一例罕见上颌第二磨牙颊侧多...尖伴牙隐裂的多学科联合治疗_向舒畅.pdf

病例报告*通信作者:张华，E-mail:zhanghua1000 126com一例罕见上颌第二磨牙颊侧多生牙尖伴牙隐裂的多学科联合治疗向舒畅1，杨苗苗1，徐酉年1，张华2*(1秦皇岛口腔医院河北秦皇岛066000;2河北燕达医院口腔科河北廊坊065000)关键词 多生牙尖畸形牙;牙隐裂;多学科诊疗 中图分类号 78105 文献标识码 Adoi:10.3969/jissn1003-1634.2023.06.014多生牙尖畸形牙属于牙齿形态发育异常的一种，主要指牙齿除正常牙尖外，在冠部还存在一个或多个额外的牙尖，或牙齿冠部本应无牙尖，却出现了一个或多个多生的牙尖。如切牙的畸形舌侧尖、前磨牙畸形中央尖及磨牙冠部多生牙尖等。畸形中央尖在我国发病率为 1.29%3.6%1，而发生于上颌第二磨牙的颊侧多生牙尖较畸形中央尖更为罕见，国内外报告的多生牙尖病例仅数例2-5。相关病例报告多局限于牙体解剖及诊断方面，对于该类畸形牙的治疗及后期保存并未做深入探讨。本文将报告 1 例左侧上颌第二磨牙颊侧多生牙尖伴牙隐裂的多学科联合诊疗病例。病例报告患者，李某某，女，49 岁。因左上后牙咀嚼疼痛至我院牙体牙髓科就诊。口内检查发现 27 腭尖近远中向见一隐裂纹，未探及龋坏，近中颊尖颊侧见一多生牙尖，冷热诊一过性疼痛，轻微叩痛，咬诊疼痛，隐裂纹两侧牙体无明显松动;近中颊尖与多生牙尖间牙周探诊深度(probing depth，PD)5 mm，其余位点牙周探诊正常，牙龈未见异常。27、28 间少量食物嵌塞，其余牙未见异常。诊断:27 牙隐裂，可复性牙髓炎，颊侧多生牙尖畸形。CBCT示近中颊尖颊侧面见一多生牙尖附着，多生牙尖根方与近颊根相延续，内见明显根管影像，根管在牙槽嵴顶下 2 mm 处与近中颊根根管融合为一根(图 1)。治疗计划:27 完善根管治疗，制作临时树脂冠。根管治疗后翻瓣术去除冠部多生牙尖，根据术中多生牙尖与近颊尖的融合区的牙槽骨缺损类型(三壁骨袋或窄而深的二壁骨袋)酌情行牙周引导性组织再生术。完善的牙周牙髓治疗后，修复科行最终冠修复。诊疗前由初诊医生与患者讲解完整的治疗计划，签署相关知情同意书。显微镜下一次性根管治疗(root canal therapy，CT):27行局部麻醉，橡皮障隔离，显微镜下咬合面及多生牙尖开髓，镜下确定根管口为 4 个(近颊 MB、远颊 DB、腭根 P 及多生牙尖内根管口 MBb)，去髓并疏通根管，根测仪确定工作长度，M3 机扩系统预备根管均至根尖直径 0.20，锥度 0.06(图 2A)。1%次氯酸钠冲洗+超声荡洗后，主牙胶尖蘸取 AH-PLUS 根充糊剂采用垂直加压法根充(图 2B)。根充后拍摄 CBCT 示根充恰填(图2C)。图 127 CBCT 截面(纵切面及水平面)为防止牙体在后续治疗期间劈裂，根管治疗完成后制作临时冠，考虑牙体解剖形态异常，常规冠修复方式预备近远中邻面、腭侧及咬合面，颊侧仅预备多生牙尖上端牙体，制作部分树脂冠并戴入，该种修复方法能尽最大限度的保护剩余牙体组织，且不影响后期牙周手术的操作。牙周翻瓣手术去除冠部多生牙尖，恢复正常牙体外形:根管治疗 1 周后，进行牙周翻瓣手术去除多生牙尖。术前口腔卫生宣教，局麻下，27 颊侧行龈沟内切口，近远中行垂直切口，翻梯形瓣(图 3A)，完全暴露颊侧多生牙尖及牙槽骨，高速涡轮手机磨除牙尖至分叉区下 0.5 mm(图 3B)，超声根管预备系统修整根管口，ioot BP 行根管口封闭(图 3C)，术中未见牙槽骨缺373临床口腔医学杂志 2023 年 6 月第 39 卷第 6 期J Clin Stomatol，Jun.2023，Vol.39，No.6损，故无需牙周组织再生，直接行牙龈冠向复位。行松弛切口，龈瓣冠向复位缝合(图 3D)。1 周后拆线，口内见创口愈合良好，牙周检查见牙龈颜色正常，无溢脓及出血，牙体无松动(图3E)。注:A:显微镜下 4 根管;B:根充后根管口;C:根管充填 CBCT 纵切面及水平面图 227 根管预备及根管充填后图片图 3翻瓣术过程及术后 1 周口内图完成全冠修复:翻瓣术后 1 月后口内检查:临时冠完好，牙龈颜色形态正常，牙体无松动，无溢脓及出血，轻探查牙周 PD23 mm，转修复科完成正式全冠修复(图 4)，恢复咀嚼功能及正常牙体形态，去除多生牙尖后更方便患者自洁。图 4治疗前与全冠修复后口内照讨论本病例的诊疗思路及操作流程均以恢复正常牙体形态及功能为导向，采取根管治疗及临时牙冠修复来恢复患牙功能，牙周手术及冠修复恢复牙齿正常形态。临时冠制作方式和牙周手术选择上，采用不同常规的操作方法，最终取得满意的效果。由于多生牙尖畸形牙在临床中较少见，且没有明显的共同点，所以缺少标准的诊疗规范，临床治疗预后较差。在国内外相关病例治疗的文献报告中均没有进一步探讨相关畸形牙的诊疗流程6。对于该类疾病的诊断及鉴别方法主要是从临床及影像学检查两方面进行。