硬膜外规律间断给药和持续给...指标、疼痛及分娩结局的影响_杨彩平.pdf

临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期初产妇由于缺乏分娩经验，应激反应较大，不仅增加其疼痛感受，还会延长产程时间；产妇分娩时，盆底肌肉扩展、子宫收缩等可产生剧烈疼痛感，为避免疼痛，很多初产妇更倾向于剖宫产，这也是导致我国剖宫产率居高不下的主要原因。随着无痛分娩的推广，分娩镇痛方法逐渐多样化，硬膜外麻醉因具有药物弥散性强、起效快、毒性小、维持时间长、安全性高等优势，已成为无痛分娩的首选镇痛方法1-2。传统持续给药方式虽可取得一定效果，但会增加麻醉药物用量及药物不良反应，而规律间断给药可有效减少麻醉药物的使用剂量，在确保镇痛效果的同时可有效降低不良反应风险，虽然如此，但是目前临床对二者的应用仍存在明显争议3-4。基于此，本研究对 160 例自然分娩中自愿要求无痛分娩的初产妇实施硬膜外麻醉，观察不同给药方式的麻醉效果，现报道如下。Effects of epidural regular intermittent administration and continuous administrationanaesthesia on serum indexes,pain and delivery outcomes in primiparasYANG Caiping1,WANG Ni2*(1.Anesthesiology Department,the Peoples Hospital of Fugu County,Yulin 719400;2.Gynecology and ObstetricsDepartment,Traditional Chinese Medicine Hospital of Yulin,Yulin 719000,China)ABSTRACT:Objective To investigate the effects of epidural regular intermittent administration and continuous administrationanaesthesia on serum indexes,pain and delivery outcome of primiparas.Methods A total of 160 primiparas with epiduralanesthesia were divided into control group and observation group according to different anaesthesia administration methods,with 80 cases in each group.The control group was given epidural continuous administration anaesthesia,and the observationgroup was given epidural regular intermittent administration anaesthesia.The serum indexes,pain score and delivery werecompared between the two groups.Results At delivery,the levels of interleukin-6(IL-6),tissue plasminogen activator(tPA),norepinephrine(NE)and adrenocorticotropic hormone(ACTH)in the two groups were higher than those before delivery andat 2 h after delivery,but those in the observation group were lower than the control group(P0.05).The level of prolactin(PRL)in both groups showed an increasing trend during delivery(P0.05);at delivery,the PRL level in the observationgroup was higher than that in the control group(P0.05).The scores of Visual Analogue Scale(VAS)in the two groups at 1,2 and 3 h after analgesia,at delivery and 1 h after delivery were lower than those before analgesia(P0.05);at 3 h afteranalgesia,the score of VAS in the observation group was lower than that in the control group(P0.05).The total dosage ofsufentanil and ropivacaine in the observation group were less than those in the control group(P0.05).Conclusion Comparedwith epidural continuous