外科护理学之颅脑疾病患者的护理演示课件.ppt

第十一章第十一章 颅脑疾病患者护理颅脑疾病患者护理1外科护理外科护理1 1了解颅内压增高的病因、病理生理；熟悉临床表现、治疗原则、护理评估了解颅内压增高的病因、病理生理；熟悉临床表现、治疗原则、护理评估、常见护理问题、常见护理问题/诊断，掌握护理措施、健康教育。了解急性脑疝的病因与分诊断，掌握护理措施、健康教育。了解急性脑疝的病因与分类；掌握临床表现与诊断、治疗原则、护理措施会正确制订护理计划并实施。类；掌握临床表现与诊断、治疗原则、护理措施会正确制订护理计划并实施。2 2掌握头皮损伤、颅骨骨折的临床表现与诊断、治疗原则、常见护理问题掌握头皮损伤、颅骨骨折的临床表现与诊断、治疗原则、常见护理问题/诊断、健康教育；会正确护理。熟悉脑震荡的临床表现与诊断、治疗原则、诊断、健康教育；会正确护理。熟悉脑震荡的临床表现与诊断、治疗原则、护理措施。了解脑挫裂伤的病理生理；掌握临床表现与诊断、治疗原则；熟护理措施。了解脑挫裂伤的病理生理；掌握临床表现与诊断、治疗原则；熟悉护理评估、常见护理问题悉护理评估、常见护理问题/诊断、健康教育；会正确护理。描述颅内血肿的诊断、健康教育；会正确护理。描述颅内血肿的临床表现与诊断、治疗原则、护理措施。能正确制订护理计划并实施。临床表现与诊断、治疗原则、护理措施。能正确制订护理计划并实施。2 学习目标学习目标 预习案例预习案例病人，王某，男性，43岁，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2日，于2010年2月2日急诊收入住院。病人于2010年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3小时入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP16/10kPa，GCS评分11分；双瞳孔2mm、等大等圆、对光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢可活动，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（-）。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，复查CT见血肿增大，于2月2日急诊收住入院。辅助检查：1颅脑CT（2月1日）：右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿、左颞顶硬膜外血肿、左顶头皮血肿。2颅脑CT（2月2日）：左颞硬膜外血肿增大。3胸片左侧第九、十肋骨骨折。4腹部CT：肝脾未见异常。诊断为：1左顶头皮血肿。2右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿。3左颞顶硬膜外血肿。4左侧第九、十肋骨骨折。思考：1对该病人作出脑外伤方面的护理诊断。2说出护理评估的内容。3 当颅骨骨缝闭合后，颅腔可看成一个密闭空腔，容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，使颅内保持一定的压力。颅内压：是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。4颅内压正常值颅内压正常值 颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液成人为 70-200mmH2O儿童为 50-100mmH2O可可压压缩缩5生理情况下颅内压存在小范围波动（血压、呼吸）颅内压的调节途径 颅内静脉血加快排挤到颅外去；增减脑脊液量（主要）；ICP70mmH2O 脑脊液分泌减少，吸收增加。脑脊液被挤入到蛛网膜下腔而吸收。颅内允许临时增加容积5%，超过时颅内压开始增高。超过8%10%，产生严重的颅内压增高。6 颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征。当颅腔内颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅内压持续内压持续高于高于200mmH200mmH2 2O O，并出现，并出现头痛、呕吐和视神经乳头头痛、呕吐和视神经乳头水肿水肿三大病症时称为三大病症时称为颅内压增高颅内压增高。7颅内压增高的类型颅内压增高的类型v按病因分弥漫性局灶性v按病变发展速度分急性亚急性慢性8引起颅内压增高的原因引起颅内压增高的原因 颅内容物体积增大 脑组织增大-脑水肿等；脑脊液增多-脑积水等；脑血流量增加-脑血管畸形、颅内静脉窦血栓形成等。颅内占位性病变颅内空间相对变小 颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿 先天性畸形使颅腔的容积变小 狭颅症、颅底陷入症等9颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素年龄 儿童 老年人病变扩张速度体积压力关系曲线病变的部位 中线、颅后窝-梗阻性脑积水；颅内大静脉窦附近的占位病变,压迫静脉窦,引起静脉回流及脑脊液吸收障碍伴发脑水肿的程度全身系统疾病500400300200100 1 2 3 4 5 6 7 8颅内压(mmH2O)颅内容积增加（ml）颅内体积颅内体积/压力关系曲线压力关系曲线10颅内压增高后果颅内压增高后果（1）脑血流量减少（2）脑疝1112头痛：出现较早，胀痛和撕裂痛多见，进行性加重。以清晨和晚间较重。