针刺联合低频脉冲电刺激用于...中后吞咽障碍的康复效果观察_张志豪.pdf

16Sun Z,Xu Q,Gao G,et al.Clinical observation in edaravonetreatment for acute cerebral infarctionJ.Niger J ClinPract,2019,22(10):1324-1327.17高君武,陈治国,刘海洋,等.丁苯酞联合拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷治疗急性脑梗死患者临床疗效J.临床军医杂志,2020,48(8):973-974.18贝筝,陈怡,龙登毅,等.丁苯酞联合依达拉奉治疗急性脑梗死患者神经功能及血管内皮功能的影响J.脑与神经疾病杂志,2019,27(1):5-9.(收稿日期:2022-11-03;修回日期:2023-01-03)(本文编辑:林 赟)针针刺刺联联合合低低频频脉脉冲冲电电刺刺激激用用于于脑脑卒卒中中后后吞吞咽咽障障碍碍的的康康复复效效果果观观察察张志豪1,焦利敏2,翟煜昊3(1.延安大学西安创新学院医学院,陕西 西安 710110;2.陕西省咸阳市第一人民医院,陕西 咸阳 712000;3.陕西省咸阳市渭城区人民医院,陕西 咸阳 712000)摘要 目的 探讨针刺联合低频脉冲电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的康复效果。方法 120 例脑卒中后吞咽障碍患者,按随机数表法分为观察组 62 例和对照组 58 例,对照组给予针刺治疗,观察组在针刺治疗基础上给予低频脉冲电刺激治疗。观察两组吞咽功能、脑血流、血清脑源性神经营养因子(BDNF)、神经生长因子(NGF)水平和不良反应情况。结果 治疗后,两组洼田饮水试验评级、标准吞咽功能评价量表(SSA)评分、搏动指数(PI)均降低,且观察组低于对照组(P0.05);两组平均血流速度(Vm)、收缩期血流速度(Vs)及 BDNF、NGF 水平均升高,且观察组高于对照组(P0.05)。观察组不良反应发生率低于对照组(P0.05)。结论 针刺联合低频脉冲电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能效果良好,能显著改善患者脑血流及血清 BDNF、NGF 水平。关键词 针刺;低能量体外冲击波;脑卒中;吞咽功能;脑血流中图分类号 R743.3 文献标志码 A 文章编号 1672-6170(2023)03-0121-04Rehabilitationeffectofacupuncturecombinedwithlow-frequencypulsedelectricalstimulation in post-stroke dysphagia ZHANG Zhi鄄hao1,JIAO Li鄄min2,ZHAI Yu鄄hao3(1.MedicalSchool,Xian Innovation College of Yanan University,Xian 710110,China;2.The First Peoples Hospitalof Xianyang,Xianyang 712000,China;3.Peoples Hospital of Weicheng District,Xianyang 712000,China)Abstract Objective To investigate the rehabilitation effect of acupuncture combined with low-frequency pulsed electricalstimulation in post-stroke dysphagia.Methods A total of 120 patients with post-stroke dysphagia were divided into the observationgroup(62 cases)and the control group(58 cases)by random number table.The control group was treated with acupuncture,and theobservation group was treated with low-frequency pulsed electrical stimulation on the basis of acupuncture.Swallowing function,cerebral blood flow,serum brain derived neurotrophic factor(BDNF)and nerve growth factor(NGF)levels,and adverse reactions inthe two groups were observed.Results After treatment,the grades evaluated by water swallow test,the Standard SwallowingAssessment(SSA)scores and pulsatility index(PI)in the two groups decreased,and above indicators in the observation group werelower than those in the control group(P0.05).Mean velocity(Vm),systolic velocity(Vs),the levels of BDNF and NGF in thetwo groups increased,and these indicators in the observation group were higher than those in the control group(P0.05).Theincidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group(P 0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。