administration anaesthesia,epidural regular intermittent administration anaesthesia can effectivelyimprove the serum indexes levels of primiparas,reduce the dosage of anesthetic drugs,and has better analgesic effect.KEYWORDS:primipara;epidural anesthesia;continuous administration;regular intermittent administration硬膜外规律间断给药和持续给药麻醉对初产妇血清指标、疼痛及分娩结局的影响杨彩平1，王妮2*（1.陕西省榆林市府谷县人民医院麻醉科，陕西 榆林，719400；2.陕西省榆林市中医医院妇产科，陕西 榆林，719000）摘要：目的 探讨硬膜外规律间断给药和持续给药麻醉对初产妇血清指标、疼痛及分娩结局的影响。方法 按照麻醉给药方式不同将 160 例实施硬膜外麻醉的初产妇分为对照组和观察组，各 80 例。对照组实施硬膜外持续给药麻醉，观察组实施硬膜外规律间断给药麻醉。比较两组的血清指标、疼痛评分及分娩情况。结果 分娩时，两组的白细胞介素-6（IL-6）、组织型纤溶酶原激活物（tPA）、去甲肾上腺素（NE）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平均高于分娩前、分娩后 2 h，但观察组低于对照组（P0.05）。两组的催乳素（PRL）水平在分娩过程中呈现升高趋势（P0.05）；分娩时，观察组的 PRL 水平高于对照组（P0.05）。镇痛后 1、2、3 h 及分娩时、分娩后 1 h，两组的视觉模拟评分法（VAS）评分均低于镇痛前（P0.05）；镇痛后 3 h，观察组的 VAS 评分低于对照组（P0.05）。观察组的舒芬太尼、罗哌卡因总用量均少于对照组（P0.05）。结论 与硬膜外持续给药麻醉比较，硬膜外规律间断给药麻醉可有效改善初产妇的血清指标水平，减少麻醉药物用量，镇痛效果更佳。关键词：初产妇；硬膜外麻醉；持续给药；规律间断给药中图分类号：R614文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)09-0075-03DOI:10.19347/ki.2096-1413.202309022作者简介：杨彩平（1980），男，副主任医师，学士。研究方向：临床麻醉学。*通讯作者：王妮，E-mail:.临床医学75-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期组别镇痛前镇痛后1 h 镇痛后2 h 镇痛后3 h分娩时分娩后1 h对照组 7.191.551.090.31*1.280.29*3.020.58*3.190.72*0.690.24*观察组 7.231.461.110.28*1.090.18*2.150.45*3.090.55*0.610.26*t/P0.371/0.859 0.623/0.274 0.185/0.967 6.881/0.014 0.419/0.632 0.736/0.209注：与同组镇痛前比较，*P0.05。表 2两组产妇不同时间的疼痛评分比较（n=80，x?s，分）组别时间IL-6（pg/mL）PRL（g/L）tPA（ng/mL）NE（g/L）ACTH（pg/mL）对照组分娩前10.151.28*415.4720.33*3.641.13*15.242.13*10.112.13*分娩时63.365.48482.2628.5717.693.4852.819.7365.578.64分娩后 2 h50.135.37*542.3930.16*8.121.09*20.556.63*12.342.15*观察组分娩前10.211.22*419.8920.68*3.411.26*16.742.95*10.232.44*分娩时58.193.51#492.1528.73#13.822.55#40.768.51#52.378.76#分娩后 2 h49.214.18*556.5330.48*7.411.63*19.392.17*11.382.12*表 1两组产妇不同时间的血清指标比较（n=80，x?s）注：与同组分娩时比较，*P0.05；与对照组分娩时比较，#P0.05。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2019 年 1 月至 2021 年 1 月我院妇产科收治的160 例实施硬膜外麻醉的初产妇，按照麻醉给药方式不同将其分为对照组和观察组，各 80 例。对照组年龄 2036 岁，平均（27.524.19）岁；孕周 3741 周，平均（39.411.59）周；体质量 6075 kg，平均（67.526.44）kg；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级：级 42例，级38 例。观察组年龄 2036 岁，平均（27.284.45）岁；孕周3740 周，平均（39.031.42）周；体质量 6177 kg，平均（68.476.58）kg；ASA 分级：级 40 例，级 40 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。本研究经医院伦理委员会批准；产妇及其家属均签署知情同意书。纳入标准：初产妇；单胎足月；无麻醉禁忌证；自愿要求无痛分娩。