张天嵩应用动物类药对治疗慢性咳嗽经验_王安安.pdf

中医文献杂志张天嵩应用动物类药对治疗慢性咳嗽经验上海市静安区中医医院（上海，）王安安 孙 靖 潘纬榕 王哲睿黄伟玲 马成勇 张天嵩 摘要：张天嵩擅长运用中医药治疗慢性咳嗽，提出基于病证结合、以燥湿为纲辨治慢性咳嗽的学术观点。燥咳宜润药，湿嗽宜燥药，用药圆机活法，在此基础上酌用动物类药对，临床疗效满意。通过对张天嵩临床常用的 组动物类药对海蛤壳与海浮石、瓦楞子与海螵蛸、蝉蜕与白僵蚕、地龙与白僵蚕、全蝎与蜈蚣、龙骨与牡蛎进行整理，为临床辨治慢性咳嗽提供参考。关键词：慢性咳嗽 虫类药 药对 名医经验 中医药疗法中图分类号：文献标志码：文章编号：（）基金项目：上海市静安区名老中医专家传承创新工作室建设项目（）；上海市静安区中医药临床重点专科建设项目（）；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（年 年）项目（）通信作者，：张天嵩，教授、主任医师、复旦大学硕士生导师、首届上海市区域名医，长期从事中西医结合防治呼吸系统疾病的临床、教学与科研工作，学验俱丰，对呼吸系统疾病，尤其对慢性咳嗽的中医药治疗颇有心得。我们在跟师学习过程中，发现张老师在基于病证结合、燥湿为纲辨治基础上，善于运用动物类药对治疗慢性咳嗽，收效满意。现将其学术经验及特色药对归纳总结，以飨同道。基本认识慢性咳嗽是呼吸内科门诊常见的病症，全球患病率约为，临床上是指咳嗽时间持续 周及以上，患者 线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状的一类疾病。主要包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽及咳嗽高敏综合征等。咳嗽持续存在严重影响患者身心健康及生活质量，值得进一步关注和研究。中医药治疗咳嗽积累了丰富的经验，对咳嗽的辨治，始见于黄帝内经。素问咳论提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的著名论断，以脏腑命名、分类治疗；明代张景岳执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类辨治；和 版的咳嗽中医诊疗专家共识意见取消了传统咳嗽分类的内伤、外感咳嗽，直接按辨证分型治疗。张老师提出病证结合、以燥湿为纲辨治慢性咳嗽的思路。在临床上诊治慢性咳嗽，应基于病证结合，首以燥湿为纲，次辨虚实，再辨病因，后辨病位，通过定病性与定病位，综合分析，获得最终辨证结果，并给出了具体辨证大略。若论治法，燥咳宜润药，治以滋养津液、湿化燥痰，大法有辛润法、苦温法、甘寒法和咸寒法；湿咳宜燥药，但应分脏腑 年第 期虚实而治，需明正虚所在肺、脾、肾之异，寒、热、痰、湿、饮、瘀等邪实单一或兼夹为患；咳嗽燥湿相兼者，当滋燥两用。动物类药对药对是在中医理论指导下，将含有组方法度、相对固定的两药味配伍使用，在复方中可发挥协同增效或消除毒性等作用，是中药配伍中最小的单位。药对可提高临床诊疗水平，推动中药配伍创新。动物类药在古代均被称为“虫”，中医药学中的动物类药涵盖范围非常广，一般而言，该类药为血肉有情之品，性喜攻窜，与寻常草木药相比，更能祛风化痰、软坚散结、化瘀通络，对于临床表现为痉咳、剧咳、干咳痰少、久咳等顽固性慢性咳嗽往往能取得良好疗效。