呕吐：喷射状视乳头水肿：客观指征，视神经乳头充血，中央凹陷消失，视盘隆起，视网膜静脉怒张，甚至失明三主症三主症颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现13正常视神经乳头水肿视神经乳头144 意识障碍：进行性意识障碍嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。5.生命体征的变化：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢。6.其它症状和体征：头晕、猝倒等。15辅助检查辅助检查1 CT：诊断颅内压占位性病变首选辅助检查。2 MRI：CT不能确诊的情况下，可进一步检查。3 X线：诊断颅骨骨折等4 腰椎穿刺：测定颅内压力，同时取脑脊液作检查。但有明显颅内压增高症状核体征的病人，因腰穿可引发脑疝应禁忌。16护理诊断及目标护理诊断及目标1、头痛颅内压降低，头痛缓解2、体温过高恢复正常3、思维过程改变意识清楚，思维正常4、营养失调：低于机体需要量得到保障5、清理呼吸道无效呼吸道通畅，无缺氧及肺部并发症6、潜在并发症无脑疝发生17护理措施护理措施（一）非手术治疗病人的护理1、卧位：床头抬高15-30度卧位2、给氧：持续或间断给氧3、饮食和补液：限制钠盐的摄入，成人补液者每日总量不宜超过2000ml，其中含钠液不超过500ml，保持24h尿量不少于600ml。184、防止颅内压骤然升高休息与镇静防止剧烈咳嗽保持呼吸道通畅防止便秘控制癫痫5、应用脱水药物：如20%甘露醇、呋塞米等196、应用糖皮质激素：减轻脑水肿，缓解颅内压增高7、实施过度换气：体内CO2排出8、实施冬眠低温疗法：降低脑代谢、减少脑耗氧、减轻脑水肿冬眠药物+物理降温体温降低速度以每小时1为宜，降至肛温32 34，腋温31 33 较为理想。冬眠低温疗法一般持续2-3日，必要时可重复使用。209、病情监测（1）意识状态（2）生命体征：呼吸脉搏血压体温（3）瞳孔变化：正常瞳孔等大，圆形，在自然光线下直径3-4mm，直接、间接对光反应灵敏。（4）头痛、呕吐（5）颅内压监护：成人颅内压持续超过200mmH2O 即为增高。10、对症护理21（二）手术治疗病人的护理 术后护理（1）病情观察（2）卧位（3）营养和补液：每日补液限制在2000ml以内，其中生理盐水不超过500ml。（4）对症护理22（5）脑室引流的护理：妥善固定导管：引流管口应高出侧脑室平面10-15cm控制引流速度：早期引流量控制在每日500ml以内观察引流液的性质和量：正常脑脊液无色透明，无沉淀，每日分泌400-500ml。保持引流通畅预防感染按期拔管：开颅术后一般引流3-4日，不宜超过5-7日。2324（三）脑疝的护理脱水治疗，观察尿量及脱水效果保持呼吸道通畅观察生命体征、意识及瞳孔的变化25案例解析案例解析病人，王某，男性，43岁，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2日，于2010年2月2日急诊收入住院。病人于2010年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3小时入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP16/10kPa，GCS评分11分；双瞳孔2mm、等大等圆、对光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢可活动，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（-）。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，复查CT见血肿增大，于2月2日急诊收住入院。辅助检查：1颅脑CT（2月1日）：右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿、左颞顶硬膜外血肿、左顶头皮血肿。2颅脑CT（2月2日）：左颞硬膜外血肿增大。3胸片左侧第九、十肋骨骨折。4腹部CT：肝脾未见异常。诊断为：1左顶头皮血肿。2右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿。3左颞顶硬膜外血肿。4左侧第九、十肋骨骨折。26案例解析案例解析 对该病人作出脑外伤方面的护理诊断。1头痛 与颅内压增高有关。2体温3思维过程改变 与颅内压增高有关。4营养失调：低于机体需要量 与呕吐、长期不能进食有关。5清理呼吸道无效 与意识障碍有关。6潜在并发症 脑疝。说出护理评估的内容。1.头痛、频繁呕吐；2.GCS评分11分，意识障碍逐渐加重；3.左侧季肋部有压痛；4.颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤；3胸片左侧第九、十肋骨骨折。27第二节急性脑疝病人的护理第二节急性脑疝病人的护理28解剖学基础解剖学基础 颅腔被小脑幕分成幕下腔（容纳小脑、脑桥及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分（容纳左右大脑半球）。通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的钩回和海马回。颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位于延髓下端背侧。29脑疝：当颅腔内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，使脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。