晚期妊娠合并急性重症胰腺炎的诊治分析.pdf

TheMJournal,Jun.2023肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期193晚期妊娠合并急性重症胰腺炎的诊治分析程炯炯，王兴宇，张剑林，赵浩东，陈卫东，胡志旭【摘要】目的探讨晚期妊娠合并重症急性胰腺炎（SAP)的处理方法。方法回顾性分析2 0 16 年1月至2 0 2 2 年8 月安徽医科大学第一附属医院收治的2 2 例晚期妊娠合并急性胰腺炎患者的临床资料。结果8 例足月妊娠患者入院后立即行剖宫产,1例孕31周人院时死胎患者因多器官功能障碍转人EICU。经药物对症治疗后自行娩出胎儿及胎盘。13例在7 2 小时内恶化为严重胰腺炎，在充分沟通后，产科予以行紧急剖宫产手术；新生儿出生后直接收住NICU病房，无死胎。孕妇在术后转人ICU过渡治疗后平均住院时间（115天）；所有患者均无死亡，胰腺炎均在2 周内改善。结论保守治疗对大多数晚期妊娠合并急性胰腺炎的患者具有一定效果；同时，应密切监测母亲和胎儿的情况，一旦症状加重或胎儿生命受到威胁应该终止妊娠。【关键词】晚期妊娠；急性胰腺炎；多学科治疗【中图分类号】R 659【文献标识码】A【文章编号】1006-4761(2023)03-0193-03lanagement of severe acute pancreatitis in late pregnancy(CHENG Jiong-jiong,WANG Xing-yu,ZHAO Hao-dong,et al.First Hospital of Anhui Medical University,Hefei230022,China)AbstractTo investigate the management of severe acute pancreatitis(SAP)occurring in late pregnancy.MethodsTheclinical data of 22 patients with SAP in late pregnancy treated in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University during Januar-y 2016 to August 2022 were analyzed retrospectively.Results 2 patients of full-term pregnancy underwent cesarean section immedi-atelyafter admission,and 1 patient carrying a dead fetusat 30 weeks gestation was transferred to EICU due to multiple organ dysfunction.The fetus and placenta were delivered by herself after symptomatic treatment with drugs.18 cases worsened to severe pancreatitis within72 hours,and emergency cesarean section was performed in the obstetric department after adequate communication.At the same time,the newborn was admitted to the NICU ward directly after delivery,without fetal death.The average length of stay in ICU after transferto ICU for transition treatment(1 15 days);One case improved after conservative treatment,and the fetus was delivered to obstetricsand gynecology section after