肘关节伤后如何预防僵硬的发生_刘书颖.pdf

创伤科普肘关节伤后如何预防僵硬的发生刘书颖，刘果陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心，创伤与化学中毒全国重点实验室，重庆400042【基金项目】重庆市技术创新与应用发展专项面上项目(cstc2019jscx msxmX0242)【通信作者】刘果，E-mail:595226437 qq com【关键词】肘关节;僵硬;预防【中图分类号】684【文献标识码】B【DOI】10 3969/j issn 1009 4237 2023 08 014人体上肢有 3 根长骨，分别为上臂的肱骨、前臂的桡骨和尺骨，肘关节即为连接此 3 根长骨的重要关节(图 1)，其伸展、屈曲帮助人体完成日常推拉及提物的动作，旋前、旋后帮助人体完成使用电脑和洗脸等动作。当超限活动或遭受暴力撞击时容易发生脱位，其中一半合并骨折。不管是脱位、骨折还是韧带损伤，肘关节创伤后最常见的并发症即为关节僵硬。图 1肘关节解剖图。a 外侧面;b 内侧面1什么是肘关节僵硬?正常情况下肘关节可后伸 0 10，屈曲 135 145，旋前旋后各 80 90，当肘关节屈伸和旋转活动范围不能满足生活和工作需要时，即称之为肘关节僵硬1，其僵硬程度取决于原发损伤强度、关节固定时长及患者主观因素等。2肘关节僵硬危害肘关节决定着手部的空间位置，支撑着手臂活动的稳定性和灵活性。肘关节一旦发生僵硬，将影响整个上肢的功能，肘关节活动减少 50%将影响上肢 80%的功能2。僵硬累及肱尺或肱桡关节时，也就是上下长骨间关节活动异常时，肘关节出现屈伸功能障碍;当尺桡关节受累，即前臂两根长骨间关节异常时，则出现旋转功能障碍。关节僵硬常常伴有疼痛、无力、摩擦感等症状，如不及早干预，随着病情发展还可能出现关节强直，严重影响患者的生活质量。3肘关节僵硬原因3 1创伤引起炎症反应维持关节的正常活动，除需保证骨质结构的稳定外，关节囊、周围韧带和肌肉组织也起着重要作用，因此即使创伤未伤及骨骼，也可能引起炎症反应，从而导致关节囊变厚、肌腱挛缩、异位骨化等，最终造成关节僵硬3。异位骨化是指在正常组织结构上出现的骨质样增生，不仅限制关节活动，还可能引起疼痛。3 2长时间不活动导致的肌肉挛缩创伤早期的出血、水肿使关节腔压力增大，为减少这种压力带来的疼痛，患者往往将肘关节处于屈曲状态，3 4 周后，胶原纤维根据肘部施力方向开始重塑，这期间如不活动关节，关节僵硬将很难逆转。有研究发现肌肉和肌腱等软组织，在关节制动后 72h 即开始出现粘连;6 12 周后没有损伤的软骨和肌肉也会发生退化萎缩。4肘关节僵硬预防了解肘关节发生僵硬的原因，有助于更好地采取预防措施，控制出血、消除水肿、早期活动、功能锻炼被认为是有效的预防手段4。及时处理:不论是脱位还是骨折，尽快复位和固定，恢复正常组织结构并维持稳定，才能有效地控制出血和水肿，为早期活动提供可能。伤后或术后应保持患肢抬高，促进血液淋巴回流;通畅引流，防止关节腔积血积液;术区肿胀明显的可冰敷消肿，但应注意避免打湿伤口敷料。早期活动:肘关节受伤或术后早期可进行肌肉和肩、腕关节的活动，如握拳、肩关节钟摆运动和腕关节的屈伸活动等，可促进患肢血液循环，防止肌肉废用性萎缩。同时配合多模式镇痛来提高患者早期活动的依从性，临床上常使用非甾体类消炎药如塞来昔布联合自控镇痛泵来减轻疼痛，塞来昔布同时具有预防异位骨化的作用，且胃肠道不良反应少，因此应用广泛5。功能锻炼:功能锻炼的时机根据肘关节损伤类型和手术方式决定，遵循“主动 辅助 被动”循环进行的锻炼模式，锻炼原则为在可忍受情况下达到最大活动范围，但应循序渐进，避免暴力6。常用的锻炼方式有屈伸锻炼，上臂保持不动，握住前臂远端，主动或被动地屈伸肘关节至最大角度，维持 20 30s;旋转锻炼，准备 1 根木棍，双手握住两端，健肢带动患肢旋前旋后至最大限度，维持 10s;也可借助持续被动运动仪来增加关节活动度和增强肌肉力量，根据实际情况，在医师的指导下逐渐增加锻炼频次、延长锻炼时间，休息时将肘关节置于最大伸直和屈曲位，交替固定。需要注意的是完全伸肘和后旋易造成再次脱位，在 1 个月内应尽量避免这种936创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8体位7。对于肌腱和韧带重建术后的患者，为避免再次撕裂的风险，术后需立即固定肘部，并持续佩戴护具 2 周，但允许邻近关节的活动。5小结肘关节因结构复杂，伤后极易发生异位骨化和软组织的挛缩粘连，从而导致关节僵硬，影响患者的正常生活。目前对肘关节僵硬的治疗仍是临床医师面临的一大难题，因此，弄清楚关节僵硬发生的原因，做好提前预防，才是促进康复的关键。