镇痛镇静舒适化护理在重症肺炎机械通气患者中的应用.pdf

护理研究镇痛镇静舒适化护理在重症肺炎机械通气患者中的应用*刘社景,赫阳森,赵二贤(郑州大学第一附属医院麻醉科,郑州 4 5 0 0 0 0)摘要:目的 探讨重症肺炎机械通气患者采用镇痛镇静舒适化护理干预的效果。方法 选取2 0 1 9年6月2 0 2 2年1月郑州大学第一附属医院重症监护室(I C U)收治的1 2 6例重症肺炎机械通气患者,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组6 3例。对照组患者入科后给予标准镇痛镇静护理管理,观察组患者入科后给予镇痛镇静舒适化护理管理,比较2组患者住院相关指标,镇痛镇静类药物使用情况、住院期间不良反应发生情况及转归情况。结果 观察组患者机械通气时间、I C U住院时间、总住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。观察组患者I C U住院期间咪达唑仑注射液与盐酸吗啡注射液使用总剂量及平均剂量均小于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。观察组患者I C U住院期间不良反应发生率为4.7 6%(3/6 3),低于对照组的1 5.8 7%(1 0/6 3),差异有统计学意义(2=4.2 0 3,P=0.0 4 0)。观察组患者好转后转科比例为9 6.8 3%(6 1/6 3),高于对照组的9 0.4 8%(5 7/6 3),但差异无统计学意义(2=1.2 0 1,P=0.2 7 3)。结论 重症肺炎机械通气患者采用镇痛镇静舒适化护理管理干预,可明显缩短患者机械通气时间,减少镇静、镇痛类药物使用剂量,降低不良反应发生风险。关键词:镇痛镇静管理;舒适化护理;机械通气;重症肺炎;疾病转归D O I:1 0.1 1 9 8 6/j.i s s n.1 6 7 3-8 7 3 X.2 0 2 3.0 3.0 2 5 中图分类号:R 4 7 2.3 文献标志码:AA p p l i c a t i o n o f c o m f o r t n u r s i n g u s i n g a n a l g e s i a a n d s e d a t i o n i n p a t i e n t s w i t h s e v e r e p n e u m o n i a u n d e r w e n t m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o nL i u S h e j i n g,H e Y a n g s e n,Z h a o E r x i a n(D e p a r t m e n t o f A n e s t h e s i o l o g y,t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f Z h e n g z h o u U n i v e r s i t y,Z h e n g z h o u 4 5 0 0 0 0,C h i n a)A b s t r a c t:O b j e c t i v e T h i s p a p e r a i m s t o i n v e s t i g a t e t h e e f f e c t o f c o m f o r t n u r s i n g u s i n g a n a l g e s i a a n d s e d a t i o n i n t e r v e n t i o n i n p a t i e n t s w i t h s e v e r e p n e u m o n i a w h o u n d e r w e n t m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n.M e t h o d s F r o m J u n e 2 0 1 9 t o J a n u a r y 2 0 2 2,1 2 6 m e-c h a n i c a l l y v e n t i l a t e d p a t i e n t s w i t h s e v e r e p n e u m o n i a a d m i t t e d t o t h e i n t e n s i v e c a r e u n i t(I C U)o f t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f Z h e n g z h o u U n i v e r s i t y w e r e r a n d o m l y a s s i g n e d t o a n o b s e r v a t i o n g r o u p a n d a c o n t r o l g r o u p,w i t h 6 3 c a s e s i n e a c h g r o u p.T h e p a t i e n t s i