中医药在辅助生殖技术治疗不孕症中的协同作用探赜.pdf

12023 年总第 55 卷第 9 期名 医 论 坛中医药在辅助生殖技术治疗不孕症中的协同作用探赜谈 勇1，2 王如芯1，2 邹奕洁1，2 赵 娟1，2（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210023；2.谈勇江苏省名中医传承工作室，江苏南京210029）doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.09.001摘 要 辅助生殖技术（ART）目前在我国已经比较成熟，但是仍有一部分患者妊娠失败，而中医药的介入可有效提高助孕疗效。我们在临床实践中，针对ART的长方案、促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂方案、微刺激方案和高孕激素下促排卵方案，分别采取辨证分型论治：针对长方案，可分为肾阴不足、心肾不交证，脾肾阳虚、气阴不足证，肾气不足、瘀血凝结证，注重降调之潜藏，启动优质卵泡；针对GnRH拮抗剂方案，可分为肾虚血瘀证、脾虚痰湿证、肝经湿热证，辨治对症相结合，适量稳量求中和；针对微刺激方案，可分为肝肾不足证与脾肾两虚证，重在补益肝肾，促进卵泡发育；针对高孕激素下促排卵方案，可分为脾肾亏虚证与肝郁气滞证，治宜助阳温肾、阴中求阳。此外，在胚胎移植后还应继续进行中医药协同治疗，以便最终达到较好的助孕目的。附验案1则以佐证。关键词 不孕症；辅助生殖技术；辨证论治；调周；中医药疗法基金项目 国家中医药管理局中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）岐黄学者项目（国中医药人教函 20226号）；国家中医药管理局第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目（国中医药人教函 202276号）；谈勇江苏省名老中医药专家传承工作室项目（苏中医科教 20217号）；江苏省中医妇产生殖临床医学创新中心项目（苏中医科教 20216号）谈 勇（1956），女，南京中医药大学二级教授，博士研究生导师，岐黄学者，江苏省中医院生殖医学科主任医师，国家中医药管理局第六、七批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、重点学科中医妇科学学科带头人，江苏省中医临床研究院生殖调节研究所、江苏省卫生健康委员会“强卫工程”中医妇科学临床研究平台首席专家，国医大师夏桂成名医工作室主任。传承国医大师夏桂成教授的学术思想和临床经验，探索不孕症及诸多女性疑难病症的治疗，优化中医药的治疗路径，开展生殖节律紊乱疾病的调治研究，率先将中西医结合方法运用于试管婴儿工作，有效解决不孕不育症的难题。现兼任中国中西医结合学会生殖医学专业委员会副主任委员，世界中医药学会联合会优生优育专业委员会副会长、方药量效专业委员会副会长，中国性学会中西医结合生殖医学分会副主任委员，江苏省中西医结合学会生殖医学专业委员会主任委员。主持多项国家自然科学基金重点及面上项目。获江苏省科学技术奖一等奖1项（排名第二）、二等奖1项（排名第一）、三等奖1项（排名第一），教育部科学技术进步奖二等奖（排名第一），中国中西医结合学会科学技术奖一等奖（排名第一），中华中医药学会李时珍医药创新奖（排名第一），江苏中医药科学技术奖一等奖（排名第一）。22023 年总第 55 卷第 9 期名 医 论 坛目前我国人口出现近61年来的首次负增长，低生育率是人口负增长的主要因素，有效提高育龄期生殖障碍女性的生育能力已成为当前重要课题。尽管辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）在我国已经比较成熟，但是近20年试管婴儿队列随访证实子代疾病风险显著增加，要防患于未然，除了对ART实施严苛的管理以外，还要研究治疗不孕症科学有效的方法，才能惠泽于民。不孕症病因复杂，从女性的排卵障碍、盆腔病理到男性因素、免疫因素均有涉及，还有一部分属于不明原因不孕。