作者贡献声明:刘书颖:文章选题与撰写、文献查询;刘果:文章结构梳理、内容审校参考文献:1 中国医师协会骨科医师分会上肢创伤专业委员会，中国研究型医院学会关节外科专业委员会肘关节外科研究学组 肘关节僵硬诊断及治疗的专家共识J 中华创伤骨科杂志，2019，21(9):737 742 DOI:10 3760/cma j issn 1671 7600 201909001 2 中华手外科杂志编辑委员会 成人创伤性肘关节僵硬松解诊疗方案的专家共识J 中华手外科杂志，2020，36(1):3 10DOI:103760/cma j issn 1005 054X2020 01002 3 Haglin JM，Kugelman DN，Christiano A，et al Open surgical elbowcontracture release after trauma:results and recommendationsJ JShoulder Elbow Surg，2018，27(3):418 426 DOI:10 1016/jjse201710 023 4 Wilk KE，Arrigo CA ehabilitation of elbow injuries:nonoperativeand operativeJ Clin Sports Med，2020，39(3):687 715 DOI:101016/j csm 2020 02010 5 gosz P，Otworowski M，Sibilska A，et al Heterotopic ossification:achallenging complication of total hip arthroplasty:risk factors，diag-nosis，prophylaxis，and treatmentJ Biomed es Int，2019，16，2019:3860142 DOI:101155/2019/3860142 6 Birinci T，azak Ozdincler A，Altun S，et al A structured exerciseprogramme combined with proprioceptive neuromuscular facilitationstretching or static stretching in posttraumatic stiffness of the elbow:a randomized controlled trial J Clin ehabil，2019，33(2):241 252 DOI:101177/0269215518802886 7 Chen NC Elbow fractures with instability:evaluation and treatmentstrategies J Hand Clin，2018，34(1):75 83 DOI:10 1016/jhcl201709008(收稿日期:2023 03 14;修回日期:2023 04 18)(本文编辑:黄利萍)(上接第 638 页)40 de Souza Leo MG，Neta GPM，Coutinho LI，et al Compar-ative analysis of pain in patients who underwent total kneereplacement regarding the tourniquet pressure J evBras Ortop，2016，51(6):672 679 DOI:10 1016/jrboe 2016 09 005 41 董补怀，郭向阳，王天龙，等 气压止血带在四肢手术中应用的专家共识 J 中华麻醉学杂志，2020，40(10):1160 1166 DOI:103760/cma j cn1310732020091501003 42 张华芳，陈梅，李成太 充气止血带个体化压力值在膝关节置换手术中的应用效果 J 安徽医学，2016，37(10):1292 1293 DOI:10 3969/j issn 1000 03992016 10 033 43 雷英歌，李惠萍，张金陵，等 全膝关节置换术个性化止血带压力设置 J 中国矫形外科杂志，2019，27(15):1385 1389 DOI:CNKI:SUN:ZJXS 0 2019 15 011 44 杨英，高兴莲，余雷，等 基于血氧监测仪在老年患者膝关节置换术中止血带压力值参数设定的应用研究 J 中国医学装备，2020，17(10):132 135 DOI:103969/J ISSN 1672 8270 2020 10 034 45 Tuncali B，Karci A，Tuncali BE，et al A new method forestimating arterial occlusion pressure in optimizing pneu-matic tourniquet inflation pressure J Anesth Analg，2006，102(6):1752 1757 DOI:10 1213/01 ane0000209018 00998 24(收稿日期:2022 10 19;修回日期:2022 12 29)(本文编辑:秦楠)046创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8