针刺联合耳穴揿针治疗失眠有效性与安全性的meta分析_宋庆雨.pdf

按摩与康复医学 2023年第14卷第8期 Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine,2023,Vol.14No.8循证医学针刺联合耳穴揿针治疗失眠有效性与安全性的针刺联合耳穴揿针治疗失眠有效性与安全性的metameta分析分析*宋庆雨1，王诚杰1，董志浩1，刘长玥1，朱世壮1，杨佃会1,2（1.山东中医药大学，山东 济南250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南250014）摘摘要要 目的目的：系统评价针刺联合耳穴揿针对失眠的影响。方法方法：计算机检索 PubMed、Embas、Cochrane Library、CNKI、wangfang、VIP和CBM。检索时限均为2000年1月1日至2022年4月13日。应用RevMan5.4软件进行Meta分析。结果结果：纳入10篇文献，共897例患者；Meta分析结果：针刺联合耳穴揿针相较于药物组疗效更好，总有效率Z=6.30，RR=1.24，95%CI（1.16，1.33），P0.00001，睡眠时间Z=2.71,MD=-0.19，95%CI（-0.32，-0.05），P=0.007，安眠药物Z=10.74,SMD=-2.02，95%CI（-2.39，-1.65），P0.00001，日间功能Z=4.98，MD=-0.27,95%CI（-0.37,-0.16），P0.00001，睡眠效率Z=5.59，MD=-0.32,95%CI（-0.44,-0.21），P0.00001，PSQI总分Z=6.64,MD=-2.27，95%CI（-2.94，-1.60），P0.00001。结论结论：针刺联合耳穴揿针治疗失眠总有效率均高于药物对照组，PSQI评分方面均优于常规西药对照组。关键词关键词 针刺；耳穴揿针；失眠；不寐；系统评价 中图分类号中图分类号 R R246246 文献标识码文献标识码 B B 文章编号文章编号 10081008-18791879(20232023)0808-00910091-0606DOIDOI：1010.1978719787/j/j.issnissn.10081008-18791879.20232023.0808.024024Meta-analysis of the Efficacy and Safety of Acupuncture Combined with Auricular Acupuncture in the Treatment of InsomniaMeta-analysis of the Efficacy and Safety of Acupuncture Combined with Auricular Acupuncture in the Treatment of InsomniaSONG Qing-yu1,WANG Cheng-jie1,DONG Zhi-hao1,LIU Chang-yue1,ZHU Shi-zhuang1,YANG Dian-hui1,2(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong 250355;2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong 250014)AbstractObjectiveAbstractObjective:To systematically evaluate the effect of acupuncture combined with auricular point pressing on insomnia.MethodsMethods:Computersearched PubMed,Embas,Cochrane Library,CNKI,wangfang,VIP and CBM.The search period was from January 1,2000 to April 13,2022.Meta-analysis was performed using RevMan5.4 software.ResultsResults:10 articles were included,with a total of 897 