n t h e c o n t r o l g r o u p r e c e i v e d s t a n d a r d n u r s i n g u s i n g a n a l g e s i a a n d s e d a t i v e m a n a g e m e n t a f t e r a d m i s s i o n,w h i l e t h e p a t i e n t s i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e g i v e n c o m f o r t n u r s i n g u s i n g a n a l g e s i a a n d s e d a t i o n m a n a g e m e n t a f t e r a d m i s s i o n.T h e r e l e v a n t i n d i c a t o r s o f h o s p i t a l i z a t i o n,t h e u s e o f a n a l g e s i c a n d s e d a t i v e d r u g s,a n d t h e o c c u r r e n c e a n d o u t c o m e o f a d v e r s e r e a c t i o n s d u r i n g h o s p i t a l i z a t i o n w e r e c o m p a r e d b e t w e e n t h e t w o g r o u p s.R e s u l t s T h e d u r a t i o n o f m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n,l e n g t h o f I C U s t a y,a n d t o t a l h o s p i t a l s t a y i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y s h o r t e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p(P0.0 5).T h e t o t a l d o s e a n d a v e r a g e d o s e o f m i d a z o l a m i n j e c t i o n a n d m o r p h i n e h y d r o c h l o r i d e i n j e c t i o n u s e d d u r i n g I C U s t a y i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y l e s s t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p(P0.0 5).T h e i n c i d e n c e r a t e o f a d-v e r s e r e a c t i o n s d u r i n g I C U s t a y i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s 4.7 6%(3/6 3),w h i c h w a s l o w e r t h a n t h a t 1 5.8 7%(1 0/6 3)i n t h e c o n t r o l g r o u p,w i t h s t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c e(2=4.2 0 3,P=0.0 4 0).T h e p r o p o r t i o n o f p a t i e n t s t r a n s f e r r e d t o o t h e r d e p a r t m e n t s a f t e r i m p r o v e m e n t i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s 9 6.8 3%(6 1/6 3),w h i c h w a s h i g h e r t h a n t h a t 9 0.4 8%(5 7/6 3)i n t h e c o n t r o l g r o u p,b u t t h e d i f f e r e n c e w a s n o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(2=1.2 0 1,P=0.2 7 3).C o n c l u s i o n C o m f o r t n u r s i n g u s i n g a n a l g e s i a a n d s e d a t i o n m a n a g e