首先从临床表现来看，融合牙、双生牙以及结合牙主要表现为两牙冠形态7，而多生牙尖的牙冠形态除了多生牙尖外，与正常该牙的大小及形态一致。影像学检查特别是 CBCT 检查能进一步确诊。多生牙尖在根部通常与正常的牙根融为一体，在冠部为 2 个根管口，到根中下部融合为 1 个根管，牙根数目及形态正常。而融合牙牙根体积较正常牙根显著增大;双生牙的两牙冠一般情况下共有一个牙根及根管，结合牙一般表现为双根双冠畸形，患牙仅有增生的牙骨质连接。对于多生牙尖畸形牙的治疗主要从是否有牙髓炎、牙周炎症状及是否有咬合干扰三方面进行治疗设计。牙周牙髓健康且没有咬合干扰的畸形牙建议观察;如仅有咬合干扰，其余两因素正常，建议多次少量调磨干扰牙尖，定期观察。仅有牙髓炎症状，且牙体无隐裂，或仅有咬合面缺损则建议根管治疗后充填修复;如仅有牙髓炎症状，但牙体有隐裂8，或牙体缺损面积过大，无论是否有牙周炎症状均建议根管治疗后行牙周翻瓣术，去除多生牙尖，并根据牙槽骨酌情行牙周组织再生术，待牙周情况稳定后行冠修复恢复正常牙体形态。对于仅有牙周炎症状，即多生牙尖区有深牙周袋，影响自洁，先行牙周基础治疗，如治疗后牙周袋仍存在，则无论是否有牙髓炎症状，均建议根管治疗后行牙473临床口腔医学杂志 2023 年 6 月第 39 卷第 6 期J Clin Stomatol，Jun.2023，Vol.39，No.6周翻瓣术，去除多生牙尖，并根据牙槽骨酌情行牙周组织再生术，待牙周情况稳定后行冠修复恢复正常牙体形态(图 5)。图 5多生牙尖畸形牙诊疗思路 参考文献 1刘亚楠，王丽丽，胡灿，等多发多病程前磨牙畸形中央尖 1 例J实用口腔医学杂志，2016，32(6):876878 2amezani M，Asgari S，Adel MEndodontic management of a rare caseof the geminated maxillary second molar tooth using CBCTJClinCase ep，2021，9(8):e04496 3车春晓，姜科宇，胡松玲，等27 颊侧罕见多生牙尖的 CBCT 诊断与鉴别诊断J中国临床解剖学杂志 2016，34(6):706710 4张良，冯露，杨斌右侧上颌第二磨牙颊侧畸形尖 1 例J牙体牙髓牙周病学杂志，2010，20(7):410 5陈小璇，刘国强上颌第二磨牙颊侧双尖畸形 1 例J牙体牙髓牙周病学杂志，2011，21(6):351 6Kim SY，Kim SH，Cho SB，et alDifferent treatment protocols for differ-ent pulpal and periapical diagnoses of 72 cracked teethJJ Endod，2013，39(4):449452 7李成蹊，李家苏，王燕上颌第二磨牙双生牙的根管治疗 1 例病例报告J临床口腔医学杂志，2020，36(12):706，766767 8黄政，刘怡，晏子钦，等牙隐裂治疗的研究进展J临床口腔医学杂志，2020，36(3):184186收稿日期:2023-03-22征订启事欢迎订阅 2023 年 临床口腔医学杂志临床口腔医学杂志 创刊于 1985 年，月刊，每月 20 日出版，由中华人民共和国教育部主管，华中科技大学同济医学院附属同济医院，中华医学会武汉分会，中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会主办，面向国内外公开发行的口腔医学学术刊物，被列为中国科技核心期刊、中国期刊全文数据库收录期刊、中国核心期刊数据库收录期刊、国家科技部中国科技论文统计源期刊、中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊。本刊以面向临床，为临床口腔医学服务为宗旨，强调理论密切结合临床实际。开辟有基础研究、临床研究、口腔黏膜病研究、口腔护理研究等论著栏目，还有综述、述评、病例报告、病案讨论、流行病学、预防医学、基层临床论坛、书刊评价、新器材、新技术、专题讲座、学术信息等栏目，报道口腔医学各专业领域的研究成果和临床经验总结。临床口腔医学杂志 为月刊，每月 20 日出版。每期定价 1000 元，全年 12 期，共 12000 元，欢迎广大读者到当地邮局订阅。如果您错过邮局订阅时间，可以随时向本杂志编辑部邮购。编辑部地址:湖北省武汉市解放大道 1095 号同济医院内(430030);电话 [phone];Email:lckqyxtjhtjmueducn国内统一刊号:CN 421182/;国际标准出版物号:ISSN 10031634;国内总发行:湖北省邮政报刊发行局，邮发代号:38117临床口腔医学杂志 编辑部573临床口腔医学杂志 2023 年 6 月第 39 卷第 6 期J Clin Stomatol，Jun.2023，Vol.39，No.6