patients;Meta-analysis results:acupuncture combined with auricular acupuncture was more effective than the drug group,and the total effective rate Z=6.30,RR=1.24,95%CI(1.16,1.33),P0.00001,sleep time Z=2.71,MD=-0.19,95%CI(-0.32,-0.05),P=0.007,sleeping medication Z=10.74,SMD=-2.02,95%CI(-2.39,-1.65),P0.00001,daytime function Z=4.98,MD=-0.27,95%CI(-0.37,-0.16),P0.00001,sleep efficiency Z=5.59,MD=-0.32,95%CI(-0.44,-0.21),P0.00001,PSQI total score Z=6.64,MD=-2.27,95%CI(-2.94,-1.60),P50%具有显著异质性，则使用随机效应模型；无显著异质性，则使用固定效应模型。计算95%的置信区间，P0.05被认为具有统计学意义。2 2结果结果2.1 文献检索结果 文献检索结果共获得1317篇文献（中文文献1129篇，英文文献188篇），初筛查重后剔除417篇，剩余900篇。经阅读标题、摘要后剔除832篇；阅读全文后再剔除58篇文献，最终纳入本研究的文献总数为10篇21，22，23，24，25，26，27，28，29，30。文献检索流程及结果见图1。图1 文献检索流程图2.2 文献基本特征 纳入的 10 篇21，22，23，24，25，26，27，28，29，30文献结果均发表在 2009年至 2020年，患者总例数为897例，其中试验组449例，对照组448例。纳入研究的治疗组均采用针刺联合耳穴揿针，对照组均为药物治疗。10篇文献所采用的诊断标准不一,西医诊断标准：中国精神障碍分类与诊断标准 第3版（3 篇27,28,30）、中国失眠症诊断和治疗指南（1篇29）；中医诊断标准：中医病证诊断疗效标准（2篇25,30）、中药新药临床研究指导原则（2篇24，27）,1篇23采用其他标准,3篇21,22,26未说明标准。以原发性失眠为纳入标准的有4篇24，25，27，28,继发性失眠有2篇29,30,421,22,23,26,篇未说明。各文献浮针组与对照组基数均衡性良好。针刺取穴以百会、神门、印堂、内关、安眠、印堂、足三里、三阴交为主，耳穴则以神门、心、交感、内分泌为主。临床疗效指标方面，以临床有效率作为结局指标有 821，22，23，24，25，26，27，30篇文献；以PSQI评分作为结局指标有822，23，24，26，27，28，29，30篇文献；622，23，24，26，27，30篇文献采用以上两者作为结局指标。纳入文献的基本特征见表1。92第8期宋庆雨 等针刺联合耳穴揿针治疗失眠有效性与安全性的meta分析表1 纳入文献的基本特征纳入研究张宇博201921张文宙201922袁晓明200923吴轩宜201824王晓愿201225罗静雅201926常晶莹201627李军201728杨月202029凡国华202030诊断标准AAABCABDDECD失眠类型aaabbabbdd例数（男/女）治疗组40(22/18)45(25/20)30(4/26)60(25/35)48(22/26)50(27/23)50(23/27)27(10/17)50(0/50)49(34/15)对照组40(21/19)45(27/18)30(5/25)60(24/36)48(23/25)50(26/24)50(26/24)27(12/15)50(0/50)48(36/12)年龄（岁）治疗组34-6040.15.24350.283.0441.248.613.6449.13.4531840.224.25未提及对照组35-5938.54.64348.353.7142.348.593.3248.63.5501240.565.91未提及干预措施治疗组针刺+耳穴揿针针刺+耳穴揿针针刺+耳穴揿针针刺+耳穴揿针针刺+耳穴揿针针刺+耳穴揿针针刺+耳穴揿针针刺+耳穴揿针针刺+耳穴揿针针刺+耳穴揿针对照组艾司唑仑片1-2 mg，qn艾司唑仑片1-2 mg，qn安眠药艾司唑仑片1-2 