学习内容学习内容30小脑幕切迹疝-颞叶钩回疝枕骨大孔疝-小脑扁桃体下疝 (最常见最有意义 )大脑镰下疝脑疝的分类脑疝的分类31小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝颞叶钩回疝)幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下32幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝。枕骨大孔疝枕骨大孔疝33小脑幕切迹疝枕骨大孔疝34小脑幕切迹疝的临床表现小脑幕切迹疝的临床表现高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安；意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失；运动障碍：出现对侧肢体运动神经元瘫痪；生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。35枕骨大孔疝的临床表现枕骨大孔疝的临床表现 多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。位于延髓的呼吸中枢受损严重，早期可突发呼吸骤停而死亡。3637 脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。脑疝急救原则：1.快速静脉推注高渗性脱水剂；2.已确定病变和部位，应立即手术；3.病因难确诊或病变无法切除者，可行姑息手术。处处 理理38静脉快速推注20%甘露醇和速尿保持呼吸道通畅吸氧意识、瞳孔、生命体征监测，呼吸障碍行气管插管辅助呼吸手术前准备脑疝救护39思思 考考 题题1.1.颅内压增高的护理措施不包括（颅内压增高的护理措施不包括（）A.体温39以上用冰枕降温 B.头痛时用吗啡止痛 C.避免咳嗽、打喷嚏等因素 D.躁动时适当镇静但禁忌强制约束 E.保持呼吸道通畅B.头痛时用吗啡止痛 40思思 考考 题题2.2.小脑幕切迹疝时肢体活动障碍的特点是（小脑幕切迹疝时肢体活动障碍的特点是（）A.病变同侧肢体瘫痪 B.病变同侧上肢和对侧下肢瘫痪 C.病变对侧肢体瘫痪D.病变对同侧肢体瘫痪 E.四肢瘫痪C.病变对侧肢体瘫痪41思思 考考 题题3.3.关于颅内压增高病人的护理，下列哪项错误（关于颅内压增高病人的护理，下列哪项错误（）A.避免情绪激动 B.保持呼吸道通畅 C.39以上用冬眠低温疗法D.持续给氧 E.适当镇静并强制约束E.适当镇静并强制约束42第三节第三节 颅脑损伤病人护理颅脑损伤病人护理43预习案例预习案例患者，王某，男性，43岁，已婚，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2d，于2000年2月2日急诊收入住院。【病史】病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3h入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP：16/10kpa,GCS评分11分；双瞳孔2、等大等圆、光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢活动可，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（-）。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，复查CT见血肿增大，于2月2日急诊收住入院。44预习案例预习案例【辅助检查】1.颅脑CT（2月1日）右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿、左颞顶硬膜外血肿、左顶头皮血肿。2.颅脑CT（2月2日）左颞硬膜外血肿增大。3.胸片 左侧第九、十肋骨骨折。4.腹部CT 肝脾未见异常。请回答：1.初步诊断。2.具体护理措施颅脑损伤头皮损伤颅骨骨折脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿头皮解剖结构47头皮特点 血运丰富，抗感染及愈合能力较强 血管固定，不能回缩，故出血较多头皮损伤分类 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤48头皮血肿头皮血肿多因钝器伤所致。血肿类型：皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三49可编辑头皮血肿头皮血肿多因钝器伤所致。血肿类型：皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿50骨膜下血肿帽状腱膜下血肿皮下血肿临床特点血肿类型产伤、碰伤。因皮下组织连接紧密，血肿范围局限，张力高，压痛明显。位于损伤中央，中心硬，周围软，无波动感。斜向暴力撕裂导血管，因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延全头，血肿范围广，张力低，波动感明显(波动帽子)。易休克，小儿贫血。血肿不超过颅缝，张力高，常伴有颅骨骨折。51皮下血肿示意图皮下血肿示意图52处理原则 小血肿12周自行吸收。较大的血肿穿刺抽血加压迫包扎。穿刺无效，血肿不消或增大切开清除血肿并止血。早期冷敷，24-48h后热敷，以促进血肿吸收。53头皮裂伤头皮裂伤多由锐器或钝器伤所致，裂口大小、深浅不一。头皮血供丰富，出血较多，容易引起失血性休克。治疗为压迫止血、清创缝合如发现脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。