full term.No death occurred in all patients,and pancreatitis improved within 2 weeks.Conclusion Conservative treatment is effective in most women complicated with SAP during late pregnancy.Meanwhile,the condi-tions in both mother and fetus should be monitored closely,Once symptoms worsen or a fetal life is at riskpregnancy termination shouldbe performed.Key wordslate pregnancyacute;pancreatitis;multi-disciplinary treatment(MDT)妊娠期急性胰腺炎是妊娠期少见却凶险的严重合并症,具有起病急、诊治困难、并发症多、病死率高等特点,严重威胁母婴的生命健康;因其起病时临床症状缺乏特异性极易导致漏诊或误诊，极大增加了诊治难度。随着生活水平的提高以及计划生育政策的改变，产妇高龄化、营养过剩，国内的妊娠合并胰腺炎患者发病率达1.14%2.2 7%1,而且随着出生率的提高其发病率呈上升趋势 2 ;妊娠合并胰腺炎可发生于妊娠任何时段，但妊娠晚期较为多见 3,由于APIP严重威胁母婴健康,可能导致较高的母婴死亡率，因此其治疗具有特殊性,本文就安徽医科大学第一附属医院2 0 16 年1月至2 0 2 2 年8 月【作者单位】安徽医科大学第一附属医院急诊外科，合肥230022收治的晚期妊娠合并胰腺炎的2 2 例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨和提高该病的诊疗效果；1临床资料1.1一般资料2016年1月2 0 2 2 年8 月安徽医科大学第一附属医院收治晚期妊娠期合并急性胰腺炎的病例22例（详见表1）,重症急性胰腺炎的诊断依据中华医学会2 0 14年制定的标准 4。患者平均年龄2 8(20 36)岁，平均妊娠周数为33(2 9 38）周；胎产次0 3次,8 例为初次妊娠。合并高脂血症15例，胆囊结石例7（合并肝内胆管结石2 例，胆总管结石1例）。临床表现：患者均有腹部疼痛表现，持续时间由Journalof,Jun.2023epat肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期1942小时到3天之间，部位以中上腹为主，为持续性，可有阵发性加重，2 0 例伴有腰背部疼痛不适；所有患者有不同程度的腹胀和排气排便减少，体检时腹部符合孕周数，有局限的腹肌紧张，上腹部压痛，肠鸣音减弱或消失，其中16 例上腹部存有反跳痛。诊断：所有患者均有胰腺炎临床表现,血淀粉酶或脂肪酶升高，淀粉酶（149 30 38 U/L，正常值0 到110U/L）、脂肪酶（32 7 40 8 U/L，正常值2 3到300U/L)全部行B超检查，其中12 例提示胰腺肿胀周围渗出改变提示胰腺炎；人院时APACHEII评分8分者6 例,人院后7 2 h内APACHE II评分 8分2 0 例。体温超过38.5的患者伴血WBC1.6109/L有5例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）14例，多器官功能障碍综合征（MODS)4例。1.2治疗方案1.2.1保守治疗22例患者于人院7 2 h内明确诊断为妊娠合并急性胰腺炎，均先采用保守治疗，方案为禁食、胃肠减压、吸氧、质子泵抑制剂制酸及广谱抗生素应用等，并选择性应用生长抑素类似物。在妇产科指导下进行保胎，采用硫酸镁解痉和哌替啶镇痛治疗，同时每小时监测胎心，并给予地塞米松促进胎肺成熟。终止妊娠的选择：对足月（37周)且胎肺已经发育成熟者，在予以保守治疗的同时积极做好术前准备，急诊手术终止妊娠；对于未足月患者，经积极保守治疗，在保守治疗过程中严密观察孕妇病情变化和胎儿情况，一旦出现以下情况之一者,则立即手术 5：出现高热；腹部症状及体征加重；腹膜炎超过2/4个腹腔象限；出现呼吸困难并血氧饱和度进行性下降；补液纠正休克后仍有肾功能不全表现；胎儿已宫内死亡；胎心持续 16 0 次/min;先兆流产。