消融标测导管远端与近端电极电位间期对室性早搏消融的作用.pdf

论著临床研究 d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-8 3 4 8.2 0 2 3.1 2.0 1 8网络首发 h t t p s:/k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/5 0.1 0 9 7.R.2 0 2 3 0 5 2 5.1 3 5 9.0 1 2.h t m l(2 0 2 3-0 5-2 6)消融标测导管远端与近端电极电位间期对室性早搏消融的作用*雷 森,贾锋鹏,高凌云,罗素新(重庆医科大学附属第一医院心内科 4 0 0 0 1 6)摘要 目的 探讨消融导管近端电极与远端电极电位间期对室性早搏消融的作用。方法 纳入2 0 2 0年1 2月至2 0 2 1年1 2月在重庆医科大学附属第一医院行射频导管消融的右室流出道室性早搏患者,仅选择起源于右室流出道且第1次放电消融6 0 s后即无室性早搏复发的患者,最终纳入1 7例患者。将消融靶点周围随机选择上、下、左、右4个标测记录位点,测量记录位点近端电极与远端电极电位局部间期。结果 靶点靠上的位点,远端电位常常较小,未纳入比较;靶点靠左共1 7个位点,远端电极与近端电极局部间期为(3.7 63.5 6)m s;靶点靠右共1 7个位点,远端电极与近端电极局部间期为(3.0 53.4 1)m s;靶点靠下共1 7个位点,远端电极与近端电极局部间期为(1 2.9 4 4.2 0)m s。靶点靠左及靠右的位点局部间期差异无统计学意义(3.7 63.5 6)m s v s.(3.0 5 3.4 1)m s,t=0.5 9,P=0.5 6,均短于靶点靠下位点的局部间期(1 2.9 44.2 0)m s,F=3 8.2 1 9,P0.0 0 1。结论 右室流出道导管消融靶点靠下位点与靶点左右位点比较,近端电极与远端电极局部间期更长。关键词 右室流出道室性早搏;导管消融;近端电极与远端电极电位间期;靶点;间期 中图法分类号 R 5 4 1.7 文献标识码 A 文章编号 1 6 7 1-8 3 4 8(2 0 2 3)1 2-1 8 6 3-0 3T h e r o l e o f t h e i n t e r v a l o f d i s t a l a n d p r o x i m a l m a p p i n g e l e c t r o d e s o n t h e a b l a t i o n o f t r a c t p r e m a t u r e v e n t r i c u l a r c o m p l e x*L E I S e n,J I A F e n g p e n g,G A O L i n g y u n,L U O S u x i n(D e p a r t m e n t o f C a r d i o v a s c u l a r M e d i c i n e,T h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h o n g q i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y,C h o n g q i n g 4 0 0 0 1 6,C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e r o l e o f t h e i n t e r v a l o f d i s t a l a n d p r o x i m a l m a p p i n g e l e c t r o d e s o n t h e a b l a t i o n o f t r a c t p r e m a t u r e v e n t r i c u l a r c o m p l e x.M e t h o d s T h e p a t i e n t s w i t h r i g h t v e n t r i c u l a r o u t f l o w t r a c t-p r e m a t u r e v e n t r i c u a l r c o n t r a c t i o n(R VOT-P V C)w h o u n d e r w e n t r a d i o f r e q u e n c y c a t h e t e r a b l a t i o n i n t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h o n g q i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y f r o m D e c e m b e r 2 0 2 0 t o D e c e m b e r 2 0 2 1 w e r e s e l e c t-e d,o f w h i c h o n l y p a t i e n t s w h o o r i g i n a t e d f r o m t h e r i g h t v e n t r i c u l a r o u t f l o w t r a c t a n d h a d n o r e c u r r e n c e o f p r e m a t u r e v e n t r i c u a l r c o n t r a c t i o n 6 0 s a f t e r t h e f i r s t d i s c h a r g e a b l a t i o n w e r e s e l e c t e d.A t o t a l o f 1 7 p a t i e n t s w e r e f i n a l l y i n c l u d e d.T h e i n t e r v a l b e t w e e n t h e p r o x i m a l a n d t h e d i s t a l m a p p i n g e l e c t r o d e s o f t h e r e c o r d i n g s i t e