20世纪末人类ART的发展与应用，使得大部分患者可以获得妊娠，给不孕不育患者带来了希望，然而仍有相当一部分患者因为种种原因面临妊娠失败。临床发现，中医药参与ART，通过整体调节使患者体内的阴阳水平得以平衡，以改善女性生殖功能，形成中国特色的助孕技术，对不孕症患者大有裨益。笔者采用中医药与ART相结合的方法，于进入人工受精-胚胎移植（IVF-ET）之前，采用国医大师夏桂成教授补肾调整月经周期节律之大法（简称：调周法），以改善卵子与胚胎质量、提高子宫内膜的容受性、提高妊娠率、降低药物以及疾病所导致的不良结局。具体的做法是按照月经周期给予相应的药物：行经期活血调经，药用乌药、当归、赤芍、茯苓、益母草、牛膝、醋香附、醋五灵脂、醋延胡索、生山楂、泽兰、陈皮、炙甘草；卵泡期以滋补肾阴为主，药用炙龟甲、山萸肉、山药、白芍、地黄、炒当归、墨旱莲、丹参、女贞子、菟丝子、茯苓、炒谷芽、炙甘草；排卵期补肾活血通络，药用炒当归、川芎、赤芍、炒白术、牡丹皮、丹参、续断、红花、炒薏苡仁、醋柴胡、郁金；黄体期温肾助阳，药用鹿角霜、鹿茸片、鹿角片、党参、黄芪、续断、桑寄生、补骨脂、盐杜仲、巴戟天、炒白芍、茯苓、山药、淫羊藿、覆盆子、肉苁蓉、益智仁。在此基础上，再根据各种不同的ART方案，分别予辨证分型治疗，以提高助孕疗效，现分述如下。1 针对长方案，注重降调之潜藏，启动优质卵泡长方案是最经典的控制性促排卵方案，有卵泡期长方案和黄体期长方案之分，都需要在启动卵泡前进行垂体降调节，但降调节药物种类及应用时间存在差异。黄体期长方案在排卵后6d予短效的促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）连续应用，当卵泡大小及性激素水平符合条件后启动促性腺激素（Gn），进行卵泡的募集以及促进其生长，直至卵泡大小符合扳机标准后进行取卵；卵泡期长方案则在经期选择长效GnRH-a进行降调节，历时较久需要2839d，然后再进行卵泡的募集与促进其生长至卵泡达标。因此，对于长方案在降调节阶段，运用降调药物的目的是去垂体作用，运用短效或长效激动剂，使垂体脱敏，让卵泡的发育依赖于外源性Gn，避免内源性高促黄体生成素（LH）水平以及不适宜的LH峰。在这一阶段，患者容易出现的症状可归纳为以下3种中医证型，宜采取分型论治。1.1 肾阴不足，心肾不交证 肾主生殖、藏精，对应卵子的发育过程，当长方案运用降调节时，要使肾藏之阴处于潜伏静养阶段。此时如若素体肾虚，或受到刺激，心绪失宁，心火易旺，下焦肾阴不足，肾水失于上承，导致心肾不交，临床可见心烦失眠甚至焦虑、腰膝酸软、眩晕耳鸣、舌红苔黄、脉细弦等，治宜益肾养阴、宁心安神，方选二甲复脉汤加减。处方：炙龟甲20g，炙鳖甲20g，干地黄10g，山萸肉10g，山药15g，菟丝子15g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮6g，炒酸枣仁15g，莲子心5g，茯苓10g，茯神10g。全方既滋肾阴，又降心火，使得心肾相交，水火相合，避免心肝之火妄动，扰动阴精，以使阴伏于阳，卵子处于养精蓄锐的状态。中成药可选用六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸、天王补心丹、交泰丸、坤泰胶囊等口服。若兼有胃肠症状，如腹泻腹胀、不思饮食，上方去干地黄、山萸肉，加木香12g、焦六神曲12g、陈皮10g；若多梦可加煅龙齿20g、炙知母10g，使肾精得以潜藏为宜。1.2 脾肾阳虚，气阴不足证 肾中阴阳是平衡的，由于降调节的作用，使得气阴有所不足；脾为后天之本，气血生化之源。降调节时若素体气虚阳弱，容易出现面色白、周身乏力、情绪不宁、腰膝酸软、大便溏薄、小便清长、舌质淡、苔薄白、脉细濡等，治宜健脾益肾、气阴双补，方选归肾丸（景岳全书）合参苓白术散（太平惠民和剂局方）。处方：熟地黄10g，山萸肉10g，山药12g，菟丝子12g，枸杞子10g，当归10g，杜仲10g，党参15g，炒白术12g，茯苓12g，茯神12g，广木香10g，建莲肉10g，炒扁豆10g，炒白芍12g，砂仁5g，莲子心5g。全方补益脾肾、润养气阴，注意敛藏阴精的同时，补气不宜使用过于温性、升散类药物。