m e n t i n t e r v e n t i o n i n p a t i e n t s w i t h s e v e r e p n e u m o n i a w h o u n d e r w e n t m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n c a n m a r k e d l y s h o r t e n t h e d u r a t i o n o f m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n,r e d u c e t h e d o s e o f s e d a t i v e a n d a n a l g e s i c d r u g s,a n d r e d u c e t h e r i s k o f a d v e r s e r e a c t i o n s.K e y w o r d s:A n a l g e s i a s e d a t i o n m a n a g e m e n t;C o m f o r t n u r s i n g;M e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n;S e v e r e p n e u m o n i a;D i s e a s e o u t c o m e 机械通气是指使用呼吸机帮助呼吸功能不良的患者进行呼吸的一种治疗手段,在重症监护领域应用广泛1-3。机械通气往往会对患者造成极大的生理、心理负担,此外疾病疼痛和重症监护室(I C U)的特殊环境使患者在治疗过程中极易出现谵妄、恐惧等情绪,进而导致意外拔管等应激反应的发生。为提高患者治疗依从性、舒适性和安全性,临 床 常 对 机 械 通 气 患 者 采 用 镇 痛 镇 静 干预4-8。镇痛镇静干预需适度,过度和不及均会对患者的治疗带来不良影响,因此安全有效的镇痛镇201保健医学研究与实践2 0 2 3年3月第2 0卷第3期 H e a l t h M e d R e s&P r a c M a r.2 0 2 3 V o l.2 0 N o.3*基金项目:河南省医学科技攻关省部共建重点项目(S B G J 2 0 2 1 0 2 2 1 0)。第一作者:刘社景,E-m a i l:l s j 2 0 7 31 6 3.c o m。静管理对于提高患者安全性和治疗效果显得尤为重要9-1 2。本研究对重症肺炎机械通气患者采用镇痛镇静舒适化护理管理,取得了较好效果,现报告如下。1 对象与方法1.1 对象 选取2 0 1 9年6月2 0 2 2年1月郑州大学第一附属医院I C U收治的1 2 6例重症肺炎机械通气患者,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组6 3例。2组患者性别构成、年龄、急性生理学和慢性健康状况评价(A P A CHE)评分、身体质量指数(BM I)等一般资料比较,差异均无统计学意义(表1)。本研究经医院伦理委员会审核批准。1.2 纳入及排除标准纳入标准:符合重症肺炎的诊断标准1 3;机械通气时间2 4 h;患者家属对本研究内容知情同意。排除标准:合并肺癌、结节病等其他呼吸系统疾病;合并脑、心、肾等重要器官功能障碍;合并意识障碍或认知功能障碍;对镇静类药物过敏。表1 2组患者一般资料比较n(%),xs组别性别男女年龄(岁)A P A CHE评分(分)BM I(k g/m2)对照组(n=6 3)3 4(5 3.9 7)2 9(4 6.0 3)4 6.2 11 2.3 72 0.1 02.4 32 2.4 92.2 8观察组(n=6 3)3 6(5 7.1 4)2 7(4 2.8 6)4 5.6 91 2.4 51 9.4 22.3 22 2.7 12.3 42/t0.1 2 90.2 3 51.6 0 70.5 3 4P0.7 2 00.8 1 40.1 1 10.5 9 41.3 方法对照组患者入科后给予标准镇痛镇静护理管理,包括生命体征监测、呼吸道护理、呼吸机指标控制与检测、机械通气并发症的预防等,定期对患者疼痛及精神状态进行监测,配合医生进行镇静、镇痛药物的调整。观察组患者入科后给予镇痛镇静舒适化护理管理。成立舒适化镇痛镇静护理管理小组。由科室护士长任组长,成员为科室护理工作经验丰富的护理人员;全部成员上岗前进行机械通气护理、镇痛镇静管理等相关内容的学习与考核,小组讨论并制定详细的舒适化镇痛镇静护理管理干预方案。镇痛镇静管理。每3小时采用视觉模拟评分法(VA S)对患者进行1次疼痛评估;若患者VA S评分6分,采用音乐疗法分散患者注意力;若患者VA S评分6分,则通知医生调整镇痛镇静药物剂量。每3小 时 采 用R i c h m o n d躁 动 镇 静 评 分(R A S S)对患者镇静水平进行评估,排除镇静唤醒禁忌证后,由护士通过暂停或者缓慢减少镇静药物剂量的方法进行唤醒,直至患者清醒并可以配合护理人员做出简单动作。若患者出现躁动、不安则重新进行镇静治疗。舒适化护理。