1.2 方法 对照组采用针刺治疗:在舌、外金、外玉、合谷、风池、益丰、望谷、咽体区、皮质运动区下2/5 处针刺三针。在针灸过程中,患者采取仰卧位或半卧位。选用一次性消毒的华佗牌毫针,每根针头定期消毒后,将三针舌向舌根方向放置 1.2 寸。外金针和外玉针放在离舌根 1.5 2 寸处;合谷针直接插入 0.5 1 寸;百会平针放在 0.5 1 寸。三阴交直 接 刺 入 1 1.5 寸;风 池 向 鼻 尖 倾 斜 0.51 mm;端脑和血管翳刺入 0.5 1 mm 的薄膜;大脑皮层运动区以下 2/5 处,针尖到头皮的视角约为30。以上穴位用于提、插、扭、平、补、泻。每 10 天注射一次针剂,持续 1 天,保持 30 天。嘴唇的根部和背部用压舌板绑住,用 0.3 mm75 mm 的针头快速刺入咽体 10 次。针刺治疗每天 1 次,每周 5 次,共 8 周。观察组在针刺治疗的基础上,采用低频脉冲电刺激:将主电极置于患者咽喉和颈部,对喉返神经和舌下神经施加特定的低频脉冲治疗电流。波形重复通道为双通道,强度为 0 25mA,峰值电流输出可达 26A。监测脉搏比率,通过控制可调电流,通过蝶形电极和方形电极的双重刺激,系统地调节脉冲模式。初始处理强度可降低至平均处理强度的30%45%。经过两次处理后,强度可达到正常处理值的 55%60%,然后逐日增加 2 3 mA。每次电刺激后,观察患者的吞咽反射,指导患者每天重复康复训练和吞咽运动训练。连续治疗 45 天。1.3 观察指标 吞咽功能:对两组治疗前后的洼田氏饮水试验9结果评级和标准吞咽功能评价量表(SSA)评分10情况进行对比。洼田氏饮水试验将吞咽功能分为 5 级:1 级为能顺利 1 次并在 5 s 内完成吞咽,无呛咳、停顿;2 级为 1 次5 s 完成或超过 2 次完成吞咽,无呛咳;3 级为 1 次完成吞咽有呛咳;4 级为超过 2 次完成吞咽有呛咳;5 级为多次呛咳,不能完成吞咽。SSA 量表由 3 部分组成:第 1 部分包括意识、呼吸、唇闭合、软腭运动、自主咳嗽、吞咽反射及头与躯干的控制等项目;第 2 部分为取少量温水(5 ml 左右)让患者分 3 次吞咽,然后观察咽喉部是否活动、吞咽时喉部功能是否正常、有无喘息声以及有无重复吞咽等情况;当第 2 部分正常的情况下开始第 3 部分,取一定量的温水(60 ml 左右)让患者进行吞咽,分别对患者吞咽时各个指标的具体情况进行观察。该量表可以有效评估患者的吞咽-摄食功能情况。分值最低 17 分,最高 46分,分值越低表示吞咽功能越正常,反之越差。脑血流:对两组治疗前后的经颅多普勒彩超检查结果进行比较,包括左侧椎动脉,右侧椎动脉和基底动脉的平均血流速度(Vm),收缩期血流速度(Vs)和搏动指数(PI)。血清脑源性神经营养因子(BDNF)、神经生长因子(NGF)水平:清晨空腹采集患者 3 ml 左右的静脉血,离心取上层清液,采用酶联免疫吸附法测定治疗前后患者血清 BDNF、NGF水平,具体操作参照试剂盒说明书。并发症:观察两组治疗后皮损、疼痛、瘀斑等并发症发生情况。1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 软件分析数据。计数资料以百分数表示,组间比较采用 2检验;计量资料以均数标准差表示,组间比较采用 t 检验。P0.05);治疗后,两组洼田饮水试验评级和 SSA 评分均降低,且观察组低于对照组(P0.05);治疗后,两组 Vm、Vs 水平升高,且观察组高于对照组,PI 水平降低,且观察组低于对照组(P0.05)。见表 2。221 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期 表 1 两组吞咽功能比较组别例数洼田氏饮水试验(级)SSA 评分(分)治疗前治疗后治疗前治疗后观察组623.300.291.210.36*31.868.2614.234.21*对照组583.380.212.270.13*31.998.3825.873.79*t1.72121.1660.08615.880P0.0880.0010.9320.001*与治疗前比较,P0.05表 2 两组脑血流指标比较组别Vm(cm/s)Vs(cm/s)PI治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组18.192.2329.033.64*27.282.0439.508.00*1.320.380.650.19*对照组18.282.0422.593.11*27.401.9030.159.99*1.390.250.980.10*t0.23010.3860.3335.6771.18311.786P0.8180.0010.7400.0010.2390.001*与治疗前比较,P0.05);治疗后,两组 BDNF、NGF 水平均升高,且观察组高于对照组(P0.05)。见表 3。