若兼有心肝郁火明显，出现乳房胀痛、太息时舒，可以加用逍遥丸；若心悸怔忡、失眠多梦，可以加用归脾丸口服。32023 年总第 55 卷第 9 期名 医 论 坛1.3 肾气不足，瘀血凝结证 久病不孕，肾气不足，血行失畅，凝结胞宫胞脉，形成癥瘕为患。临床表现：经行腹痛，以经前1 2天和经期第1 3天为甚，经来阵发性量多或量少，色暗红，夹血块，痛剧则恶心呕吐，肛门坠痛；腰腹冷感，小便清长，大便溏泄；舌质紫黯或有紫斑、苔白，脉沉细。治宜温经暖宫、活血止痛，方选温经汤（金匮要略）合内异止痛汤（夏桂成经验方）化裁。处方：吴茱萸5g，炒当归10g，赤芍10g，川芎10g，五灵脂10g，莪术10g，延胡索12g，丹参10g，乌药10g，肉桂5g（后下），续断12g，茯苓12g，全蝎粉1.5g（吞），生甘草5g。若兼有形体寒冷、腰酸、四肢不温者可加桂枝10g、桑寄生10g、鹿角片6g；腹中结块时有胀痛者可加鸡内金10g、象贝母10g、生牡蛎20g。中成药可选用桂枝茯苓丸、消瘤丸口服。需要指出的是黄体期长方案，在用短效激动剂开始时，有一个短暂的“点火效应”（flare up），可以不予干涉。卵泡期长方案多用于子宫内膜异位症患者，这些患者初期临床上多见气滞血瘀证，如经行腹痛，月经色紫黯、有血块，不孕。中成药可以选用散结镇痛胶囊、丹莪妇康煎，笔者常选用内异停方（江苏省中医院院内制剂，药物组成：党参12g，黄芪15g，茯苓10g，续断15g，菟丝子15g，炒当归10g，鬼箭羽15g，土鳖虫6g，木馒头10g，皂角刺10g，夏枯草10g，丹参10g，生山楂10g）。当降调节成功后需要启动卵泡生长，采用Gn制剂，同时可选用养阴填精方药，如归芍地黄汤、杞菊地黄丸、八珍汤（当归10g，白芍10g，山药12g，山萸肉10g，党参12g，白术10g，茯苓10g，生甘草5g）、补天种玉丹（夏桂成经验方，药物组成：鹿茸片6g，丹参10g，赤芍12g，白芍12g，续断12g，山药12g，山萸肉10g，巴戟天10g，葫芦巴6g）加减，中成药可选用定坤丹、河车大造丸。临证见患者舌质紫暗属瘀血者可在处方中加郁金10g、川芎10g、红花6g、桃仁6g；肥胖痰湿重者加青皮10g、陈皮10g、苍术15g、炒枳壳12g、莱菔子10g、荷叶10g；腹泻者可加建莲肉10g、炒薏苡仁12g、焦山楂12g、焦六神曲12g以健脾止泻；若出现乳房胀痛、急躁易怒等心肝郁火证明显者，可加逍遥丸；若出现心悸怔忡、失眠多梦等属心脾血虚者，可加归脾丸。若病程日久反复发作者，临证应当仔细分析病情，辨别虚实加以治疗。笔者临床观察到，降调节后患者中医证型以肾阴虚证为主，阴虚及阳而兼有肾阳虚证，加上病理产物瘀血、痰湿等混杂胶结，形成本虚标实之证，治疗以补肾滋阴助阳为原则，予补肾调周治疗36个周期，同时结合健脾疏肝、宁心安神、行气活血，调整周期节律，燮理阴阳平衡，改善生殖内分泌环境，有利于获取良好的结局。总之，降调节后运用Gn启动卵泡募集及促进卵泡生长时，配合中医治疗，采取益气养血、补肾填精、健脾益肾、滋阴补阳等方法，使卵泡发育更加优质，为助孕的成功奠定基础。笔者团队曾针对中药参与IVF-ET过程对患者胚胎及助孕结局的影响进行临床观察。对于输卵管因素导致的不孕患者行黄体期长方案过程中，30例从GnRH-a降调节开始即用滋阴方直至扳机日，较对照组30例单纯行黄体期长方案者，扳机日雌二醇（E2）水平及内膜厚度明显提高，且获卵数及优质胚胎数/率均得到提高1。将50例行黄体期长方案IVF的多囊卵巢综合征（PCOS）肾虚证患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在黄体期长方案进周前予补肾促排卵汤调治3个周期，结果显示中药治疗能够明显降低Gn使用天数及总用量，提高2PN率、优质胚胎率及临床妊娠率，并降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生率2-3。2 针对促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂方案，辨治对症相结合，适量稳量求中和GnRH拮抗剂方案不同于长方案，不需要降调节预处理，在早卵泡期直接使用Gn进行卵泡募集以及促其生长。