张老师临床上以燥湿为纲辨治慢性咳嗽，无论是燥咳还是湿咳，均考虑是否兼夹风、热、寒、瘀等，用药圆机活法，特别擅长应用动物类药对。兹举 组药对如下。海蛤壳与海浮石该药对出自宋代许叔微本事方所载神效散一方，原方用于治疗消渴，张老师读清代缪遵义缪松心医案时发现书中常用本方治疗咳喘，乃悟出咸寒润燥治疗燥咳之法。海蛤壳为帘蛤科文蛤属动物文蛤或青蛤属动物青蛤等的贝壳，味咸性寒，归肺、胃、肾经，有清肺化痰、软坚散结的功效。神农本草经 言其“主咳逆上气，喘息烦满，胸痛寒热”，明代张介宾本草正言其能“降肺火，化痰涎，生津液”，明代倪朱谟本草汇言云“文蛤粉凡病水湿痰饮，胶结不化，致成中宫否隔，升降失调，滞于气而为咳逆，滞于血而为胸痹者，以此咸寒润下软坚之物，如气之逆而不下，痹而不通者，可迎刃而解矣”。海浮石，又名浮海石，为胞孔科脊突苔虫属动物脊突苔虫及分胞苔虫属动物瘤分胞苔虫等的骨骼，味咸性寒，归肺、肾经，功可清肺化痰、软坚散结，明代李时珍本草纲目言其“气味咸寒，润下之用也。故入肺除上焦痰热，止咳嗽而软坚”，本草正言其“消热痰，化老痰止痰嗽喘急”。张老师认为，海蛤壳、海浮石均为咸寒之品，两者配伍可软坚散结以化老痰、益肾水而降虚火、降胃逆而抑胃酸，用于肺燥、肺饮、痰热、胃热所致的慢性咳嗽，可治疗咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽、感染后咳嗽、支气管扩张、慢性支气管炎等，无论寒热虚实，皆可应用。在病证结合的基础上，酌加其他药物配合治疗。例如，咳嗽变异性哮喘见肺饮者，佐麻黄、附子、细辛等温肺化饮；胃食管反流性咳嗽见肝胃不和者，佐黄连、吴茱萸等疏肝和胃；上气道咳嗽综合征见肺卫不固者，佐黄芪、白术、防风益卫固表等。常用剂量：海蛤壳 ，海浮石 。瓦楞子与海螵蛸该药对为张老师的经验药对。瓦楞子为蚶科蚶属动物泥毛蚶、魁蚶及泥蚶属动物泥蚶的贝壳，味甘、咸，性平，归肝、肺、胃经，功可消痰化瘀，软坚散结，制酸止痛，本草纲目 言其“消血块，散痰积”，清代沈金鳌要药分剂言其“消痰之功最大，凡痰隔病用之”。海螵蛸又名乌贼骨，为乌贼科无针乌贼属动物无针乌贼、乌贼属动物金乌贼等种乌贼的内壳，味咸性温，归肝、肾经，功可固精止带、收敛止血、制酸止痛、收湿敛疮等，清代陈士铎本草新编言其“治哮症最神效”。张老师认为，瓦楞子和海螵蛸均具有较强的制酸功效，两者配伍可加强中和胃酸之力，肺胃同主右降，胃气和则肺气宣降调和而咳嗽自止。故两者同用不仅可以治疗胃痛泛酸，更能治疗痰嗽，特别是胃食管反流性咳嗽同时伴有上腹痛、反酸和烧心者。常用剂量：瓦楞子 ，海螵蛸 。蝉蜕与白僵蚕该药对出自清代杨栗山伤寒温疫条辨所载升降散一方，实则可以追溯到明代龚廷贤万病回春所载“内府仙方”一方，原方以两者皆具升浮之性，相伍以轻清透热于外，是谓“升”。蝉蜕为蝉科华南蚱蝉属昆虫黑蚱羽化后的蝉壳，味甘、咸，性寒，归肺、肝经，可宣散风热、透疹、利咽开音、祛风止痉。白僵蚕为蚕蛾科蚕属动物家蚕蛾的幼虫感染白僵菌而死的全虫，味辛、咸，性平，归肝、肺、胃经，可熄风止痉、祛风止痒、化痰散结、解毒利咽等，本草汇言言其“凡诸风、痰、气、火、风毒、热毒、浊逆结滞不清之病，投之无有不应”。