54头皮裂伤（钝器伤）头皮裂伤（锐器伤）55头皮撕脱伤头皮撕脱伤多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。56处理：急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。57颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。58颅骨骨折分类颅骨骨折分类按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折按骨折形态分：线性骨折、凹陷性骨折按颅腔是否与外界相通分 开放性：易合并颅内感染 闭合性591.线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,X线或CT可以确诊。2.凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。X线或CT可协助诊断。颅盖骨折颅盖骨折60 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。颅底骨折颅底骨折 61颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眼眶球结膜下（“熊猫眼”征）嗅、视神经颅中窝鼻或耳漏面听神经颅后窝乳突部少见62颅前窝骨折的“熊猫眼”征63乳突部皮下瘀血斑64处理原则处理原则颅盖骨折：1.线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹陷性骨折：如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。合并脑脊液漏时，给予抗生素，预防颅内感染。65脑损伤脑损伤概念：脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。66病因与分类病因与分类根据伤后脑组织与外界是否相通，分开放性和闭合性两类 开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。67根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类 原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤；继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等。原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。68脑震荡脑震荡脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。外伤史。无肉眼可见的病理改变。短暂意识障碍，伤后立即昏迷30min。醒后伴有逆行性遗忘。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部CT无阳性发现。69脑挫裂伤脑挫裂伤软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。主要病理改变为继发性脑水肿。是成为外伤性癫痫的原因之一70临床表现临床表现绝大多数意识障碍30分钟，严重者持续长期昏迷。颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。71非手术为主 一般治疗:静卧、休息，头高15-30侧卧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持。抗感染。对症。严密观察病情:意识、瞳孔、生命体征。防治脑水肿:脱水、激素、过度换气。吸氧、限制入量、冬眠低温。促进脑功能恢复:神经营养药。手术治疗:脑减压术、局部病灶清除术。颅脑损伤病人的护理学习内容学习内容72颅内血肿颅内血肿最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿颅高压脑疝早期发现及时处理可改善预后分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上)73硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿74硬膜外血肿硬膜外血肿暴力作用部位，颅盖骨折(90)所致。指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。常导致颅内压增高75表现与诊断:原发性脑损伤轻者：受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”，一般不超过24h；原发性脑损伤较重者：无中间清醒期，有进行性加重的意识障碍；无原发性脑损伤或挫裂伤局限者：出现脑疝才有意识障碍。学习内容学习内容76 幕上血肿20ml、幕下10ml颅高压脑疝 表现：颅内压增高、瞳孔改变 进行性血压升高、心率减慢或体温升高。77硬膜下血肿硬膜下血肿指出血积聚于硬脑膜下腔。颅内血肿中最常见血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。一般表现为意识障碍程度进行性加重。CT检查有助于确诊。一经确诊尽早手术(颅骨钻孔冲洗引流术)。78临床特点 急性硬脑膜外血肿 急性硬脑膜下血肿 着力点 在着力同侧 在着力对侧较多，同侧少 脑挫裂伤 轻重颅骨骨折 绝大多数均有 约半数 原发性意识障碍 多较轻 多较重 中间意识好转 较多，常能完全清醒 较少，不易完全清醒 蛛网膜下腔出血 较少、较轻 范围广 79脑内血肿脑内血肿浅部血肿出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折；深部血肿者脑的表面无明显挫伤。