拮抗剂方案用以防止出现内源性早发LH峰的方法在于使用GnRH拮抗剂，如西曲瑞克或加尼瑞克。根据拮抗剂添加的时机不同可以分为灵活方案和固定方案两种：固定方案是Gn应用第6天开始加用拮抗剂直至扳机日；灵活方案则根据患者的卵巢反应进行调节，具体表现以优势卵泡直径及LH、E2水平而定，适时添加拮抗剂至扳机日。该方案由于无降调节，不影响垂体Gn分泌，更接近正常生理状态促进卵泡的发育，对于卵巢正常反应、高反应和低反应患者均适用，但存在卵泡的不均一性，故需要有所调节。中医学认为，先天肾中精气蒸腾气化与后天脾胃运化水谷精微都在卵泡的生长发育中起着不可替代的作用。先后天相互滋养，共同促进卵泡的发育成熟。在拮抗剂促排卵过程中宜益肾健脾，常用方剂为补天种玉丹（夏桂成经验方）加减，药用：丹参10g、炙鳖甲20g、鹿茸片6g、赤芍15g、白芍15g、怀山药15g、熟地黄10g、山萸肉10g、女贞子15g、茯苓10g、牡丹皮10g、泽泻10g、党参12g、生白术42023 年总第 55 卷第 9 期名 医 论 坛10g、炒白术10g、炙甘草5g。或以归芍地黄汤（夏桂成经验方）合参苓白术散加减，药用：炒当归12g、赤芍10g、白芍10g、怀山药15g、山萸肉10g、熟地黄10g、牡丹皮10g、泽泻10g、茯苓10g、党参12g、白术10g、茯苓10g、茯神10g、炒薏苡仁12g、建莲肉12g、陈皮6g、谷芽10g等。卵泡增长较慢时可于经后期滋阴方中添加补阳药，以静中有动，阳中求阴，药选川芎10g、淫羊藿10g、肉苁蓉9g、续断15g、紫石英15g、益智仁12g；内源性LH值偏高时，可以加炙龟甲20g、炙鳖甲20g、煅龙齿15g、地骨皮15g、钩藤10g、莲子心5g、合欢皮10g以滋阴潜降、宁心安神。具体分型论治如下。2.1 肾虚血瘀证 临床表现：月经后期，量少，色紫红，有血块，经行时有腹痛，婚后不孕，舌质紫暗、夹有瘀点，脉沉弦或沉涩。治宜益肾行滞、活血化瘀，方选归肾丸（景岳全书）合膈下逐瘀汤（医林改错）加减。处方：怀山药15g，山萸肉10g，熟地黄10g，菟丝子12g，枸杞子10g，炒当归10g，杜仲10g，茯苓10g，柴胡8g，黄芩6g，白芍6g，白术6g，川芎6g，赤芍6g，牡丹皮6g，桃仁6g，红花6g，枳壳10g，延胡索10g，五灵脂10g，醋香附10g，炙甘草5g。2.2 脾虚痰湿证 临床表现：月经后期，量少，带下量多，婚久不孕，形体丰满肥胖，多毛，头晕胸闷，喉间痰多，四肢倦怠，疲乏无力，大便溏薄，舌体胖大、色淡、苔厚腻，脉沉滑。治宜化痰除湿、通络调经，方选苍附导痰汤（万氏妇人科）合越鞠二陈汤化裁。处方：制苍术10g，香附10g，胆南星10g，枳壳10g，制半夏10g，生白术10g，炒白术10g，茯苓12g，陈皮10g，木香10g，生甘草5g。2.3 肝经湿热证 临床表现：月经稀发、量少，或月经紊乱，崩中漏下，毛发浓密，面部痤疮，经前胸胁乳房胀痛，肢体肿胀，大便秘结，小便黄，带下量多，阴痒，舌红、苔黄厚，脉沉弦或弦数。治宜清热利湿、疏肝调经，方选丹栀逍遥散（女科撮要）合龙胆泻肝汤（医宗金鉴）化裁。处方：炒牡丹皮10g，炒山栀子6g，泽泻10g，碧玉散10g（包），柴胡6g，黄芩6g，炒当归6g，龙胆草3g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，茯神10g，炙甘草5g。在拮抗剂方案IVF中，我们针对卵巢低反应（poor ovarian response，POR）曾行中药干预，并进行临床对照观察。治疗组患者采用滋阴补阳方序贯治疗3个周期后再进行拮抗剂方案超促排卵，并在促排卵的同时仍予滋阴补阳方序贯治疗，结果治疗组获卵数、M卵数及可移植胚胎数均高于西药对照组3-4。临床研究证实，对于肥胖型PCOS患者予苍附导痰汤及奥利司他胶囊能够显著降低患者的体重指数及血脂水平，其受精率、优胚率及临床妊娠率也有明显改善5。3 针对微刺激方案，重在补益肝肾，促进卵泡发育微刺激方案适用于高龄、卵巢功能不全的患者，使用低剂量Gn或联合应用枸橼酸氯米芬/来曲唑进行促排卵，促排卵过程中密切监测卵泡及性激素水平，适时进行扳机。