mg，qn安定5mg，qn；谷维素20mg,bid；VB110mg,bid艾司唑仑片1-2 mg，qn艾司唑仑片1 mg，qn艾司唑仑片1-2 mg，qn艾司唑仑片1 mg，qn艾司唑仑片1 mg，qn治疗组取穴针刺主穴：三阴交、足三里、神门、内关、安眠、印堂、百会；耳穴：神门、交感、内分泌针刺主穴：三阴交、足三里、神门、内关、安眠、印堂、百会；耳穴：内分泌、脑、心、交感、神门针刺主穴：中院、下脘、气海、关元滑肉门（双）、外陵（双）、气旁（左）侧气穴（左侧）；耳穴：心、神门、皮质下、枕、垂前针刺主穴：百会、印堂、安眠、内关、神门、足三里、三阴交；耳穴：神门、交感、内分泌针刺主穴：百会、印堂、神门、照海、申脉；耳穴：交感、皮质下、内分泌、神门、心、肝、脾针刺主穴：印堂、百会、内关、安眠、神门、三阴交、足三里；耳穴：交感、神门、内分泌针刺主穴：神门、内关、百会、安眠、神庭、心俞、脾俞、三阴交、足三里；耳穴：未说明针刺选穴：百会、心俞、内关、神门、足三里；耳穴：神门、交感、心、脑、内分泌针刺主穴：神门、心俞、三阴交、肾俞；耳穴：心、神门、交感、内分泌针刺主穴：百会、神门、足三里、三阴交；耳穴：神门、心、皮质下、垂前治疗频次针刺3次/周；耳穴揿针3次/周针刺3次/周；耳穴揿针3次/周针刺5次/周，耳穴揿针4次/周针刺3次/周；耳穴揿针3次/周针刺5次/周，耳穴揿针2次/6天针刺3次/周；耳穴揿针3次/周第1周，针刺1次/天，第二周，针刺1次/3天；耳穴揿针1次/天针刺3次/周；耳穴揿针3次/周针刺1次/天；耳穴揿针1次/天针刺1次/天；耳穴揿针1次/天干预周期4周4周5周4周2周4周未提及4周4周1周结局指标注：A、其他B、中药新药临床研究指导原则 C、中医病证诊断疗效标准 D、中国精神障碍分类与诊断标准 第3版 E、中国失眠症诊断和治疗指南。a、未说明b、原发性失眠d、继发性失眠；有效率；PSQI评分；中医证候评分；血清 E2及FSH水平；血清 5-HT及NE水平；不良反应2.3 纳 入 文 献 质 量 评 价（1）随 机 序 列：4 篇 文献21，28，29，30使 用 随 机 数 字 表 法,6 篇 文献22，23，24，25，26，27虽提及随机，却未描述具体随机方法。（2）分配隐藏：10篇文献均未进行具体描述。（3）盲法：10篇文献均未提及盲法。（4）不完整资料：10篇文献均无脱落及失访例数。（5）其它偏倚：8篇文献均有基线可比性。（6）不良反应：凡国华30报道浮针组无一例明显不良反应，其余文献未报道出不良 93按摩与康复医学2023年第14卷反应。具体见图2，图3。图2 文献偏倚风险评价图图3 文献偏倚风险总结图2.4 meta分析结果2.4.1 临床总有效率 在纳入研究的10篇文献中共有8篇报道了临床总有效率（N=8），异质性检验I2=23%（P0.01），选择固定效应模型，RR=1.24，95%CI为1.16,1.33，合并效应量检验Z=6.30，两组间差异有统计学意义（P0.00001），针刺联合耳穴揿针组总有效率高于药物组，提示针刺联合耳穴揿针组较药物组治疗失眠疗效更显著。结果见图4。2.4.2PSQI评分 在纳入研究的10篇文献中共有6篇报道了PSQI评分（N=6），异质性检验I2=81%（P0.0001），选择随机效应模型，SMD=-3.85，95%CI为-4.01,-3.14，合并效应量检验Z=16.08，两组间差异有统计学意义（P0.00001），提示针刺联合耳穴揿针组较药物组治疗失眠在改善PSQI评分方面更有优势。结果见图5。2.4.3 敏感性分析 对主要结局指标临床有效率的纳入文献进行敏感性分析，将数据差异较大的文献王晓愿25剔除后，异质性检验I2=0%，仍然采用固定模 型 分 析，其 结 果 示：Z=5.53，RR=1.21，95%CI（1.13，1.30），P0.00001，提示这篇文献可能是异质性的来源，剔除文献后并不影响分析结果，见图6；对PSQI评分纳入文献进行敏感性分析，将数据差异较大的文献杨月 202029与张文宙 201922剔除后，异质性检验I2=0%，采用固定模型分析，其结果示Z=6.64,MD=-2.27，95%CI（-2.94，-1.60），P0.00001，提示这2篇文献可是异质性的来源，剔除数据差异较大的文献后并不影响分析结果，见图7。