w a s m e a s u r e d a t f o u r r a n d o m l y s e l e c t e d r e c o r d i n g s i t e s a r o u n d t h e a b l a t i o n t a r g e t s i t e:u p p e r,l o w e r,l e f t a n d r i g h t.R e s u l t s T h e d i s t a l m a p p i n g e l e c t r o d e w a s o f t e n s m a l l e r i n t h e u p p e r s i t e s o f t h e t a r g e t a n d w a s n o t i n c l u d e d i n t h e c o m p a r i s o n.T h e r e w e r e 1 7 s i t e s t o t h e l e f t,r i g h t a n d l o w e r s i t e s o f t h e t a r g e t r e s p e c t i v e l y,a n d t h e i n t e r v a l s o f d i s t a l a n d p r o x i m a l m a p p i n g e l e c t r o d e s w a s(3.7 63.5 6)m s,(3.0 53.4 1)m s a n d(1 2.9 44.2 0)m s,r e s p e c t i v e l y.T h e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e i n t e r v a l s i n t h e l e f t a n d r i g h t s i t e s(3.7 63.5 6)m s v s.(3.0 53.4 1)m s,T=0.5 9,P=0.5 6.T h e y w e r e b o t h s i g n i f i c a n t l y s h o r t e r t h a n t h a t o f l o w e r s i t e s (1 2.9 44.2 0)m s,F=3 8.2 1 9,P0.0 0 1.C o n c l u s i o n T h e i n t e r v a l b e t w e e n t h e p r o x i m a l a n d d i s t a l m a p p i n g e l e c t r o d e s a t t h e r i g h t v e n t r i c u l a r o u t f l o w t r a c t c a t h e t e r a b l a t i o n t a r g e t s i t e i s l o n g e r c o m p a r e d t o t h e i n t e r v a l b e t w e e n t h e p r o x i m a l a n d d i s t a l m a p p i n g e l e c t r o d e s a t t h e l e f t a n d r i g h t s i t e s o f t h e t a r g e t s i t e.K e y w o r d s i d i o p a t h i c r i g h t v e n t r i c u l a r o u t f l o w t r a c t p r e m a t u r e v e n t r i c u l a r c o m p l e x;c a t h e t e r a b l a t i o n;t h e i n t e r v a l o f d i s t a l a n d p r o x i m a l m a p p i n g e l e c t r o d e s;t a r g e t s i t e;i n t e r v a l 右室流出道室性早搏心电图呈左束支阻滞伴正常电轴或电轴右偏图形,有时为单形性室性心动过速,称特发性右室流出道室性心动过速1。以中青年多见,通常不伴有明显的器质性心脏病,心电图有明显特征,易于识别2-4,这种室性早搏或室性心动过速射频消融效果较好5。目前,对于右室流出道室性早3681重庆医学2 0 2 3年6月第5 2卷第1 2期*基金项目:重庆市科卫联合医学科研项目(2 0 2 0 F YY X 0 3 2)。作者简介:雷森(1 9 8 2-),副主任医师,博士,主要从事心律失常相关研究。搏通常在三维系统指导下进行标测寻找靶点。大多数中心使用4 mm的消融导管(盐水灌注或非灌注)进行室性早搏时的电位标测,通常寻找最早激动位点及单极Q S波形为靶点6-1 0。右室流出道室性早搏机制为触发活动,起源部位激动向周围扩散,若4级标测电极(1、2为近端,3、4为远端)在起源部位的正左或正右方,近端与远端电极通常会同时记录到激动波前,则近端远端电位间期绝对值较小;若标测电极在起源部位的正上方或正下方,则激动波前先激动标测电极远端/近端,再激动近端/远端,间期绝对值较大。因此,若标测导管所在位置近远端电极电位间期小,则需多左右移动,若近远端电极电位间期较大,则需多上下移动。本研究拟通过回顾性分析,探讨是否可通过标测电极近端及远端电极电信号的激动间期指导导管移动。1 资料与方法1.1 一般资料 纳入2 0 2 0年1 2月至2 0 2 1年1 2月在本院行射频导管消融的右室流出道室性早搏患者,仅选择起源于右室流出道且第1次放电消融6 0 s后即无室性早搏复发的患者,最终纳入1 7例患者。本研究获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准,取得受试者的知情同意。1.2 方法 患者进入电生理导管室后行消毒铺巾,术前必要时给予镇静。持续进行心电图及指脉氧监测。心电图显示频发室性早搏者,行常规消毒铺巾后,穿刺右股静脉,送导引钢丝后置入鞘管。经鞘管送入8 F盐水灌注消融导管,在C A R TO 3指导下,送入右室流出道行电激动标测,寻找最早局部电位,多导电生理仪记录心内电图(美国G E,1 0 0 mm/s或2 0 0 mm/s),信号滤波为3 05 0 0 H z。