此类患者多属肝肾不足，以滋阴潜阳、清肝降火为主要治疗原则，常用景岳全书固阴煎（丹参12g，生地黄12g，熟地黄12g，怀山药15g，菟丝子12g，党参15g，五味子8g，炙远志10g，白芍12g，续断10g，醋柴胡6g，牡丹皮10g，茯苓10g）化裁。另可根据患者反应加入炙龟甲20g、炙鳖甲20g、紫河车6g等补阳药促进卵泡发育。中成药可选用六味地黄丸、杞菊地黄丸等口服。我们曾对微刺激方案IVF的卵巢低反应（POR）患者联合应用补肾调周法，发现补肾调周法组获卵数、M卵数及优胚率明显高于对照组，进一步研究发现补肾调周法与生长激素效果相当6-7。具体分型论治如下。3.1 肝肾不足证 临床表现：月经量少，周期缩短，带下量少，易疲劳乏力，甚则潮热、出汗、腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿增多，眼睛干涩，舌红少津，脉细数。治宜滋阴潜阳、清肝养阴，方选固阴煎（景岳全书）化裁。处方：丹参12g，生地黄10g，熟地黄10g，菟丝子12g，党参15g，怀山药15g，白芍10g，续断10g，炙远志10g，牡丹皮10g，茯苓10g，五味子8g，醋柴胡6g。若心肝火偏旺，夜寐甚差，可加黄连5g、紫贝齿20g、炒酸枣仁15g等；若时易腹泻，可加入健脾止泻之品，如炒扁豆10g、炒薏苡仁12g、焦六神曲12g、葫芦巴6g。3.2 脾肾两虚证临床表现：月经及带下量少，大便溏泄，或五更泄泻，神疲肢软，或面浮肢肿，脘腹胀满，腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，舌淡红、苔白，脉沉迟。治宜健脾渗湿、温肾扶阳，方选健固汤（傅青主女科）合四神丸（证治准绳）化裁。处方：生晒参10g或党参20g，白术12g，巴戟天12g，炒薏苡仁15g，茯苓10g，山药10g，补骨脂10g，吴茱萸3g，肉豆蔻8g，五味子6g，炙甘草3g。若见患者舌质紫暗属兼夹瘀血，可加郁金10g、川芎10g、红花6g、桃仁6g；若时有腹痛、腰腹以下冷感、小便清长，治宜温经暖宫，予补肾助孕方（夏桂成经验方）。52023 年总第 55 卷第 9 期名 医 论 坛4 针对高孕激素下促排卵方案，治宜助阳温肾，阴中求阳卵泡期高孕激素下促排卵方案（progestin primedovarian stimulation，PPOS）即在早卵泡期联合外源性孕激素和人绝经期促性腺激素（humanmenopausalgonadotropin，HMG）促排卵，随后进行全部胚胎冷冻及冻融胚胎移植的新方法。在早卵泡期雌激素水平上升前给予孕激素，以高水平孕激素阻断雌激素诱导的正反馈作用，从而抑制早发LH峰。孕激素的拮抗雌激素作用，对临床常见的高龄、卵巢功能低下或反复取卵质量差者具有一定治疗作用。PPOS集中在黄体期促进卵泡的生长，利用排卵后自然上升的孕激素水平抑制垂体功能。此时黄体期冲任胞宫周期性的阴阳气血消长变化，患者可能会出现经前情志异常、乳房胀痛、头疼烦躁等经行前后诸症。根据其不同的表现，结合舌苔脉象予以辨证施治，方能达到助孕之目的。在PPOS方案运用时燮理阴阳、调和气血为中医药参与治疗的基本原则，阴中求阳为侧重点，方选补天种玉丹（夏桂成经验方）加减。药物组成：鹿茸片6g，丹参10g，炒白芍15 20g，怀山药20 30g，熟地黄10g，丹参10g，牡丹皮10g，茯苓10g，枸杞子10g，山萸肉10g，五味子6g，菟丝子15 30g，覆盆子10g，淫羊藿10g，玫瑰花6g，合欢皮10g，并根据伴随症状加减用药。可配合选用中成药定坤丹、滋肾育胎丸、逍遥丸、理中丸、归脾丸等。研究表明，调周法联合辅酶Q10、生长激素能够增加高龄卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）不孕症患者PPOS方案的获卵率、优质胚胎数8。配合服用益经汤（傅青主女科）对高龄POR患者较单纯采用PPOS方案获卵数、成熟卵和优胚数均显著增加，IVF结局得到改善，这可能与中药复方能够上调卵巢抗氧化基因的表达有关9。具体分型论治如下。4.1 脾肾亏虚证 临床表现：月经后期，经量偏少，色淡红，无血块，经前浮肿，纳谷不馨，脘腹胀满，大便溏泄，身困神倦，腰膝酸软，神疲乏力，胸闷心烦，或有乳胀，舌苔白腻，脉细。