1.2.2手术方式终止妊娠同时行腹腔、盆腔置管引流术，多采取硬膜外麻醉，下腹部正中切口先行剖宫产手术，术后由腹腔将双套管放置于胃后胰腺头部及脾门处胰腺尾部游离腹腔，一般不予以行胰腺包膜切开引流；胰腺炎好转评判标准：患者腹痛腹胀症状缓解，肠鸣音恢复，肛门排气排便恢复，血淀粉酶或脂肪酶降至正常值或3倍以内。1.3转归6例孕期在37 周以上的患者考虑胎肺已成熟，院后积极准备手术，2 12 h后行剖宫产术，胎儿出生后转人NICU监护治疗均无异常情况；1例孕31周患者入院时胎心已停止，因多脏器功能障碍转人EICU，予以引产；孕2 8 周至37 周患者常规予以地塞米松促进肺成熟；15例在7 2 小时内病情加重，充分沟通后产科予以行急诊剖腹产手术，同时新生儿娩出后直接收住NICU病房，无胎儿死亡；术后产妇转入ICU病房过渡治疗平均ICU住院时间（115天；所有患者无死亡，胰腺炎均在2 周左右好转，部分患者后期复查发现假性囊肿形成，嘱定期复查随诊，必要时穿刺或手术治疗。讨论：妊娠期急性胰腺炎按病因主要分为胆源性、高脂血症性，高脂血症性胰腺炎发病率有进一步增高的趋势,且高脂血症所致胰腺炎进展加重更快,病情变化迅速；目前其公认的发病机制是各种病因导致胰酶异常激活所产生的自身消化，急性胰腺炎状态下大量的炎症因子释放，进展加重可引起胰腺水肿坏死和胰腺周围组织坏死，甚至多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）【6 A PI P所致的孕产妇病死率及围生儿病死率分别为3.3%5.3%和11.6%31.6%7-8 .晚期妊娠合并急性胰腺炎的处理原则与非妊娠期急性胰腺炎基本相同，但因为合并产科、早产儿问题，在具体治疗上存有差异，针对腹腔内高压及呼吸困难的治疗尤为重要。在妊娠晚期，腹腔内压力升高是胰腺炎发病过程中一个重要的环节。因腹腔内压力增加，胆胰管内阻力增加进而诱发或加重胰腺炎。妊娠时由于盆腔脏器充血及激素的影响，毛细血管壁通透性增加，促使炎症发展，同时膨大的子宫机械性压迫也不利于炎症的消退 9)。腹腔压力的升高，膈肌上抬,加之腹肌紧张，导致孕妇呼吸困难，发生低氧血症甚至ARDS。治疗上需要联合急诊外科或肝胆外科、重症医学科、产科、新生儿科等相关专业人员组成多学科诊疗团队（multipledisciplinaryteam，M D T)进行规范化诊疗。对于孕晚期APIP，需同时考虑胎儿因素，必要时则应进行手术干预及时终止妊娠本文中患者均为晚期妊娠合并急性胰腺炎患者，因胎儿及子宫压迫，其中大部分为出现ARDS考虑和腹内压增高，胸廓顺应性差关系较大，本文中多数病例予以剖宫产；术后患者腹内压减低明显，呼吸功能均较前明显改善，且经过宫产后对于胰腺炎的药物治疗不再受胎儿所限，一些对胎儿可能产生影响或不明的药物可正常使用比如抑酸剂、生长抑素等均可正常使用，能够促进胰腺炎症尽快缓解，有利于治疗和恢复;早期进行剖宫产手术时胰腺多为急性期，坏死不明显，一般于胰腺头部及尾部游离腹腔或盆腔放置引流管即可减轻腹腔内游离液体情况，后期复查可选择方（本文编辑耿小平）Journal of3,Jun.2023肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期195式灵活，除B超外可予以行CT或MRI检查，对胰腺炎的病进展和严重程度评估较单纯B超更确切；可根据评估情况采取穿刺置管引流引出胰腺周围坏死积聚。本文中除1例患者入院时胎心停止胎儿死亡、6例胎肺成熟行剖宫产外其余15例均为疾病进展加重后行剖宫产，术后患儿均送至NICU病房监护治疗，无胎儿死亡，说明新生儿科在诊疗过程中至关重要。随着新生儿监护水平的进步，虽然妊娠非胰腺炎手术指征，但是如果出现病情加重危及胎儿及患者生命安全，作者仍主张条件允许时可对晚期妊娠合并重症胰腺炎患者尽早行剖宫产手术终止妊娠；本文中孕周32 及以后的患者剖宫产后所产早产儿呼吸及器官功能多较好，一般不需要器官插管等特殊处理，收住新生儿病房护理治疗后生长发育均良好；最早手术患者为2 8 周+2 天，胎儿呼吸功能稍差需监护插管；所有新生儿无其他异常情况；所有新生儿均存活；因此笔者认为孕周32 周以后重症胰腺炎在具有新生儿监护情况下可予以早期行剖宫产手术，在2 8 周至32 周之间的晚期妊娠合并重症胰腺炎患者在促进胎肺成熟并做好预案准备工作情况下，行剖宫产手术也相对安全，但应谨慎把握指征。