后经内镜逆行胰胆管造影术辅助技术新进展 现代消化及介入诊疗，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：）（修回日期：）（责任编辑：李贺琼）中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，