护理人员在密切关注患者血压、心率、呼吸频率的过程中,同时关注患者呼吸机上下管路的通畅程度、痰液情况等;协助患者翻身过程中注意呼吸机各管路的通畅情况,避免管路被身体挤压;为患者提供舒适、安静、明亮、清洁的外周环境,避免因心电监护及呼吸机的报警声、外界环境刺激等原因给患者造成不必要的恐慌和焦虑;定时检查患者呼吸道的气囊压力和清理气囊表面的气道分泌物,患者取头高3 0 的半卧位,及时排痰、吸痰,降低呼吸机相关肺炎的发生风险;在患者清醒时积极主动与其沟通,倾听患者的需求及不适主诉,解答患者的疑问并及时解决患者不适;针对导管高危风险的患者在约束四肢的同时,护理人员需做好对患者四肢的保护,及时垫好衬垫,确保无意外拔管的同时避免造成对四肢皮肤的损伤。1.4 观察指标比较2组患者机械通气时间、I C U住院时间、总住院时间等情况。比较2组患者I C U住院期间镇静、镇痛类药物的使用情况。比较2组患者在I C U住院期间不良反应(谵妄、意外拔管、低血压、呼吸机相关性肺炎)发生情况及患者转归情况。1.5 统计学方法本研究数据采用S P S S 2 2.0软件进行统计分析,计量资料组间比较采用两独立样本t检验,计数资料组间比较采用2检验,以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果2.1 2组患者住院相关指标比较 观察组患者机械通气时间、I C U住院时间、总住院时 间均短于对照 组,差异均 有统计学意 义(P0.0 5)(表2)。301保健医学研究与实践2 0 2 3年3月第2 0卷第3期 H e a l t h M e d R e s&P r a c M a r.2 0 2 3 V o l.2 0 N o.32.2 2组患者镇静、镇痛类药物使用剂量比较观察组患者I C U住院期间咪达唑仑注射液与盐酸吗啡注射液使用总剂量及平均剂量均小于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)(表3)。2.3 2组患者不良反应发生情况及转归情况比较对照组患者I C U住院期间发生谵妄3例,意外拔管3例,低血压3例,呼吸机相关性肺炎1例;观察组患者I C U住院期间发生谵妄1例,低血压1例,呼吸机相关性肺炎1例。观察组患者I C U住院期间不良反应发生率为4.7 6%,低于对照组的1 5.8 7%,差异有统计学意义(2=4.2 0 3,P=0.0 4 0)。对照组患者死亡6例,好转后转科5 7例;观察组患者死亡2例,好转后转科6 1例;观察组患者好转后转科比例为9 6.8 3%,高于对照组的9 0.4 8%,但差异无统计学意义(2=1.2 0 1,P=0.2 7 3)。表2 2组患者住院相关指标比较(xs,d)组别机械通气时间I C U住院时间总住院时间对照组(n=6 3)8.8 72.1 61 1.6 22.4 91 9.2 11.9 6观察组(n=6 3)7.6 22.3 19.3 42.1 71 6.2 82.0 9t3.1 3 75.4 7 98.1 1 7P0.0 0 20.0 0 10.0 0 1表3 2组患者镇静、镇痛类药物使用剂量比较(xs)组别咪达唑仑注射液总剂量(m g)平均剂量m g/(k gh)盐酸吗啡注射液总剂量(m g)平均剂量m g/(k gh)对照组(n=6 3)3 3 3.6 39 2.8 50.0 70.0 23 0 9.3 09 1.7 80.0 40.0 1观察组(n=6 3)2 6 8.3 77 2.8 30.0 50.0 12 1 3.8 46 2.5 20.0 30.0 1t4.3 8 97.5 4 86.8 2 37.2 5 1P0.0 0 10.0 0 10.0 0 10.0 0 13 讨论重症肺炎患者呼吸功能较差,极易出现呼吸困难,机械通气是改善重症肺炎患者呼吸状态、提高肺通气水平的重要手段1 4。有创机械通气是通过气管插管或者气管切开,使气道与呼吸机相连接,机械通气的过程可能会导致患者产生疼痛等不适感觉而引发意外拔管等不良应激事件,从而影响治疗效果1 5。因此,临床上通常会对机械通气的重症肺炎患者给予适当的镇痛镇静措施以稳定患者情绪,改善通气带来的不适感,提高重症肺炎的治疗效果。有研究1 6显示,过量的镇痛镇静治疗会对患者造成低血压、呼吸抑制、降低排痰效果、加重肺部感染等后果,因此对机械通气的重症肺炎患者给予规范、适量的镇痛镇静治疗显得尤为关键。深度镇痛镇静是I C U最常使用的镇静策略,特别是对于需要有创机械通气或其他侵入性治疗的患者,常见的镇痛剂采用盐酸吗啡注射液,镇静剂常用咪达唑仑注射液1 7。有研究1 8表明,过量的咪达唑仑与吗啡可以抑制患者的呼吸中枢,延缓呼吸道绒毛的摆动作用,不利于痰液及炎症代谢产物的排出,从而影响患者康复进程。近些年,镇痛镇静舒适化护理管理策略在重症监护领域应用广泛。这种新型护理模式通过早期精准的监测评估机制对患者的疼痛和意识状态进行监控,将降低患者疼痛作为首要目的,并通过多种护理技术来缓解患 者 的 疼 痛 和 不 适 感,以 达 到 镇 痛 治 疗 的 效果1 9-2 0。同时护理人员在应用镇静药物的同时实时评估患者镇静状态,使患者保持浅镇静状态,既能使患者充分休息,又能及时唤醒患者,减轻了对患者生理机能的损害2 1。