腰椎术后合并吉兰-巴雷综合征1例_王邦向.pdf

Infect Inflamm Rep,Vol.23,No.4,Dec.2022.204.腰椎术后合并吉兰-巴雷综合征 1 例王邦向1 孙冠男2 秦德芳1 魏志鹏3 霍泳林1 马 丁1 展洪星1 张泽舜1（1.广东省中医院珠海医院神经外科，广东 珠海 519000；2.珠海市妇女儿童医院新生儿科，广东 珠海 519000；3.梅州市人民医院神经外科，广东 梅州 514000）【摘要】目的：介绍 1 例手术后发生吉兰-巴雷综合征（GBS）患者的诊断治疗经过。方法：回顾性分析 1 例腰椎术后并发 GBS 的腰椎椎管狭窄患者的诊断及治疗过程。结果：患者诊断明确后给予丙种球蛋白规范冲击治疗，出院时患者四肢肌力均有恢复，第 10 胸椎水平以下感觉减退，双膝以下感觉过敏，出院继续康复治疗。结论：手术相关性GBS 临床罕见，在非神经相关手术科室极易被忽视而导致严重后果，宜早期明确诊断后尽早使用丙种球蛋白冲击治疗。关键词：吉兰-巴雷综合征 腰椎椎管狭窄 手术 肌力中图分类号：R745 文献标识码：B吉兰-巴雷综合征是一种自身免疫因素介导的急性或者亚急性发病的周围神经病，症状上以周围运动神经损伤为主，周围感觉、自主神经损伤为辅，病因不清1-3。报告 1例腰椎手术后并发急性 GBS 患者的诊治过程。1 病历简介患者男，61 岁，腰痛 30 年，疼痛加重伴右下肢放射性胀痛 20 d 入院，其疼痛麻木不适症状由右侧臀部、右侧大腿后外侧向外放散，由于疼痛麻木导致行动受限，曾予以康复理疗，好转不明显，就诊于珠海医院。入院诊断：可疑腰椎椎管狭窄。患者否认近期有感染病史，否认外伤、疫苗接种、输血等病史。查体：左下肢肌力 5 级，右下肢肌力 4级，直腿抬高试验双侧阴性，股神经牵拉试验右侧阳性、左侧阴性，膝反射、跟腱反射双侧正常，会阴区、肛门括约肌查体正常，双下肢巴宾斯基征阴性。腰椎磁共振检查提示：第 1 3 腰椎（L1 L3）椎间盘膨出，相应平面硬膜囊受压，L1 L3 椎间隙狭窄。术前明确诊断为：腰椎管狭窄。排除手术禁忌证后，于入院第 7 日在全身麻醉下行经后路 L2 L4 全椎板切除减压、L4 L5 椎板间开窗减压、L2 L4 椎间融合、椎弓根钉棒系统内固定、后外侧植骨融合术，手术过程顺利，术后复查腰椎 DR，结果显示，腰椎术后改变，内固定器形态位置良好，未见明显松动移位。术后根据引流液性状诊断出现脑脊液漏，原计划围术期预防性应用抗生素头孢唑林 1 g、每 12 h 1 次，静脉滴注，鉴于术后出现脑脊液漏，遂延长抗生素使用时间。术后第 3 日开始给予康复针灸治疗，术后第 4 日患者在支具辅助下可坐起，术后第 6 日开始出现双下肢乏力，逐渐向上发展，最终四肢肌力：左上肢 3 级，右上肢 2 级，左下肢 1 级，右下肢0 级；肌张力降低；双侧腕关节以上 10 cm 至指尖感觉减退，第 8 胸椎（T8）水平以下感觉减退，膝关节及以下痛觉过敏，腱反射未能引出，音叉震动觉正常，双侧巴宾斯基征阴性。患者家属拒绝行腰椎穿刺检查；头颈部磁共振检查未见异常；肌电图检查示多发周围神经损害（运动神经受损，轴索、髓鞘均有损害）；术后第 9 日在神经内科指导下给予维生素B12 注射液 500 mg 每日 1 次肌内注射以营养神经，丙种球蛋白 0.4 gkg-1d-1静脉滴注冲击治疗 5 d，症状逐渐好转。治疗 5 d 后四肢肌力：左上肢 4 级，右上肢 3+级，左下肢1+级，右下肢 1 级；肌张力降低，双侧腕关节以上 10 cm至指尖感觉减退较前好转，T8 水平以下感觉减退，膝关节及以下痛觉过敏，腱反射未能引出，音叉震动觉正常，双侧巴宾斯基征阴性。后继续营养神经治疗，辅助针灸、理疗等康复治疗方案。患者于手术后 22 d 出院，出院时肌力：左上肢 5 级，右上肢 5 级，左下肢 3 级，右下肢 3 级；肌张力降低，双侧指尖至腕关节上 8 cm 感觉减退较前好转，T10DOI:10.3969/j.issn.1672-8521.2022.04.003病例报告通信作者：张泽舜，主任医师（E-mail:）（下转第 253 页）radiologic pathologic correlation,and imaging predictors of survival for patients with interstitial pneumonia with autoimmune featuresJ.AJR Am J Roentgenol,2017,208(6):1229-1236.12 Uehara T,Takeno M,Hama M,et al.Deep-inspiration breath-hold 18F-FDG-PET/CT is useful for assessment of connective tissue disease