治宜温肾健脾、疏肝调经，方选温土毓麟珠（傅青主女科）合逍遥散（太平惠民和剂局方）化裁。处方：白术10g，党参10g，茯苓10g，巴戟天10g，川续断10g，山楂10g，制附片6g，陈皮6g，炒柴胡5g，炮姜5g。4.2 肝郁气滞证 临床表现：月经紊乱，先后不一，量或多或少，色紫红有小血块，经前胸胁胀闷，乳房胀痛，烦躁易怒，小腹胀痛，舌淡红、苔薄白，脉弦细。治宜疏肝理气、活血通络，方选逍遥散化裁。处方：柴胡8g，炒当归10g，赤芍10g，白芍10g，炒白术10g，茯苓10g，川芎10g，丹参10g，醋香附10g，青皮6g，合欢皮6g，炒枳壳6g，炙甘草5g。若见经量过少者，加丹参、泽兰；腰酸尿频者，加杜仲10g、益智仁12g；心火偏旺、失眠口糜者，加黄连3g、肉桂6g、首乌藤10g、莲子心5g；大便溏薄者，加广木香、焦建曲各12g。5 胚胎移植后的中医药协同治疗取卵术后胚胎经行体外培养，根据胚胎及患者取卵术后身体情况，胚胎可以选择全胚冷冻或者新鲜周期移植。由于超促排卵过程中外源促性腺激素的使用、多卵泡的发育、雌孕激素比例的失调以及穿刺取卵所造成的颗粒细胞丢失，使取卵周期的黄体期较自然周期更容易出现肾阳虚衰、黄体功能不全的情况，故无论是鲜胚移植还是冷冻胚胎，都需对患者进行黄体支持，此时运用中药配合孕激素则相得益彰。治则为益气温阳、温肾健脾、固摄冲任，方可选用十全大补汤（太平惠民和剂局方）、毓麟珠、泰山磐石散（景岳全书）或寿胎丸（医学衷中参西录）等，以增强黄体功能，改善子宫内膜容受性，促进孕卵着床。常用药：党参12g、炒白术10g、白芍15g、怀山药15g、山萸肉10g、杜仲10g、茯苓10g、续断15g、菟丝子15g、紫石英20g、鹿角霜20 30g、生黄芪15g、炙黄芪15g。临床研究显示，在人工周期冻融胚胎移植患者中联合固肾安胎方，能够显著降低戊酸雌二醇用药时间，而不影响孕激素转化日内膜厚度并改善内膜形态，并且能够显著改善子宫动脉阻力相关指数，包括搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI），提高临床妊娠率10。针对辅助生殖技术所出现的反复种植失败、宫腔粘连、卵巢耗竭等病理现象，应积极探索中医药的治疗对策，弘扬中医药调整月经周期的长处，以弥补西医药在超促排卵过程前后所出现的不足，从而建立中国特色的ART辅助医疗体系，加强优化生育的普及，积极有效落实我国保持人口长久均衡发展的国策。6 验案举隅姚某某，女，42岁。2021年4月25日初诊。主诉：结婚17年，未避孕未孕12年。2004年结婚，婚后避孕，2009年起未避孕至今未孕。月经周期：13岁初潮，5 7/26 28d，量中等，色红，血块少许，有不规则盆腔痛，经前漏红。末次月经：4月62023 年总第 55 卷第 9 期名 医 论 坛19日。病史：2005年被诊断为甲状腺功能亢进症，长期服用丙基硫氧嘧啶，2014年被诊断为桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症、胆囊炎。于外院行输卵管造影示：双侧输卵管尚通畅。自然周期监测排卵+指导性生活8个周期，6个周期优势卵泡排出，未能受孕，此后诱导排卵4个周期亦有优势卵泡排出，未孕。2014年外院复查输卵管造影：右侧输卵管近端梗阻，左侧输卵管不甚通畅。2014年6月于江苏省中医院生殖医学科黄体期长方案行IVF，获卵5枚，成胚4枚，全胚冷冻；此后辅助孵出冻胚移植2次均未孕。2017年再次卵泡期长方案行IVF，获卵7枚，成胚5枚，胚胎移植2次均未孕。2021年5月计划微刺激方案再行IVF。辅助检查：B超示子宫腺肌瘤可能，双侧附件囊性包块（左侧：26mm11mm，右侧45mm26mm），糖类抗原125（CA125）107U/mL。刻下：月经周期第2天，月经量少，色暗红，血块少许，经期第1 2日痛经明显，大便偏稀，入睡困难，舌质淡红、有紫气、苔薄白，脉细弦。西医诊断：原发性不孕，反复移植失败，子宫腺肌瘤；中医诊断：不孕症，癥瘕（肾虚瘀阻证）。治以补肾调周，佐以调理心脾、活血通络。