排除标准：多胎妊娠；穿刺部位有感染、外伤手术史或存在菌血症；合并严重精神疾病；既往有镇静镇痛药物依赖史。1.2 方法入组产妇均接受硬膜外麻醉，开放上肢静脉后，给予乳酸钠林格注射液（厂家：四川科伦药业股份有限公司；批准文号：国药准字 H20055488），按年龄、体重以 610 mL/（kg h）的速度静脉输注。选取 L34间隙为穿刺点，常规消毒穿刺点皮肤，置管长度为 3 cm，先给予 3 mL 1.5%盐酸利多卡因注射液（厂家：天津金辉药业有限公司；批准文号：国药准字 H12021000）预注，观察 5 min，确认无血管注入征象、脊髓麻醉，再继续输注 0.125%盐酸罗哌卡因注射液（厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；批准文号：国药准字H20060137）+0.4 g/mL 枸橼酸舒芬太尼注射液（厂家：江苏恩华药业股份有限公司；批准文号：国药准字 H20203653）混合液 10 mL。最后连接自控镇痛泵，泵混合溶液为 0.4 g/mL舒芬太尼及 0.08%罗哌卡因。镇痛开始 15 min 后，持续以10 mL/h 的泵注速率给予对照组产妇泵注上述镇痛泵麻醉混合液。镇痛开始 75 min 后，给予观察组产妇每隔 1 h注入麻醉液 10 mL。两组产妇均在分娩结束后 60 min 内停药。1.3 观察指标及评价标准（1）血清指标。在分娩前、分娩时、分娩后 2 h 采集产妇的静脉血 5 mL，用瑞士 Roche 公司的 Cobas C311 型全自动生化分析仪检测白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）、催乳素（prolactin,PRL）、组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogenactivator,tPA）、去甲肾上腺素（norepinephrine,NE）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone,ACTH）水平。（2）疼痛评分。在镇痛前、镇痛后 1、2、3 h 及分娩时、分娩后 1 h 用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评估疼痛程度，总分 10 分，疼痛程度与评分呈反比。（3）分娩情况，包括麻醉药物总用量、总产程时间、器械助娩、产妇发热情况、产后 2 h 出血量及新生儿出生后1 min Apgar 评分。分娩过程中产妇体温38 则可判定为产妇发热；新生儿出生后 1 min Apgar 评分：810 分为正常，47 分为轻度窒息，03 分为重度窒息。1.4 统计学方法采用 SPSS22.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，行 2检验，计量资料用x?s 表示，行 t 检验，以 P0.05），说明规律间断给药较持续给药的麻醉效果更稳定，前者在产程中发挥显著镇痛作用，可有效降低爆发性疼痛风险。观察组每隔 1 h 给予产妇麻醉，全程均可保持良好的麻醉效果，从而降低 VAS 评分。女性在妊娠过程中体内的前列腺素、雌激素、缩宫素、孕激素等均会发生变化，尤其是在分娩过程中，剧烈疼痛引起的应激反应可增加产妇交感神经兴奋，大量释放儿茶酚胺类物质，增加耗氧量，引起产妇血清指标异常，从而影响分娩质量8-9。本研究结果显示，分娩时，两组 IL-6、tPA、NE、ACTH 水平均高于分娩前和分娩后 2 h，但观察组低于对照组（P0.05）；两组的 PRL 水平在分娩过程中呈现升高趋势（P0.05）；分娩时，观察组的 PRL 水平高于对照组（P0.05）。究其原因可能是，在分娩过程中，规律间断给药麻醉采用 1 h 的间隔时间，可使机体的散热功能得到有效恢复，从而可改善 IL-6、tPA、NE、ACTH、PRL 水平；而持续给药麻醉没有使机体得到调节、恢复的机会。有研究证实，规律间断按需、按量给药能够有效抑制产妇分娩过程中的神经内分泌反应，减轻应激反应对机体的创伤，降低神经兴奋，从而改善 IL-6、tPA、NE、ACTH 水平10-11。但也有部分学者认为，产妇分娩时，血清IL-6、tPA、NE、ACTH 明显升高与机体应激反应、非感染性炎症有关12-13。本研究结果还显示，观察组的舒芬太尼、罗哌卡因总用量均少于对照组（P0.05），但两组在总产程时间、器械助娩、产妇发热、产后 2 h 出血量、新生儿出生后 1 min Apgar 评分方面并无显著差异（P0.05），说明不同给药方式的用药剂量不同，但不影响产程时间和分娩情况，均可促进产妇顺利分娩，避免器械助娩及产妇发热风险。针对药物使用剂量结果的原因分析为，麻醉药物用量越少，对机体影响越少，分娩情况就越好。规律间断给药麻醉根据产妇状态按时、按量给药，可减少麻醉药物用量，也减少了药物对机体的影响。而持续给药麻醉过程中因无法及时调整药物剂量，容易引发药量过多或不足的不良事件，从而增加了不良妊娠结局风险14。本研究中，不同给药方式对分娩结局的影响无显著性差异可能是由本研究时间短、样本量小等因素所致，未来应增加样本规模进一步进行随机对照研究，以提高结论的准确性。综上所述，与硬膜外持续给药麻醉比较，硬膜外规律间断给药麻醉可有效改善初产妇血清指标水平，减少麻醉药物用量，镇痛效果更佳。参考文献：1 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