靶点确定后,在盐水灌注(1 7 m L/m i n)情况下,3 0 W行射频消融。首次消融2 0 s室性早搏消失后继续巩固消融6 0 s,无室性早搏复发后,周围巩固5 1 0个位点,观察2 0 m i n无室性早搏复发,终止手术。本研究仅纳入起源于右室流出道且第1次放电消融6 0 s后即无室性早搏复发的患者。在消融靶点周围随机选择上、下、左、右4个标测记录位点,测量记录位点近端电极与远端电极电位局部间期。1.3 统计学处理 正态分布的计量资料以xs表示,行S t u d e n t-t检验;计数资料变量以例数(百分数)表示,行F i s h e r精确检验。以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结 果2.1 右室流程道室性早搏患者人群特征 1 7例患者第1次放电消融6 0 s后即无室性早搏复发。平均年龄(4 91 0)岁,男性患者7例。2.2 近端电极与远端电极电位局部间期特征 靶点靠上的位点,远端电位常常较小,未纳入比较;靶点靠左共1 7个位点,远端电极与近端电极局部间期为(3.7 63.5 6)m s;靶点靠右共1 7个位点,远端电极与近端电极局部间期为(3.0 53.4 1)m s;靶点靠下共1 7个位点,远端电极与近端电极局部间期为(1 2.9 44.2 0)m s。靶点靠左及靠右位点局部间期的比较,差 异 无 统 计 学 意 义 (3.7 63.5 6)m s v s.(3.0 53.4 1)m s,t=0.5 9,P=0.5 6,均短于靶点靠下的 位 点 (1 2.9 44.2 0)m s,F=3 8.2 1 9,P0.0 0 1,见图1。图中红色小球点及蓝色小球点为靶点部位,A:靶点靠下标测位点,近端电极(1,2)与远端电极(3,4)间期为1 3 m s;B:靶点靠右标测位点,近端电极(1,2)与远端电极(3,4)间期为0 m s;C:靶点靠左标测位点,近端电极(1,2)与远端电极(3,4)间期为 0 m s。图1 1例右室流出道室性早搏患者不同位点远端电极与近端电极局部间期差异比较3 讨 论 右室流出道起源室性早搏临床常见,导管射频消融通常可治愈该疾病1 1-1 3。对标测位点的仔细识别助于寻找最佳靶点1 4-1 6。本研究表明右室流出道导管消融靶点靠下位点近端电极与远端电极局部间期与靶点左右位点近端4681重庆医学2 0 2 3年6月第5 2卷第1 2期电极与远端电极局部间期相比更长。若标测时近端远端电极几乎同时激动,将导管左右移动可能寻找到靶点;若标测时近端远端电极相差1 0 m s以上间期,多需将导管向上移动稍移动。笔者发现,并非所有的标测位点均符合前述假设。靶点左右的位点少数近端远端电极激动存在大于1 0 m s间期,这种情况多数出现在导管在该位点标测时存在打弯的情况,这样相对于靶点近端远端电极仍为顺序激动;靶点靠下的位点少数近端远端电极激动间期小于1 0 m s间期,也可能与导管有关。另一方面,当激动位点刚好位于流出道间隔与游离壁交界处,而且周围标测位点显然与靶点不处于同一平面的情况下,由于各向异性传导的存在,上述规律不复存在。笔者曾在右房游离壁房速时也使用该假设,通常指导效果不佳,很有可能因为右房心内膜结构复杂,传导变异度较大。而右室流出道相对较为光滑5,标测多为二维结构,该方法通常有效。本研究也发现电位反转及极性反转在标测过程中对靶点识别有帮助。当近端电极与远端电极在靶点正左或右方时,有时可以见到极性反转;当靶点在4极记录电极的正上方时,由于室性早搏时与窦律时激动方向相反,有时可以见到电位反转。不过,电位反转和极性反转并不常见,大多数患者均不能观察到,而远端与近端电极电位间期相对更方便。本研究有一定局限性:(1)样本量较少,为回顾性研究,需在临床中进一步前瞻性观察该方法的指导消融;(2)该方法需激动传导的平面光滑且为二维平面,不适用于较复杂结构起源的局灶心律失常标测。参考文献1KAMAKUR A S,S H I M I Z U W,MAT S UO K,e t a l.L o c a l i z a t i o n o f o p t i m a l a b l a t i o n s i t e o f i d i-o p a t h i c v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a f r o m r i g h t a n d l e f t v e n t r i c u l a r o u t f l o w t r a c t b y b o d y s u r f a c e E C GJ.C i r c u l a t i o n,1 9 9 8,9 8(1 5):1 5 2 5-1 5 3 3.2 孙源君,肖宪杰,于晓红,等.并室性心动过速的流出道室性早搏体表心电图特点J.实用心电学杂志,2 0 1 9,2 8(5):3 2 9-3 3 2.3 张璇,王劲风,汤圣兴.室性心动过速的导管消融进展J.实用心 电学杂志,2 0 1 9,2 8(5):3 4 5-3 5 1.4 中华医学会新电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.室性心律失常中国专家共识J.中国心脏起搏与心电生理杂 志,2 0 1 6,3 0(4):2 8 3-3 2 5.5R O B E R T J,S E I I,S T E V E N M,e t a l.C l i n i c a l a n d e l e c t r o p h y s i o l o g i c a l s p e c t r u m o f i d i o p a t h i c v e n t r i c u l a r o u t f l o w t r a c t a r r h y t h m i a sJ.J Am C o l l C a r d i o l,2 0 0 7,9(2 0):2 0 3 5-2 0 4 3.6HA R I K R I S HNA T,D AV I D A,V I C TO R A,e t a l.F i n d i n g s o n m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g