第一周期（2021年5月5日至6月10日）：经期月经量少，色暗红，有血块，痛经，加之入睡困难、便溏。治以活血调经、健脾宁心，予五味调经散加减，稍加调理心脾之品。处方：炒当归10g，赤芍10g，茯苓10g，益母草12g，川牛膝10g，制香附10g，五灵脂10g，延胡索10g，泽兰15g，乌药12g，钩藤10g，莲子心3g，酸枣仁12g，砂仁5g，炙甘草3g。6剂。每日1剂，水煎分2次服。患者经后期带下较少，未见透明拉丝样带下，便溏，睡眠较前好转，治以滋阴养血、健脾宁心，予二至地黄汤合香砂六君子汤加减。处方：女贞子12g，墨旱莲12g，炒山药12g，炒白芍12g，酒萸肉10g，菟丝子12g，木香10g，陈皮10g，茯苓10g，茯神12g，炒白术10g，党参10g，鸡血藤12g，槲寄生10g，砂仁5g，琥珀粉3g，灵芝粉6g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。患者经前期基础体温（BBT）上升幅度偏小，呈爬坡样上升，便溏、睡眠均有好转，治以温肾助阳、调畅心脾，予补天种玉丹加减。处方：丹参10g，赤芍12g，炒山药12g，酒萸肉10g，炒白术10g，鹿茸片6g，川续断12g，白芍10g，炙鳖甲15g，木香10g，巴戟天10g，沙苑子10g，鸡血藤10g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。第二周期（2021年6月15日至7月13日）：经期月经量稍有增多，痛经明显改善，继予五味调经散加减。经后期带下稍增，便溏改善，予二至丸合二甲地黄汤加减，佐健脾之品。处方：女贞子15g，墨旱莲12g，炒白芍12g，丹参10g，木香10g，炒山药15g，酒萸肉10g，川续断10g，炒白术12g，菟丝子12g，炙甘草3g，茯苓10g，焦山楂10g，焦六神曲12g，醋龟甲10g，醋鳖甲15g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。经前期小腹隐痛，刺痛胀痛偶作，BBT上升明显，治以益气温阳、破血消癥，予内异停方加减。处方：鬼箭羽10g，当归10g，夏枯草10g，贯众10g，皂角刺10g，山楂10g，党参10g，黄芪10g，茯苓10g，丹参10g，土鳖虫6g，炙鳖甲10g，灵芝10g。12剂。每日1剂，水煎分2次服。并予化瘀散结灌肠液保留灌肠，每次50mL，每日1次。10d为1个疗程。第三周期（2021年7月20日至8月6日）：经量、色、质、痛经及经后拉丝状带下均见明显改善，经期、经后期守方继进，继予五味调经散加减转二至丸合二甲地黄汤加减。患者经前期小腹疼痛症状稍减，B超示子宫腺肌瘤有所缩小，治以益气养血、补肾化瘀，予毓麟珠加活血消癥之品。处方：巴戟天10g，续断10g，菟丝子15g，炒白芍12g，党参15g，炒白术10g，紫石英15g，木香10g，杜仲12g，茯苓12g，槲寄生10g，肉苁蓉10g，炙黄芪12g，木馒头10g，鬼箭羽12g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。2021年9月7日微刺激方案行IVF，逸卵1枚，继以黄体期促排方案，获卵4枚，成胚3枚，冻存。取卵术后第一经周以人工周期，辅助孵出移植冷冻卵裂胚2枚。胚胎移植后治以温肾助阳，以补阳方加减健黄体。处方：巴戟天10g，续断10g，菟丝子10g，炒白芍10g，党参10g，炒白术10g，紫石英15g，木香10g，杜仲10g，茯苓12g，槲寄生10g，生黄芪12g，炙黄芪12g，灵芝12g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。2021年11月22日复诊：胚胎移植后14d，血HCG 158ng/L，腰酸偶作，无腹痛及阴道出血，舌淡红、苔薄腻，脉细滑。治以补肾安胎，予寿胎丸加减。处方：党参15g，续断12g，桑寄生12g，杜仲10g，菟丝子15g，生黄芪12g，炙黄芪12g，灵芝10g，巴戟天10g，炒白术10g，木香6g。9剂。每日1剂，水煎分2次服。后连续治疗至孕12周，进入围生期产科随访，患者产前筛查均正常，于2022年8月4日剖宫产一女婴，体重3200g，出生评分10分。