进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。80脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿 病理 头部受暴力打击后出现短暂的大脑功能障碍，无明显器质性损害 继发性脑水肿血肿可发生在硬脑外硬脑膜下和脑内，而以硬脑膜外血肿最多见，也最重要 临床表现 短暂意识丧失，在30分钟以内逆行性健忘头痛、头晕、恶心、呕吐 昏迷在30分钟以上有急性颅内压增高，瞳孔变化按脑部不同区域损伤，可有相对症状和体征 硬脑膜外血肿表现为小脑幕裂孔疝出现昏迷，中间清醒期为其特征，同侧瞳孔散大，对光反应消失或迟钝，对侧肢体瘫痪 治疗 卧床休息减轻脑水肿，预防并发症立即手术，清除血肿81护护 理理 护理评估（一）健康史：了解受伤过程及病人现场情况（二）身体状况：评估损伤后症状与体征（三）心理和社会支持情况82护理诊断及合作性问题1、清理呼吸道无效2、意识障碍3、自理缺陷4、语言沟通障碍5、中枢性高热6、营养失调：低于机体需要量7、潜在并发症83护理措施护理措施（一）病情观察1、意识：意识障碍的程度可反应脑损伤的轻重意识障碍出现的迟早和有无继续加重，是区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。2、瞳孔3、生命体征：生命体征紊乱为脑干损伤征象4、神经系统症状5、其他84（二）对症处理1、脑脊液漏病人的护理头高位维持到脑脊液漏停止后3日每日清洁消毒鼻腔、外耳道和口腔，避免液体逆流入颅内避免用力打喷嚏、咳嗽和擤鼻涕。禁忌挖耳、抠鼻、堵塞、冲洗耳鼻腔和从耳鼻腔滴药勿从鼻腔吸痰或插胃管忌作腰椎穿刺每日测体温4次至脑脊液漏停止后3日。852、昏迷病人的护理保持呼吸通畅保持正确体位：头部抬高15-30度，深昏迷病人取侧卧位。保证营养加强昏迷病人的基础护理86 患者：王某，男性，43岁，已婚，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2d，于2000年2月2日急诊收入住院。【病史】病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3h入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP：16/10kpa,GCS评分11分；双瞳孔2、等大等圆、光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢活动可，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（-）。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，复查CT见血肿增大，于2月2日急诊收住入院。87【辅助检查】1.颅脑CT（2月1日）右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿、左颞顶硬膜外血肿、左顶头皮血肿。2.颅脑CT（2月2日）左颞硬膜外血肿增大。3.胸片 左侧第九、十肋骨骨折。4.腹部CT 肝脾未见异常。病例分析病例分析88 病例分析病例分析【医学诊断医学诊断】1.左顶头皮血肿。2.右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿。3.左颞顶硬膜外血肿。4.左侧第九、十肋骨骨折。89 病例分析病例分析【住院经过住院经过】病人急诊入院后在进行必要检查及紧急术前准备后(包括向家属作有关疾病和手术方式的介绍、手术前后的具备配合方法及意义，并做好心理护理),早全麻下行双侧开颅血清除术,置气管插管及硬脑膜外引流管各1根。术后病人未清醒回病房，严密观察病人生命体征、意识及瞳孔的动态变化，给予心电监护。做好硬膜外引流管的固定、通畅，观察引流液的色、质、量。保持呼吸道通畅，予持续吸氧，气道内湿化。禁食，并给予积极的脱水、抗炎、止血、抗癫痫和支持治疗。由于病人双侧均有手术伤口，且头顶部有头皮血肿，故需特别做好伤口护理。90手术后h，病人神志恍惚，躁动，予拔除气管插管，病人评分分，予超声雾化吸入治疗术后第d，病人评分分，给予流质饮食；病人体温摄氏度，给予物理降温；急查血常规，WBC:11.4109L；调整抗菌药物治疗，继续加强对病人生命体征、意识状态的观察；注意伤口皮肤保护，做好基础护理，防止并发症的发生。术后第2d，病人GCS评分14分，体温38摄氏度，拔除硬脑膜外引流管，观察伤口有无渗液。术后第3d，病人GCS评分15分，体温37.5摄氏度，给予半流质饮食，停止吸氧，继续抗炎、抗癫痫治疗。病例分析病例分析91 术后第5d，病人生命体征平稳，神志清醒，甘露醇治疗减量。术后第7d伤口拆线，伤口I/甲愈合。术后第8d，病人生命体征平稳，四肢活动良好，准予出院。病例分析病例分析92思思 考考 题题1.男性患者，21岁，因车祸致头部外伤，当时昏迷10分钟，清醒后诉头痛，不能回忆伤时情况，恶心并呕吐一次，诊断为脑震荡，留院观察。（1）伤员送来医院后，诊断脑震荡有价值的重要依据是（）A.情绪不稳 B.头痛、头晕 C.记忆力减退D.逆行性健忘 E.神经系统无阳性体征D.逆行性健忘93思思 考考 题题(2)其护理措施主要是（）A.注意体液平衡 B.保证营养供应 C.满足日常生活需要D.避免意外损伤 E.仔细观察病情E.仔细观察病情9495谢谢观赏！THANK YOUSUCCESS5/8/202496可编辑