associated interstitial pneumoniaJ.Mod Rheumatol,2016,26(1):121-127.13 Batra K,Butt Y,Gokaslan T,et al.Pathology and radiology correlation of idiopathic interstitial pneumoniasJ.Hum Pathol,2018,72:1-17.14 Mathai SC,Danoff SK.Management of interstitial lung disease associated with connective tissue diseaseJ.BMJ,2016,24;352:h6819.（收稿日期：2021-12-09）感染、炎症、修复 2022 年 12 月第 23 卷 第 4 期.253.distal ulna hook plateJ.J Am Podiatr Med Assoc,2017,107(5):369-374.24 李海洋，张利辉，桑庆华.钩钢板治疗第五跖骨基底骨折的临床疗效J.安徽医学，2021,42(5):537-538.25 Ismat A,Rupp M,Knapp G,et al.Treatment of proximal fifth metatarsal fractures with an ulna hook plateJ.Foot(Edinb),2020,42:101653.26 刘宇航，王建华.钩钢板与空心螺钉固定第五跖骨基底区骨折的比较J.中国矫形外科杂志，2021,29(14):1286-1290.27 Bukov K,Bartonek J,Rammelt S.Fractures of the base of the fifth metatarsal bone:a critical analysis reviewJ/OL.JBJS Rev,2021,9(10).2022-02-05 doi:10.2106/JBJS.RVW.21.00010.28 Park JY,Kim HN,Hyun YS,et al.Effect of weight-bearing in conservative and operative management of fractures of the base of the fifth metatarsal boneJ/OL.2022-01-18 Biomed Res Int,2017,2017:1397252.https:/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29441351/.doi:10.1155/2017/1397252.Epub 2017-12-26.29 时亮，段亮，董向辉.早期负重治疗第五跖骨基底部骨折J.临床骨科杂志，2019,22(1):44.30 Anastasio AT,Parekh SG.Existing fixation modalities for Jones type fifth metatarsal fracture fixation pose high rates of complications and nonunionJ.World J Orthop,2022,13(4):408-410.31 DeVries JG,Taefi E,Bussewitz BW,et al.The fifth metatarsal base:anatomic evaluation regarding fracture mechanism and treatment algorithmsJ.J Foot Ankle Surg,2015,54(1):94-98.（收稿日期：2022-04-11）水平以下感觉减退，双侧膝关节以下痛觉过敏，腱反射未引出，音叉震动觉正常，双侧巴宾斯基征阴性。2 讨 论GBS 是一种少见病，给诊断带来较大挑战，尤其是非神经科相关的科室。有研究认为发病前 1 3 周手术病史可能与发病密切相关1-4，手术导致血脑屏障的破坏、手术应激导致的免疫力减低致各种病原微生物的感染、术后神经节苷脂类药物应用导致的交叉免疫等均有可能与 GBS 发病有关3.5-7。本例患者术后存在脑脊液漏，具有发生 GBS 的可能因素。GBS 的症状并不典型，患者多为不能解释的周围运动神经对称性、由下及上的迟缓性运动障碍，有时亦可累及感觉神经，发展顺序同运动神经8。本例患者术后第 6日出现双下肢乏力，逐渐向上肢发展，并伴有感觉的变化；脑脊液蛋白-细胞分离现象是 GBS 的特征性症状9。本例患者由于各方面因素，并未行腰椎穿刺术进行脑脊液的检查。但有研究显示，蛋白-细胞分离现象并非诊断 GBS 的必要条件10。