随访至今身体健康。72023 年总第 55 卷第 9 期名 医 论 坛按语：本案患者不孕症、子宫腺肌瘤、反复IVF-ET助孕失败，实属疑难病症。对于子宫腺肌瘤多予以大剂量活血化瘀药物，消导攻逐，软坚散结，久之不仅无助于病灶的消散，反而损伤正气。国医大师夏桂成教授指出，子宫内膜异位症、腺肌瘤类疾病的病机关键乃“阳虚瘀结”。所谓“阳化气，阴成形”，阳虚则气化、推动及温煦作用减退，血液运行迟缓，滞留停结而成瘀血等有形产物。瘀血浊液积于胞络胞脉，泛溢于子宫，不通则痛，初病属标实，久则虚实夹杂为患。本案患者高龄不孕，卵巢功能下降，多次行IVF获卵及胚胎质量均不佳，肾阴亏耗，治疗需结合月经周期节律，滋阴填精，温阳化瘀，促进气血流畅，瘀滞蠲化。行经期方用五味调经散加减，方中炒当归、赤芍活血化瘀，为调经主要药物；五灵脂、益母草、泽兰化瘀调经、祛瘀生新；川牛膝逐瘀通经、引血下行；制香附、延胡索、乌药温经止痛；钩藤、莲子心、酸枣仁、宁心安神、缓急止痛；茯苓、砂仁健脾宁心安神。患者多次超促排卵、取卵、移植，暗耗气阴，且思虑过度，损伤心脾，脾虚不运，痰瘀互结，故经后期宜补益气阴、健脾化湿，因此方选二至地黄汤合香砂六君子汤加减，方中女贞子、墨旱莲滋补肾阴，炒白芍滋阴养血，党参、炒山药、炒白术健脾益气，木香、陈皮、砂仁健脾理气、化湿止泻，酒萸肉、菟丝子、槲寄生温肾助阳，取阳中求阴之意，茯苓、茯神、琥珀粉、灵芝粉宁心安神，取“欲补肾者先宁心”之意。排卵后加强温阳补肾、疏肝理气，方选补天种玉丹加减。方中酒萸肉、川续断、鹿茸片、巴戟天、沙苑子补肾助阳；炒山药、炒白术、木香健脾益气；白芍、炙鳖甲软坚散结；丹参、赤芍、鸡血藤活血通络消癥。治疗子宫腺肌症不仅要活血化瘀、调经止痛，还要重视经间期重阴必阳的排卵之后阳的水平上升，阳长持续达到一定程度，可以消散瘀浊痰湿，再以滋阴补阳法，使体内阴阳平衡，恢复月经周期节律，因此患者胚胎移植成功受孕且最终分娩健康的婴儿。7 结语辅助生殖技术的发展为医学手段助孕增添了无限的生机，这对治疗不孕不育具有悠久历史的中医药学来说，是一个巨大的触动。我们通过近20年中医临床的不断实践，将试管婴儿从实施过程中卵泡发育、胚胎着床、黄体维持等环节与中医辨证论治、整体调治相结合，临床收效更加满意，从而有利于推进优化生育的国策。“将升岱岳，非径奚为？欲诣扶桑，无舟莫适。”让我们共同努力，为生殖健康做出自己应有的贡献。参考文献1 唐培培，周阁，谈勇，等.滋阴方联合标准长方案对输卵管因素不孕患者体外受精结局的影响J.中华中医药杂志，2019，34（4）：1825.2 郭银华，童星丽，谈勇.补肾促排卵汤治疗体外受精-胚胎移植助孕的PCOS肾虚证患者的临床研究J.南京中医药大学学报，2020，36（4）：438.3 赵娟，谈勇，邹奕洁.滋阴补阳中药序贯对PCOS患者卵泡液SCF的影响及其与卵细胞质量相关性的研究J.山西中医学院学报，2017，18（6）：45.4 王飞虹，谈勇，殷燕云，等.滋阴补阳方序贯联合拮抗剂方案对卵巢低反应体外受精结局的影响J.中华中医药杂志，2019，34（7）：3327.5 童星丽，谈勇，郭银华，等.种植前苍附导痰汤及奥利司他预处理对肥胖型多囊卵巢综合征行体外受精-胚胎移植术患者临床结局的影响J.安徽中医药大学学报，2020，39（5）：16.6 左文婷，谈勇，殷燕云，等.补肾调周法联合微刺激干预卵巢低反应不孕患者的临床研究J.中国中西医结合杂志，2017，37（5）：526.7 左文婷，谈勇，殷燕云，等.补肾调周法与生长激素对卵巢低反应患者体外受精结局的影响J.中国计划生育学杂志，2017，25（2）：120.8 唐培培，郭银华，谈勇，等.调周法联合辅酶Q10对高龄DOR不孕症患者卵巢功能及高孕激素状态下促排卵方案IVF结局的影响：附30例临床资料J.江苏中医药，2020，52（9）：35.9 洪艳丽，谈勇，殷燕云，等.益经汤联合高孕激素状态下促排卵方案在高龄女性体外受精-胚胎移植中的应用J.中华中医药杂志，2019，34（7）：3315.10 周阁，谈勇.固肾安胎方在冻融胚胎移植技术中的疗效分析J.四川中医，2016，34（2）：85.收稿日期：2023-07-21编辑：傅如海