张老师认为，蝉蜕、僵蚕两药均入肺、肝两经，禀金水之精，具轻清上浮之性，可开提肺气，搜剔外感余邪而治干咳；亦可入肝疏调肝气，熄内风以止痉挛而治喘嗽。两者相伍可协同增效，治疗病位在上（如鼻咽喉，胸骨后），病性为风、燥、火等特点的慢性咳嗽。临床上一些顽固性慢性咳嗽，如咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等证属风燥干咳无痰者，或伴有咽干、咽痛、咽痒者，或胸中痒、气上冲逆而干咳无痰者等，用之皆可取效。常用剂量：蝉蜕 ，僵蚕中医文献杂志。地龙与白僵蚕该药对为张老师的经验药对，名之虫龙汤。地龙为巨蚓科环毛蚓属动物参环毛蚓和通络环毛蚓、威廉环毛蚓、栉育环毛蚓等的全体，味咸，性寒，归肝、肺、肾经，功可熄风、止痉、通络、平喘等，得配本草言言其“解时行热毒，除风湿痰结”；本草新编言白僵蚕能“散风痰并结滞痰块，喉痹使开”。张老师认为，地龙咸寒，功擅清热，其性降，能入肝、肺，为熄风、平喘之要药；而白僵蚕味咸、辛、平，其性升，能入肺、肝经，内可熄风止痉，外可祛风清热，且可化痰散结。两者合用，不但可以升中有降、降中有升，使肝左升肺右降有度而气机调畅，更可增强清热化痰平喘之力，临床多用于治疗慢性咳嗽症见热、风、痰之象明显者，特别是痰热胶结之喘嗽患者或肺中伏风、肺饮者尤适用，诸如咳嗽变异性哮喘、喘息性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等。常用剂量：地龙 ，僵蚕 。全蝎与蜈蚣该药对作为虫类搜剔通络药对在临床上应用广泛。全蝎为钳蝎科钳蝎属动物东亚钳蝎的干燥虫体，味辛，性平，有毒，归肝经，功效祛风止痉、通络止痛、攻毒散结，本草纲目言全蝎“乃治风要药”，本草正谓其“开风痰”。蜈蚣为蜈蚣科蜈蚣属动物少棘巨蜈蚣的干燥虫体，味辛，性温，有毒，归肝经，功可熄风解痉、通络止痛、攻毒散结，医学衷中参西录有载“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。张老师认为，历代本草多将全蝎和蜈蚣作为熄风止痉和攻毒散结药物来使用，经清代叶桂倡络病学说在前、张锡纯倡两者配伍在后，使得它们作为搜剔络邪的典型代表得到广泛应用。全蝎和蜈蚣两药均入肝经，具有搜剔通络之功，凡宿疾久病，肺络中痰瘀沉锢，或外邪留着、侵入肺经肺络，气血皆伤，化为败血凝痰，混处经络者都能使用。病如间质性肺病、肺癌、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽而症见咳声连连、咳甚难止的顽固性咳嗽者，必以此两味“搜剔络中混处之邪”，消散肺内伏风、伏痰（饮）、伏瘀而达到止咳的目的。常用剂量：全蝎 ，蜈蚣 条。龙骨与牡蛎该药对在张仲景方中屡见，多用于治疗“烦、惊、狂”等神志病，如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝龙牡救逆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等方。龙骨为古代哺乳类动物象类、犀类、三趾马、牛类和鹿类等骨骼化石，味甘、涩，性平，归心、肝、肾经，大凡言其所功，不外乎镇静安神、平肝潜阳、收敛固涩三者。