i n i d i o p a t h i c r i g h t v e n t r i c u l a r o u t f l o w t a c h y c a r d i aJ.Am J C a r d i o l,2 0 0 4,9 4(1 1):1 4 4 1-1 4 4 5.7MA R KOW I T Z S M,WE I N S A F T J W,WA L D-MAN L,e t a l.R e a p p r a i s a l o f c a r d i a c m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g i n i d i o p a t h i c o u t f l o w t r a c t a r r h y t h m i a sJ.J C a r d i o v a s c E l e c t r o p h y s i o l,2 0 1 4,2 5(1 2):1 3 2 8-1 3 3 5.8B RU C E L.M e c h a n i s m o f o u t f l o w t r a c t t a c h y-c a r d i aJ.H e a r t R h y t h m,2 0 0 7,4(7):9 7 3-9 7 6.9R AV I K,S E I I,K E NN E TH M,e t a l.R e v e r s a l o f c a r d i o m y o p a t h y i n p a t i e n t s w i t h r e p e t i t i v e m o n o m o r p h i c v e n t r i c u l a r e c t o p y o r i g i n a t i n g f r o m t h e r i g h t v e n t r i c u l a r o u t f l o w t r a c tJ.C i r-c u l a t i o n,2 0 0 5,1 1 2:1 0 9 2-1 0 9 7.1 0MA S AO T,H I TO S H I Y,YUR I KA O,e t a l.R a d i o f r e q u e n c y c a t h e t e r a b l a t i o n o f p r e m a t u r e v e n t r i c u l a r c o m p l e x e s f r o m r i g h t v e n t r i c u l a r o u t f l o w t r a c t i m p r o v e s l e f t v e n t r i c u l a r d i l a t i o n a n d c l i n i c a l s t a t u s i n p a t i e n t s w i t h o u t s t r u c t u r-a l h e a r t d i s e a s eJ.J Am C o l l C a r d i o l,2 0 0 5,4 5(8):1 2 5 9-1 2 6 5.1 1F R ANK B,THOMA S C,S T E P HE N R E,e t a l.R a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n o f f r e q u e n t,i d i o-p a t h i c p r e m a t u r e v e n t r i c u l a r c o m p l e x e s:c o m-p a r i s o n w i t h a c o n t r o l g r o u p w i t h o u t i n t e r v e n-t i o nJ.H e a r t R h y t h m,2 0 0 7,4(7):8 6 3-8 6 7.1 2V E NTUR A R,S T E V E N D,K L EMM H U,e t a l.D e c e n n i a l f o l l o w-u p i n p a t i e n t s w i t h r e c u r-r e n t t a c h y c a r d i a o r i g i n a t i n g f r o m t h e r i g h t v e n-t r i c u l a r o u t f l o w t r a c t:e l e c t r o p h y s i o l o g i c c h a r-a c t e r i s t i c s a n d r e s p o n s e t o t r e a t m e n tJ.E u r H e a r t J,2 0 0 7,2 8(1 9):2 3 3 8-2 3 4 5.1 3L I ANG J J,S H I R A I Y,L I N A,e t a l.I d i o p a t h i c o u t f l o w t r a c t v e n t r i c u l a r a r r h y t h m i a a b l a t i o n:p e a r l s a n d p i t f a l l sJ.A r r h y t h m E l e c t r o p h y s i o l R e v,2 0 1 9,8(2):1 1 6-1 2 1.1 4郝蓬,刘兴鹏,郭成军,等.以右室流出道尖峰电位指导射频消融治疗室性心律失常J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2 0 0 9,2 3(5):3 9 3-3 9 5.1 5HA I S,L A CHMAN N,S Y E D F F,e t a l.T h e a n a t o m i c b a s i s f o r v e n t r i c u l a r a r r h y t h m i a i n t h e n o r m a l h e a r t:w h 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