建设工程监理规范(修订征求意见稿).docx

附录：建设工程监理与相关服务工作的基本表式

A类表（施工单位用表）

A1 施工组织设计/专项施工方案报审表
A2 分包单位资格报审表
A3 施工控制测量成果报验表
A4 施工现场质量管理检查记录表
A5 工程开工报审表
A6 报审/验表
A7 工程材料/构配件/设备报审表
A8 分部工程报验表
A9 监理工程师通知回复单
A10 工程复工报审表
A11 工程款/进度款支付申请表
A12 施工进度计划报审表
A13 工程竣工预验收报验表
A14 费用索赔申请表
A15 工程临时/最终延期申请表

B类表（监理单位用表）

B1 法人代表授权书
B2 监理工程师通知单
B3 施工过程旁站记录表
B4 工程暂停令
B5 工程款/进度款支付证书
B6 费用索赔审批表
B7 工程临时/最终延期审批表

C类表（各方通用表）

C1 工作联系单(正文中没提及此表)
C2 工程变更意向书
C3 工程变更单
C4 索赔意向通知书
A1
施工组织设计/专项施工方案报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完成 工程施工组织设计/专项施工方案的编制，并按规定完成了相关审批手续，请予以审查。

附： 施工组织设计
专项施工方案

施工单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回承包单位一份。

A2
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的
（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程项目按合同第 条款的规定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程承包合同的全部责任。请予以审查和批准。

分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额

合 计

附：1、分包单位资质材料
2、分包单位业绩材料
3、总包对分包单位的管理制度

施工单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回承包单位一份。

A3
施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予查验。

附：1、施工控制测量依据资料
2、施工控制测量成果表（内业计算书、测量仪器、测工岗位证书号）

施工单位（章）
测量员
专业技术负责人
日 期

审查意见：

项目监理机构（章）
专业监理工程师
　　 日　　期 　　　　　 　　　
注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回承包单位一份。

A4
施工现场质量管理检查记录表
工程名称： 计划开工日期：
工程名称

施工许可证
（开工证）

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

承包单位

项目经理

项目技术
负责人

序号
项 目
内 容
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3
主要专业工种操作上岗证书

4
分包方资质与对分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘察资料

7
施工组织设计、施工方案及审批

8
施工技术标准

9
工程质量检验制度

10
搅拌站及计量设置

11
现场材料、设备存放与管理

检查结论：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回承包单位一份。
A5
工程开工报审表
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
（监理单位）
我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，特此申请于 月 日开工，请审批。

附：1、开工报告
2、证明文件

承包单位（章）
项目经理
日 期
审核意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
审批意见：

建设单位（章）
负责人
日 期
注：本表一式三份，由建设单位审批后，承包单位、监理单位和建设单位各执一份。
A6
报审/验表

工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完成 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附： 检验批/分项工程质量自检结果
关键部位或关键工序施工工艺的质量控制措施
新材料、新设备、新工艺、新技术施工工艺和证明材料
实验室资质资料
其它

施工单位（章）
项目经理
日 期
审查/验收意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
　 日　 期　　 　 　　
注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回承包单位一份。
A7
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备 数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

，
请予以审核。

附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果

施工单位（章）
专职质检员/技术负责人
日 期　　　　　　 　
审核意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日　　期　　　　 　 　
注：本表一式二份，承包单位和监理单位各执一份。
A8
分部工程报验表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方已完成 工作，现报上该工程报验表，请予以审查和验收。

附 分部工程质量检验表
分部工程质量资料

施工单位（章）
项目经理
日 期
检查意见：

专业监理工程师
日 期
验收意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回承包单位一份。

A9
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 相关工作，请予以复查。
附：完成工作情况

施工单位（章）
项目经理
日　期　　　　　 　　
复查意见：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日　　期　　　　 　 　
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回承包单位一份。
A10
工程复工报审表
工程名称： 编号：
致： （ 监理单位）
根据 ，我方对承担的 工程，满足了复工条件，特此申请于 年 月 日复工，请审批。

附 复工报告
证明文件

施工单位（章）
项目经理
日 期
审核意见：

专业监理工程师
日 期
审批意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回承包单位一份。
A11
工程款/进度款支付申请表

工程名称： 编号
致： （监理单位）
我方已完成
工作，按合同的约定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款/进度款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表 ，请予以审查并开具工程款/进度款支付证书。

附件：
1、工程量清单

2、计算方法

施工单位（章）
项目经理
日　期　　　　　　　

注：本表一式三份，承包单位一份，报监理单位二份。
A12
施工进度计划报审表

工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方根据施工合同的有关规定，已完成 工程施工进度计划的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附： 施工总进度计划
阶段性进度计划

施工单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

专业监理工程师
日期
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回承包单位一份。
A13
工程竣工预验收报验表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和组织验收。

附件：1、质量验收资料
2、工程安全和功能检验资料

施工单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回承包单位一份。
A14
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

　　　　　　　　　　　　　　 施工单位
　　　　　　　　　　　　　　 　 项目经理 　
　　　　　　　　　　　　　　　　 日　期　 　　 　
注：本表一式三份，承包单位一份，报监理单位二份
A15
工程临时/最终延期申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：

2．证明材料

　　　　　　　　　　　　　 　 施工单位 　　　　
　　　　　　　　　　 　　 项目经理　　 　　 　　
　　　　　　　　 　　 日 期　　　　 　　　
注：本表一式三份，承包单位一份，报监理单位二份
B1
法定代表人授权书
工程名称： 编号：
兹任命 同志为我公司驻 项目总监理工程师。授权代表我公司履行监理委托合同，并承担法律、法规规定的相应责任。
期限：自 年 月 日至 年 月 日

被任命人简况：
姓名： 年龄：
职称： 注册证号：

监理单位（章）
法定代表人
日 期
注：本表一式三份，由建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。
B2
监理工程师通知单
工程名称： 编号：
致：

事由：

内容：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期
注：本表一式三份，项目监理机构一份，承包单位一份，报建设单位一份。
B3
旁站记录表
工程名称： 编号：
日期

气候

工程地点

施工合同段

旁站部位或工序

旁站开始时间

旁站结束时间

施工情况：

监理工作情况：

发现问题：

处理意见：

备注：

施工质检员（签字）
日 期

旁站人员（签字）
日 期

B4
工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程
的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式三份，项目监理机构一份，承包单位一份，报建设单位一份。
B5
工程款/进度款支付证书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
根据合同的约定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）
（小写： ）。请按合同约定及时付款。

其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：

附件 1、承包单位的工程付款申请表及附件
2、项目监理机构审查记录

专业监理工程师
日 期

审核意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式三份，项目监理机构一份，承包单位一份，报建设单位一份。
B6
费用索赔审批表
工程名称： 编号：

致： （承包单位）
根据合同条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔金额（大写） ，经我方审核评估：

□ 不同意此项索赔。
□同意此项索赔，审核金额为（大写） 。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式三份，项目监理机构一份，承包单位一份，报建设单位一份。
B7
工程临时/最终延期审批表
工程名称： 编号：

致： （承包单位）
根据合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□ 临时/最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式三份，项目监理机构一份，承包单位一份，报建设单位一份。
Ｃ1
工作联系单
工程名称： 编号：
致：

事由：

内容：

发文单位（章）
负 责 人
日 期

C2
工程变更意向书
工程名称： 编号：
致： （ 单位）
由于 原因，我方提出对 工程进行变更，涉及施工图纸编号为 ，请予以审查。

工程量增/减

费用增/减

工期变化

附：工程变更详细资料

提出单位（章）