肌电图检查有助于 GBS 诊断，表现为运动神经反应电位波幅显著降低，神经传导速度（NCV）减慢，复合肌肉动作电位（CMAP）波幅正常或下降，腱反射消失11。本例患者肌电图提示周围神经（运动神经）的损害。有研究认为免疫球蛋白可中和致病抗体、抑制自身抗体介导激活补体，从而缓解神经损伤，丙种球蛋白能降低致残率和致死率，是首选治疗方案2，本例患者在诊断明确后给予了标准的丙种球蛋白 0.4 gkg-1d-1连用 5 d 的治疗方案后，患者症状明显好转。GBS 致残率为 20%38%，致死率为 5%；早期康复训练对于患者生存质量至关重要12。本例患者早期给予了针灸、理疗等康复措施，促进肢体功能恢复，但患者肌力并未完全恢复，考虑治疗效果与原发疾病可能有关。参 考 文 献1 Sahai N,Hwang KS,Emami A.GuillainBarr syndrome following elective spine surgeryJ.Eur Spine J,2017,26(Suppl1):6-8.2 Zhang L,Fang Y,Cheng X,et al.Curcumin exerts effects on the pathophysiology of Alzheimers disease by regulating PI(3,5)P2 and transient receptor potential mucolipin-1 expressionJ.Front Neurol,2017,8:531.3 王邦向,孙冠男,秦德芳,等.手术相关吉兰-巴雷综合征研究进展J.感染、炎症、修复,2022,23(2):122-124.4 Rashid A,Kurra S,Lavelle W.Guillain-Barr syndrome after revision lumbar surgery:a case reportJ.Cureus,2017,9(6):e1393.5 Zhang JF.Sun S,Shi H.Guillain-Barr syndrome after traumatic brain injury(a case report and review of literature)J.J Clin Neurosurg,2018,15(3):229-231.6 Puma A,Benoit J,Sacconi S,et al.Miller Fisher syndrome,Bickerstaff brainstem encephalitis and Guillain-Barr syndrome overlap with persistent non-demyelinating conduction blocks:a case reportJ.BMC Neurol,2018,18(1):1017 Kusunoki S,Kaida K,Ueda M.Antibodies against gangliosides and ganglioside complexes in GuillainBarr syndrome:new aspects of researchJ.Biochim Biophys Acta,2008,1780(3):441-444.8 Willison HJ,Jacobs BC,van Doorn PA.Guillain-barr syndromeJ.Lancet,2016,388(10045):717-727.9 Esposito S,Longo MR.Guillainbarr syndromeJ.Autoimmun Rev,2017,16(1):96-101.10 Yuki N,Hartung HP.GuillainBarr syndromeJ.New Engl J Med,2012,366(24):2294-2304.11 Van den Bergh PYK,Piret F,Woodard JL,et al.GuillainBarr syndrome subtype diagnosis:a prospective multicentric European studyJ/OL.Muscle Nerve,2018.https:/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29315669/.doi:10.1002/mus.26056.2022-06-05.12 Restrepo-Jimnez P,Rodrguez Y,Gonzlez P.et al.The immunotherapy of Guillain-Barr syndromeJ.Expert Opin Biol Ther,2018,18(6):619-631.（收稿日期：2022-08-05）（上接第 204 页）