表 3 两组血清 BDNF、NGF 水平比较(pg/ml)组别例数BDNFNGF治疗前治疗后治疗前治疗后观察组6217.483.1926.412.37*20.567.1631.876.79*对照组5817.683.2622.322.33*20.797.3826.236.21*t0.3409.5240.1734.738P0.7350.0010.8630.001*与治疗前比较,P0.052.4 两组不良反应情况比较 观察组不良反应发生率低于对照组(2=6.541,P0.05)。见表 4。表 4 两组不良反应情况比较 n(%)组别例数皮损疼痛瘀斑总发生观察组620(0.00)0(0.00)2(3.23)2(3.23)对照组583(5.17)4(6.90)3(5.17)10(17.24)3 讨论有研究11表明,卒中后并发吞咽障碍患者的死亡率为未并发吞咽障碍患者的三倍。由此表明吞咽障碍与卒中患者残疾率和死亡率上升存在一定相关性。因此,为脑卒中吞咽障碍患者的康复提供规范、可行、安全、易于推广的治疗方法至关重要。从病理学角度分析,吞咽障碍的治疗不仅需要注重症状的改善,还需要对病因进行干预,如改善患者颅底动脉血流量,增加脑血流量,改善受损脑组织的血氧供应。脑卒中合并吞咽障碍患者恢复的关键是进一步促进病变区侧支循环的建立和中枢神经功能的恢复,重建上运动神经元向延髓运动核的神经支配。但本病发病机制虽然相对明确,西医却仍然缺乏具体的治疗方法,目前多进行鼻饲、营养支持等传统对症治疗方法,以及通过康复训练对患者吞咽和构音障碍进行改善,虽然也取得一定治疗效果,但对患者生活质量整体改善效果不佳。在中医理论中,脑卒中后吞咽障碍病在咽喉,病在脑,病机与痰邪密切相关。而针刺对于此类病变具有一定疗效,同时也具有简单、方便、成本低、效率高等优点。脑卒中后伴随吞咽障碍患者存在诸多非药物治疗,其中针灸逐步走入广大临床医师的视野,亦取得患者及家属满意12。近年,诸多医者将针灸用于脑卒中后伴随吞咽障碍患者的干预方案,亦取得较好疗效,然仍存在一定不足之处:脑卒中后吞咽困难症状简单,但病因复杂,与脑损伤部位、面积、患者年龄、认知功能障碍程度等因素有关,临床纳入基线不同,对疗效判断存在影响;临床回顾性报道较多,根据随机、对照、盲法要求进行前瞻性研究的较少;观察临床疗效的研究者较多,进行实验研究或其他客观指标的研究者较少;病例纳入标准的范围极大,关于不同程度吞咽困难的前瞻性研究却较少。针灸治疗方法较为多样,但大多倾向321 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期 于头针、颈针、舌针相结合,穴位不同,且较为依赖个人经验,不利于临床推广应用。低频脉冲电刺激主要是通过专用探头,在治疗过程中根据患者的感觉调节压力和频率,从而放松肌肉和软组织,缓解痉挛13。本研究结果显示,治疗后两组洼田饮水试验评级、SSA 评分和 PI 水平均降低,且观察组低于对照组;两组 Vm、Vs 及 BDNF、NGF 水平均升高,且观察组高于对照组;观察组不良反应发生率低于对照组。说明针刺联合低频脉冲电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍患者的效果更佳,能显著改善患者脑血流及血清 BDNF、NGF 水平。方君辉等14研究结果表明,颈项针联合电刺激对脑卒中患者吞咽障碍临床治疗效果和脑血流改善效果更佳,与本研究结果一致。王星淳15研究表明,脑卒中后吞咽障碍患者神经肌肉电刺激与吞咽功能训练联合治疗效果更佳,也表明电刺激治疗效果较为显著。分析其原因为:针灸作为一种传统而有效的特色疗法,能达到疏通经络、活血化瘀、平衡阴阳等多种治疗效果,在中风后偏瘫痉挛状态的治疗中发挥重要作用。而通过对冲击波与针刺解痉机理的分析显示,冲击波作用于经穴解痉的机理是两种治疗机制的有机结合。一般的经络行走区域和经络穴位比身体其他部位对于疼痛、温度和压力等刺激的感受更为敏感。仅用一根针灸针不足以刺激整个敏感区域,但在生理范围内进行能量合适的冲击波治疗可以有效刺激穴位区域的压力敏感细胞,从而更好地刺激机体的生理反应。虽然冲击波疗法在治疗机理等方面与针灸具有一定联系,但二者仍有较为明显的差异。冲击波在治疗过程中,根据患者感觉,使用专用探头调节压力和频率,从而释放肌肉和软组织,缓解痉挛,治疗时间短,无创,无明显副作用;而针灸治疗不仅会产生疼痛,而且通过针刺、针灸或对经络、穴位和特定部位的特定刺激,需要针在一定时间内保持在位。因此针灸过程中,一些患者可能会因针灸刺激、姿势维持或疼痛诱导而出现阵挛或痉挛加剧等问题;在留针过程中,也可能因阵挛、痉挛等原因而导致曲针、滞针等异常针灸情况,导致针灸在临床应用具有一定的局限性。从针灸治疗学的角度分析,低能量体外冲击疗法可促使针灸治疗手段更为丰富,而从冲击波治疗的角度分析,可对冲击波应用形式进行改进,二者联合应用可为中西医结合治疗中风偏瘫痉挛状态提供新思路。因此,低能量体外冲击波可弥补针灸缓解肌肉痉挛的不足,二者有机结合,可达到相辅相成的目的,从而促使效果更加理想16,17。综上所述,针刺联合低能量体外冲击波治疗脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能可获得较好治疗效果,能显著改善患者脑血流及血清 BDNF、NGF水平。参考文献1 覃亮,张选平,杨信才,等.深刺廉泉与翳风穴对脑卒中后吞咽障碍的影响J.针刺研究,2019,44(2):70-73.2 朱美红,时美芳,郑叶平,等.姿势控制训练对脑卒中后吞咽障碍患者相关性肺炎的影响J.中华物理医学与康复杂志,2020,42(8):701-704.3 支建梅,卜秀焕,王田,等.祛风除痰方联合舌项针治疗脑卒中后吞咽困难的临床研究 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