牡蛎为牡蛎科牡蛎属动物大连湾牡蛎、近江牡蛎和长牡蛎等的贝壳，味咸，性微寒，归肝、胆、肾经，具有重镇安神、平肝潜阳、软结散结、收敛固涩、制酸止痛之功。张老师善读前贤书籍，并从中吸取前贤有价值的经验。例如，他发现神农本草经言龙骨治“咳逆”，张锡纯医学衷中参西录言龙骨“善利痰，治肺中痰饮咳嗽、咳逆上气”，本草正言牡蛎“消瘀血，化老痰”，本草纲目言牡蛎“化痰软坚”，清代汪昂本草备要言牡蛎“咸以软坚化痰止嗽敛汗”。而清代陈念祖和近贤岳美中先生更是认为“龙骨若与牡蛎同用，为治痰神品”。因此，张老师将龙骨、牡蛎作为治疗慢性咳嗽的常用药对。张老师认为，龙骨甘平善入，能敛火安神、逐痰降逆；牡蛎咸寒善软，能软坚散结化老痰，两者均有收涩和制酸之功。因此，两者相伍不仅可化肾虚水泛之痰（据张老师经验，患者多诉痰有咸味）或阴虚火炎的黏痰、燥痰，更可疗胃酸过多、胃食管反流而致咳嗽者。其他，诸如慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病证见肾不纳气而咳喘，支气管哮喘证见痰浊蕴盛而咳痰，心因性咳嗽，外邪袭肺用解表、清火、理痰之品而效果甚微的感染后咳嗽，慢性咳嗽影响患者睡眠等，均可灵活应用。临床常用剂量：生龙骨，生牡蛎 。验案举隅上气道咳嗽综合征马某，男，岁，年 月 日初诊。患者反复咳嗽咯痰 个月余。既往有慢性咽炎、鼻窦炎病史。个多月前出现咳嗽咯痰，伴有鼻流清涕，咽干咽痒，曾于外院行肺 检查未见明显异常，经抗感染、止咳化痰等治疗后，症情未见明显改善。刻诊：咳嗽咯痰，咳白色黏痰为主，夜间明显，鼻流清涕，鼻后滴流感，咽干咽痒，口干欲饮，无反酸，夜寐欠佳，胃纳可，二便调。舌质淡，苔薄黄，脉滑。证属卫气不固，痰气相凝，风燥相兼。治宜固卫通窍，软坚化痰，祛风润燥。以玉屏风散、菖蒲郁金汤、神效散、二仁散、百合汤等诸方化裁。处方：生黄芪，生白术，防风，石菖蒲，郁金，玄参，海蛤壳 ，海浮石 ，当归 ，苏子 年第 期，桃仁 ，杏仁 ，桂枝 ，丹参 ，地黄，百合 ，六神曲 ，炙甘草 。剂。二诊（年 月 日）：咽痒、鼻塞流涕好转，咳嗽好转，夜寐易早醒，纳食可，大便调，小便涩。舌质淡，苔薄黄，脉滑。上方加瞿麦 、淡竹叶。剂。三诊（年 月 日）：咽痒、鼻塞流涕消失，偶有咳嗽咯痰，夜寐转佳，纳食可，二便调。舌质淡，苔薄黄，脉滑。二诊方加山药 。剂。按：本例患者慢性咳嗽的病位在鼻咽，既有咽干、口干欲饮、咳痰黏稠等上焦津液耗损，失其濡养之火燥象；又有鼻塞流涕、鼻后滴流感、舌红苔黄脉滑等痰湿之表现，实乃燥、湿相兼为病，其治必燥药和润药兼用，方可取效，。故以玉屏风散益气固卫；石菖蒲、郁金通鼻窍；防风、桂枝皆风药，一则祛风，一则取“以风胜湿”之意以化湿。以上均为燥药以治湿。海蛤壳伍海浮石，一则润肺燥、利咽喉，一则软坚化鼻窍中之饮邪；苏子、桃仁、杏仁降肺气、止喘嗽；当归一则辛温润燥，一则活血，配苏子以止咳逆；地黄伍百合可润肺燥、安心神，防风亦为风药中之润剂。以上均为润药以治燥。神曲健脾和胃，助金石类、介类药物运化，并可防其重镇伤胃。通观全方，燥湿相因，药证相合，咳嗽自除。咳嗽变异性哮喘张某，女，岁，年 月 日初诊。患者两年来反复出现发作性咳嗽咯痰，曾于外院查肺功能提示肺通气功能轻度阻塞性障碍，呼出一氧化氮（），支气管舒张实验（），胸部 提示基本正常。