妊娠晚期合并胰腺炎的患者可先行保守治疗，在保守治疗效果不佳或出现病情加重、器官功能损害或胎儿生命安全受到威胁时可考虑急诊予以行剖宫产手术，严格把握手术指征及做好充分准备及预案，手术时需联合外科、重症医学科、新生儿科、产科等专业团队协作进行。2结论总之,对于晚期妊娠合并急性胰腺炎的治疗,应遵循胰腺炎个体化和综合治疗的原则，同时要兼顾孕妇和胎儿的情况，医院在收治后应立即成立多学科诊治团队，在积极保守治疗的同时，严密监测胎儿情况，保证母婴的生命安全；同时也应根据孕妇病情变化情况、孕周、治疗效果等把握手术指征及手术时机,以改善疾病预后。表1患者情况及预后序号年龄（岁）妊娠时间TB（ALT（u/L）A ST（u/L）CR E（mo 1/L）U R EA（u mo l/L）A M Y（u/L）L I PA（u/L）手术方式并发症情况胎儿转妇归预后124.35+411.8273045.64.911671008纸位子宫下段剃宫产+盆腔引流无NICU母婴顺利出院22628+210.5114535.32.887711741子宫下段剖宫产+盆腔引流术ARDS多浆膜腔积液插管转入N1母婴顺利出院337.34+31.7231737.63.1303832子宫下段剖宫产+腹腔探套引流术无NICL:母婴顺利出院427.38+69.5422159.83.591490子宫下段剂宫产无足月良好母婴顺利出院518:39+313.73.5.3247.96.81200256子客下段刻高产+改良子宫捆绑术肺部感染新生儿科琳婴藏科出院62736+116241936.31.64071264子宫下段部宫产无新生儿科母婴顺利出院72437+414.6262849.74.27653513子宫下段削宫产+腹腔锰腔引流术+皮下引流术雅部感染良好母婴顺利出院83433+116.72737473.810713757子宫下段剃宫产术+盆腔引流术肺部感染良好母婴顺利出院922.39+618.810148.13.12871754低位子宫下段剖膏产+覆盆腔引流+皮下引流术无足月良好母婴顺利院103132+623.8202038.22.7149585低位子宫下段剃宫产+腹腔引流肺部感染新生儿科母婴顺利出院1129.30+521161928.63.14081006纸位子宫下段剃宫产+激盆腔引流肺部感染NICLE母婴顺利出院123533+66.12431433.213606850纸位子下段剃言产+腹腔引流邻感染新生儿科母婴顺利出院1331.37+216.5132048.23.18607408低位子宫下段剂宫产+腹腔改流无足月腿好母婴藏科出院1423.35+010.7222841.63.74432897子容下段链宫产术+然腔引流术饰部感染新生儿科科婴利出院1529:39-28.6423240.92.48691989子宫下段潮宫产+盆腔引流术肺部感染澳腔积液足丹良好母婴顺利出院1634.37439.3202047.50.97541715子宫下段剖宫产术+腹腔引流术无足月良好母婴顺利出院1732:36+391021551.882901531子宫下段剂宫产肺部感染胸腔积液足月良好母婴顺利出院182736+594.81161141364.5315795195子宫下段剃宫产+盆腔引流术急性肾功能不全新生儿科母婴顺利出院193134+510.31322361.44421847子宫下段剖高产+子搁扎术腹腔积液酸中毒新生儿科母婴顺利出院202938+552827475.793572859纸位子宫下锻剃宫产+盆腔引流+皮下引流术辣部感染足月良好母婴顺科出院2126.34+68.42.31649.44.6216732低位子言下段剃宫产+盆腔引流练部感染新生儿科母婴顺科出院222731+18.2182148.249387321引产+腹盆腔穿刺凰管引流术多器官功能障码胎死宫内恢科出院参考文献：1 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