图4 临床总有效率Meta分析（森林图）图5 PSQI总分森林图 94第8期宋庆雨 等针刺联合耳穴揿针治疗失眠有效性与安全性的meta分析图6 临床总有效率Meta分析（森林图）图7 PSQI总分森林图2.4.4发 表 偏 倚 分 析基 于 8 篇 纳 入 文献21，22，23，24，25，26，27，30的有效率绘制漏斗图，漏斗图对称性不佳，提示可能存在发表偏倚。见图8。图8 临床总有效率漏斗图3 3讨论讨论失眠归属于祖国医学“不寐”范畴，多由于六淫外感、内伤情志、饮食失节、年迈久病及体质因素发病34，古今医家对不寐的病因病机认识角度不同，主要从阴阳、营卫、脏腑、外邪以及体质等辨证论治，其基本病机为阴阳失和，阳不入阴。传统医学认为针刺治疗具有调和营卫、平衡阴阳、协调脏腑、扶正祛邪固本的功效35；现代医学证实针刺可通过作用于中枢神经递质36,37、免疫细胞与细胞因子38,39、抗氧化防御系统40等直接或间接的参与睡眠的调节过程41。耳穴揿针一方面通过疏经通络、调和气血、调节脏腑、平衡阴阳来起到治疗作用;另一方面刺激耳郭上的神经、血管、淋巴等，抑制或减弱原有的病理兴奋灶,调节大脑皮层的兴奋与抑制，起到改善睡眠的作用42。两者相辅相成，共同治疗患者失眠情况。本文共纳入 10 篇随机对照试验，失眠患者共897例。治疗组均采用针刺联合耳穴揿针，对照组均为药物治疗。本研究结果显示：相对于药物治疗，针刺联合耳穴揿针治疗失眠疗效更佳，且匹兹堡睡眠质量评分优于药物组（P0.05）。同时对PSQI评分下列的二级指标逐一进行 meta分析，最终发现针刺联合耳穴揿针能明显改善患者在睡眠时间、安眠药物、日间功能及睡眠效率方面的表现（差异有统计学意义）；但在入睡时间、睡眠质量及睡眠障碍方面针刺联合耳穴揿针虽均比药物组优，但无统计学意义，出现此种矛盾的可能原因是：纳入的研究较少，样本量较少，结果可能并不稳定。此外，两组的有效率与PSQI总评分比较结果显示，各研究间异质性小，说明效应量的可信度较高。杨月29报道针刺联合耳穴揿针可以改善血清E2、5-HT的体内水平和抑制血清 FSH、NE的表达。临床研究证实3133：E2的促进和FSH的抑制可以通过缓解围绝经期的症状来改善失眠；此外，保持大脑觉醒的NE与脑内5-HT介入非快速动眼睡眠，若两者平衡被打破，则易发生睡眠障碍，针刺联合耳穴揿针改善睡眠质量与延长睡眠时间可能与此相关。仅有1篇22文献采用中医症候积分对治疗前后患者失眠进行评估，针刺联合耳穴揿针组治疗效果优于对照组（P0.05），不进行合并数据处理。干预措施使用方面，服用艾司唑仑是使用最多的对照组 95按摩与康复医学2023年第14卷方法。多种疗法联合治疗时，会进一步改善各量表的评分，提高有效率。因此，在临床实践中，对于严重睡眠障碍患者，可采用联合治疗的方法。本研究尚存在一定的局限性：（1）针刺联合揿针治疗失眠的取穴、单次操作时间以及治疗间隔时间尚未形成规范；（2）纳入文献较少，且文章质量参差不齐。建议优化针刺联合揿针治疗失眠的治疗方案,规范单次治疗时间、治疗间隔等；同时，需开展更多高质量、大样本的临床研究论证针刺联合耳穴揿针治疗失眠的有效性及安全性。参考文献参考文献1American Psychiatric Association.Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders,Fifth Edition:DSM-5(AmericanPsychiatric Association,2013).2American Academy of Sleep Medicine.International Classification of Sleep Disorders 3rd edn(American Academy of SleepMedicine,2014).3Morin CM,Drake CL,Harvey AG,Krystal AD,Manber R,Riemann D,Spiegelhalder K.Insomnia disorder.Nat Rev Dis Primers.2015 Sep 3;1:15026.4 Buysse DJ.Insomnia.JAMA.2013 Feb 20;309(7):706-16.5Morin CM,LeBlanc M,Daley M,Gregoire JP,Mrette C.Epidemiology of 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