曾予常规抗感染、化痰止咳治疗，症情未见明显改善。本次就诊时，仍有咳嗽，晨时及闻到油烟味道时易发作，咳少量黏痰，咽痒，夜寐欠佳，口干欲饮，胃纳可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉滑。证属风伏肺中，肺饮内停。治宜温肺化饮、搜风止咳。以三坳汤、定喘汤、苏子降气汤诸方化裁。处方：炙麻黄 ，桃仁 ，杏仁 ，白果 ，桑白皮 ，地龙 ，白僵蚕 ，茯苓 ，石菖蒲，郁金 ，当归 ，苏子 ，细辛 ，炙甘草。剂。二诊（年 月 日）：咳嗽较前好转，时有烘热感，夜寐可，纳食可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉滑。上方当归改 ，加山茱萸 、生龙骨、生牡蛎 。剂。三诊（年 月 日）：咳嗽减轻，时有烘热感发作次数减少，主要在夜间出现，夜寐可，纳食可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉滑。上方加白薇、鳖甲 。剂。四诊（年 月 日）：咳嗽明显改善，时有潮热汗出，夜寐易醒，纳食可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉滑。三诊方减炙麻黄，加苏叶 、丹皮、柏子仁 。剂。按：本例慢性咳嗽患者的病位在肺，病性为伏风、伏痰（饮）。素问阴阳应象大论云“风胜则动”，风邪可致气道痉挛，气道敏感性增强；另风伏肺中，屡有发作，可影响肺失宣肃，影响气机正常运行，致痰饮内生。本病虽可见咳嗽痰黏之燥象，但实则由肺中伏风、伏饮为患，或因外邪引触。痰因气升，气因痰阻，痰气胶固于气道，故可与口干欲饮、突发骤止、咽痒、舌淡、苔薄白、脉滑等兼症互参。故本方重点宜在温肺化饮，搜风止咳。麻黄、细辛、茯苓、桑白皮、石菖蒲、当归等主要针对肺中伏风、伏饮而治；白僵蚕伍地龙，可上行下降、宣调肺气，搜肺中伏风以缓解气道痉挛，化肺中伏饮以通肺络。考虑到麻黄辛温发散易伤肺气，且可影响睡眠，故张老师二诊酌加生龙骨、生牡蛎，一则监制麻黄，一则安神，一则化痰。四诊则直接以苏叶替代麻黄，表明了张老师在临床上辨证用药之精细。诸药合用，散中有收，开中有合，肺宣降得复，伏风得去，伏饮得化，宜乎顽咳固疾，皆可愈也。参考文献 ，：，（）：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽的诊断与治疗指南（）中华结核和呼吸杂志，（）：赖克方，易芳，向科衡慢性咳嗽临床诊断及治疗的新理念中华肺部疾病杂志（电子版），（）：中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会咳嗽中医诊疗专家共识意 见（版）中 医杂 志，（）：中华中医药学会肺系病分会，世界中医药学会联合会肺系病专业委员会咳嗽中医诊疗专家共识意见（）中医杂志，（）：张天嵩以燥湿为纲辨治慢性咳嗽的思路与方法上海中医药杂志，（）：唐于平，束晓云，李伟霞，等药对研究：药对的形成与发展中国中药杂志，（）：张天嵩，吴银根通补肺络法治疗肺纤维化理论探讨中医杂志，（）：张天嵩，潘宝峰张天嵩医中一得集长沙：中南大学出版社，：（收稿日期：）