肿瘤科实习医师住院病历规范化书写的带教.pdf

常州实用医学2023年第39卷第1期肿瘤科实习医师住院病历规范化书写的带教郭玉华（常州市金坛第一人民医院，江苏 常州 213200）摘要 书写各类医疗文书是医学生进入临床实习阶段需要学习的重要内容之一，是初入临床的实习医生必须熟练掌握的一项基本技能。实习医生在书写住院病历时存在许多问题，分析原因，与实习生对病历书写不够重视、缺乏临床经验、文书表达能力欠缺、缺乏专业知识以及带教老师带教不严有关。通过采取提高带教老师的带教素质和能力、提高实习医师对病历书写重要性的认识和加强对实习医师的培训等举措，切实提高实习医师规范化书写住院病历的质量。关键词 实习医师；住院病历；规范化书写；带教书写各类医疗文书是医学生进入临床实习阶段需要学习的重要内容之一，住院病历是患者住院时的病案记录，俗称“大病历”，是初入临床的实习医生必须熟练掌握的一项基本技能。住院病历记录的内容包括一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史、月经史，家族史，体格检查，实验室及器械检查，摘要，诊断等，是医生疾病诊治过程中必须严格遵守的十八项医疗核心制度之一。但是，随着信息化技术的发展，电子病历已在在我国各医疗机构的广泛应用，其快捷、方便、易检索等优势提高了临床工作效率，但是对实习生病史采集与病历书写能力培养有一定负面影响，导致病史采集与病历书写质量有下降趋势，电子病历的应用往往让实习生过分依赖模版，容易不假思索地从疾病库中复制粘贴相应疾病内容，忽视亲自询问病史和根据患者个性化特点进行信息的归纳整理与综合分析1。临床实习是实习医生向“准医生”转变的重要阶段，实习生完成临床工作的好坏将关系到医学生的今后临床能力，以及今后临床工作的综合能力提高，如何提高实习医师住院病历的书写质量是临床带教老师必须重视的问题。1 实习医生住院病历书写存在的问题实习医生在书写住院病历时常存在的问题见表1。表1 实习医生在书写住院病历时常存在的问题一般项目主诉现病史既往史个人史家族史体格检查辅助检查初步诊断存在的问题记录不完整，不能导致第一诊断；用体征、诊断或检查结果代替主诉，现病史中描述有症状；症状持续时间描述不准确，与现病史不符起病的时间和缓急、可能的病因和诱因描述不清；主要症状的特点及发展、伴随状况描述不准确；治疗经过包括何时、何地、检查结果、治疗的药物、疗效书写不完整；缺乏鉴别诊断的阳性或阴性资料缺乏重要脏器的疾病史；缺传染病史、输血史；遗漏手术外伤史；缺药物过敏史生活习惯、嗜好及年限描述不全面；职业和工作条件描述不祥；婚育史不详细，月经史、生育史不准确，甚至有编造情况家族史不完整；父母死亡的未问原因；遗传病史不完整主要阳性体征或重要脏器体征描述不全；阳性体征描述不规范；缺乏有鉴别诊断意义的阴性体征分类未按时间顺序记录；外院的检查漏写医院名称、检查日期；缺24h内的检查结果主要诊断不确切，依据不充分；主次排列颠倒；有漏诊、误诊；疑诊病例未列出可能的诊断2 实习医生住院病历书写存在问题原因分析2.1 对病历书写不够重视实习医师没有认真学习 病历书写基本规范，对病历书写缺乏正确的书写格式和基本要求的认识。2.2 缺乏临床经验实习医师刚进入临床参加实习工作，对病史的中图分类号：R-0文献标识码：B文章编号：3068-5685（2023）1-17-2收稿日期：2022-12-1517常州实用医学2023年第39卷第1期询问轻重不分，容易遗漏询问重要病史，导致病历书写过程中 出现漏记或记流水账现象2。体格检查技能不过关，对有些阳性体征不能查出，或查体有错误。2.3 文书表达能力欠缺实习医师医学文书表达能力较弱，病史采集后不知如何进行归纳总结，不能用规范的医学语言来撰写。2.4 缺乏专业知识肿瘤科相对其他内科专业有其特殊性，专业性强，有很多新技术、新进展，病历书写包括复杂的化疗方案、各种治疗手段，如放疗，免疫治疗，消融治疗等。实习生在校学习期间从未接触过，难以掌握。常使一些医学生感到畏惧，面对患者感到茫然，面对病历书写无从下手，无法将前期学到的理论知识运用到临床实践中3。2.5 带教不严个别临床带教教师工作繁忙，带教意识不强，对学生要求不够严格，没有认真审阅实习医师书写的病历，对实习医师指导不够，只满足于学生完成书写任务，不重视书写质量。3 提高实习医师住院病历规范化书写质量的举措3.1 提高带教老师的带教素质和能力选拔热爱带教工作的教师，严格执行实习生带教要求，对实习医师书写住院病历及时审阅、修改、签字，充分发挥指导作用。带教老师要认识到住院病历书写指导的最终目的是提升医疗质量与保障患者安全，要培养实习医师收集与归纳病情信息能力，解读重要体征与辅助检查结果能力，分析临床诊断与决策思路能力，训练书面组织与表达能力，帮助实习医师逐步养成规范专业的住院病历记录习惯，从而全面提升实习医师的临床诊疗与思维能力4。3.2 提高实习医师对病历书写重要性的认识病历书写是每个医务人员的常规工作,只有依法、依规认真书写病历,才能从根本上杜绝因病历书写不规范而引起的医疗纠纷5。要求实习医师要严格遵守科学性、真实性、及时性、完整性和客观性的原则，认真书写病历。3.3 加强对实习医师的培训加强诊断学基础课程教学，加强病史询问和体格检查训练，通过开展教学查房、教学病例讨论及教学讲座等方式加强专科知识的培训。定期对病例书写进行点评，指出优点和不足，使学生对如何写好住院病历有更感性的认识。综上所述，提高实习医师对住院病历的书写重要性的认识，加强 病历书写规范 的专题培训，加强实习医师病历书写质控的督查，对于培养实习医师规范化书写住院病历具有重要的现实意义。参考文献1周庆.电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究J.中华医学教育探索杂志,2014,13(12):1214-1218.2喻平,龙军.实习生病历书写存在的问题与对策J.卫生职业教育，2008,26（24）:125-126.3窦红菊,朱虹,庄衍，等.临床医学专业实习生书写血液科病历的常见问题与对策J.中华医学教育探索杂志,2018,17(7):737-741.4阮恒超,黎尚荣,杨正汉，等.住院医师规范化培训住院病历书写指导教学指南(2021年版)解读J.中国毕业后医学教育,2022,6(1):30-34.5张延丽,赵建军,周琳，等.某院病历书写质量管理现状J.解放军医院管理杂志,2017,24(9):818-820.浮针联合中医定向透药仪治疗肱骨外上髁炎1例廖德宏（常州市雕庄街道社区卫生服务中心，江苏常州 213018）摘要 肱骨外上髁炎是由长期不正确姿势或重复性工作等原因造成肱骨外上髁处伸肌总肌腱起点产生较大张力而引起的急慢性损伤。浮针治疗肌肉病变引起的疾病有着确切疗效，中医定 病案报告病案报告 收稿日期：2023-02-1018