此外,减少镇痛镇静药物的使用剂量,可最大程度地降低药物对机体带来的抑制作用,实现早日脱机。本研究结果显示,观察组患者机械通气时间、I C U住院时间、总住院时间均短于对照组,且观察组患者I C U住院期间咪达唑仑注射液与盐酸吗啡注射液使用总剂量及平均剂量均小于对照组,不良反应发生率低于对照组,差异均有统计学意义。结果提示,本研究采用的镇痛镇静舒适化护理管理方案通过对患者疼痛、意识状态等进行定时评估,精准化给予镇痛镇静药物,有助于缓解患者不适、疼痛带来的烦躁情绪,同时采用音乐疗法分散患者注意力,也能发挥一定的镇痛镇静效果,从而减少镇痛镇静药物的剂量,促进患者早日脱机。综上所述,重症肺炎机械通气患者采用镇痛镇静舒适化护理管理干预,可明显缩短患者机械通气时间,减少镇静、镇痛药物的使用剂量,降低不良反应发生风险,值得在临床一线护理工作中推广应用。401保健医学研究与实践2 0 2 3年3月第2 0卷第3期 H e a l t h M e d R e s&P r a c M a r.2 0 2 3 V o l.2 0 N o.3参考文献1 朱红伟,崔妙玲,黄德斌.舒适化浅镇静护理策略在I C U机械 通 气 患 者 中 的 应 用 效 果 评 价 J.蛇 志,2 0 2 2,3 4(1):8 1-8 4.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 1-5 6 3 9.2 0 2 2.0 1.0 2 1.2 于秀勤,赵杨,时春焱.集束化护理对急诊重症监护室机械通气患者呼吸机相关性肺炎预防效果J.中国医药导报,2 0 2 2,1 9(2 7):1 6 2-1 6 5.D O I:1 0.2 0 0 4 7/j.i s s n 1 6 7 3-7 2 1 0.2 0 2 2.2 7.3 7.3 周静,魏雪莹,张冬艳.序贯式排痰联合渐进式直立活动在急诊重症监护室有创性机械通气患者撤机干预中的应用J.齐鲁护理杂志,2 0 2 2,2 8(5):1 4 8-1 5 0.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 6-7 2 5 6.2 0 2 2.0 5.0 5 0.4 谢金霞,张海全.不同镇痛镇静方案对机械通气重症肺炎患者临床症状的改善效果J.临床合理用药杂志,2 0 2 2,1 5(4):4 3-4 6.D O I:1 0.1 5 8 8 7/j.c n k i.1 3-1 3 8 9/r.2 0 2 2.0 4.0 1 3.5WANG J,HUANG J,J I MX.E f f e c t s o f d e x m e d e t o-m i d i n e c o m b i n e d w i t h c i t r a t e s u f e n t a n i l o n t h e p r o g-n o s i s o f p a t i e n t s w i t h s e v e r e p n e u m o n i a a n d r e s p i r a-t o r y f a i l u r e r e q u i r i n g m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o nJ.P a k J P h a r m S c i,2 0 2 1,3 4(1):4 2 3-4 2 8.6 刘勤,汪锐,徐丽莎,等.老年脑卒中患者机械通气镇静镇痛 策 略 优 化 研 究 进 展 J.老 年 医 学 与 保 健,2 0 2 3,2 9(1):1 7 2-1 7 6.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 8-8 2 9 6.2 0 2 3.0 1.0 3 8.7 吴菊红,彭蒙蒙,邢颍.右美托咪定联合布托啡诺对机械通气患者肺内分流的影响及镇痛、镇静作用J.检验医学与临床,2 0 2 3,2 0(5):6 9 5-6 9 8.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-9 4 5 5.2 0 2 3.0 5.0 2 9.8S TAN GA C I U B,T S OT S O L I S S,P A P A D O P OU-L OU S,e t a l.S e d a t i o n w i t h d e x m e d e t o m i d i n e i n c r i t i-c a l l y i l l b u r n p a t i e n t s r e d u c e d d e l i r i u m d u r i n g w e a-n i n g f r o m m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o nJ.C u r e u s,2 0 2 2,1 4(1 1):e 3 1 8 1 3.D O I:1 0.7 7 5 9/c u r e u s.3 1 8 1 3.9 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