椎间盘镜术与椎间孔镜术用于腰椎间盘突出症的对比研究_李宏胤.pdf

24 临床研究/Clinical Research大医生DA YISHENG2023 年第 8 卷第 13 期2023 Vol.8 No.13椎间盘镜术与椎间孔镜术用于腰椎间盘突出症的对比研究李宏胤（宜昌家和医院骨外科，湖北 宜昌 443100）作者简介：李宏胤，大学本科，主治医师，研究方向：骨外科关节、脊柱相关疾病的诊疗。【摘要】目的 研究椎间盘镜术与椎间孔镜术用于腰椎间盘突出症的效果，为临床提供参考。方法 按随机数字表法将宜昌家和医院2016 年 6 月至 2022 年 6 月收治的 150 例腰椎间盘突出症患者分为对照组（行椎间盘镜术）和观察组（行椎间孔镜术），各 75 例。比较两组患者围术期指标、疗效、恢复情况、并发症发生情况及复发情况。结果 观察组患者切口长度、自如下地时间及住院时长短于对照组，手术时长长于对照组，术中出血量少于对照组（P0.05）。术后 1 个月及术后半年，两组患者腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、下肢 VAS 评分及 Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分低于术前，且观察组术后 1 个月腰部 VAS 评分、下肢 VAS 评分低于对照组（P0.05）；观察组患者复发率高于对照组（P0.05），有可比性。本研究经宜昌家和医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。纳入标准：符合相关指南及共识5中腰椎间盘突出症的诊断标准，并经影像学检查确诊；符合腰椎间盘突出症手术指征；年龄 3570 岁。排除标准：合并腰椎其他疾病者；有腰椎手术史者；合并心、肺等器官严重疾病者；合并精神状态异常者。1.2 手术方法 对照组患者行椎间盘镜术。患者取俯卧位，并使胸腹部悬空，常规消毒、铺巾，麻醉起效后在 C型臂（莱福医疗设备有限公司，型号：LM-ARMES 35）下利用克氏针（aap Implantate AG 公司，规格：2.5 mm250 mm）对目标椎间隙进行定位，在病变间隙后正中线旁开 1 cm 位置将皮肤与筋膜切开 1.5 cm，牵引剥离椎板上软组织，放置工作通道管。使病变椎板间隙完全暴露，剥离上位椎板下缘黄韧带附着点，切除椎板下缘进行开窗，切除黄韧带，使硬膜囊、神经根完全暴露，使用神经拉钩将神经根向内侧牵引以使椎间盘完全露出，使用尖刀切开后纵韧带、纤维环，通过髓核钳对椎间盘髓核进行摘除。使用双极电凝钳（桐庐优视医疗器械有限公司，型号：DN-型）、明胶海绵（金陵药业股份有限公司南京金陵制药厂）止血，冲洗伤口，置入引流管（武汉君安友联医疗科技有限责任公司，型号：Fr16），缝合创口。观察组患者行椎间孔镜术。选25大医生DA YISHENG 临床研究/Clinical Research2023 年第 8 卷第 13 期2023 Vol.8 No.13择 TESSYS 脊柱椎间孔内镜系统（德国 Joimax 公司，型号：FS6342181O），患者取俯卧位，常规消毒、铺巾，麻醉起效后，在 C 型臂下确定病变椎间隙。于棘突中线旁开1214 cm 切口，通过 X 线机（珠海和佳医疗设备股份有限公司，型号：HGYX-DR）引导进针，针尖指向病变椎间盘纤维环外缘，并沿关节突下进入椎间盘内，进行椎间盘造影确认。利用穿刺针插入导丝，在 X 线下确定导丝尖端越过关节突后退出穿刺针。在穿刺点作一 8 mm 皮肤切口，顺导丝从细到粗逐级插入软组织扩张导管，通过环锯切除小关节突增生骨质及部分上关节突，使椎间孔扩大，置入工作套管。放入椎间孔镜，使用髓核钳取出蓝染的椎间盘髓核、椎管内突出髓核，使神经根完全露出，通过射频电极对肉芽组织及髓核碎片进行消融，令纤维环开口皱缩。观察神经根减压彻底，硬膜有搏动后，射频止血，手术结束后向椎间孔内注射 7 mL 倍他米松磷酸钠（遂成药业股份有限公司，国药准字 H20064917，规格：1 mL5.26 mg），取出工作套管，置入引流管，缝合创口。1.3 观察指标 比较两组患者围术期指标。指标包括切口长度、手术时长、术中出血量（采用称重法检测）、自如下地时间（下地没有障碍，动作灵活自然）及住院时长。比较两组患者疗效。优：症状消失，恢复原来的工作生活；良：症状较轻，活动略有受限，工作生活不受影响；可：症状有一定改善，活动受限，工作生活受影响；差：症状无改善甚至恶化6，总优良率=（优+良）例数/总例数 100%。比较两组患者恢复情况。于术前、术后 1 个月及术后半年采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评分7对患者恢复情况进行评估，ODI 评分包括疼痛、注意力及睡眠等 10 个项目，分值越高则障碍程度越重。于术前、术后 1 个月及术后半年采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分8对腰部及下肢疼痛程度进行评估，总分10分，分值越高则疼痛越剧烈。比较两组患者并发症发生情况及复发情况。并发症包括感染、血管损伤、神经损伤及腰背部疼痛。复发以再次出现相同症状并经临床诊断为准，复发率=复发例数/总例数100%。1.4 统计学分析 用 SPSS 22.0 系统分析数据。计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，不同时间点结果比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD-t检验；计数资料以 例(%)表示，组间比较采用2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者围术期指标比较 观察组患者切口长度短于对照组，自如下地时间、住院时长短于对照组，手术时长长于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 2。表 2 两组患者疗效比较 例(%)组别例数优良可差总优良观察组7561(81.33)8(10.67)4(5.33)2(2.67)69(92.00)对照组7558(77.33)10(13.33)6(8.00)1(1.33)68(90.67)z/2值0.3200.084P值0.5710.7722.3 两组患者恢复情况比较 术前，两组患者腰部 VAS评分、下肢 VAS 评分及 ODI 评分比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后 1 个月及术后半年，两组患者腰部VAS 评分、下肢 VAS 评分及 ODI 评分低于术前，且观察组术后 1 个月腰部 VAS 评分、下肢 VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 3。2.4 两组患者并发症发生情况及复发情况比较 两组表 1 两组患者围术期指标比较（x）组别例数切口长度(cm)手术时长(min)术中出血量(mL)自如下地时间(d)住院时长(d)观察组750.740.2180.7422.1931.476.061.710.544.520.66对照组751.860.1561.4810.52100.4325.263.620.887.181.42t值37.5856.79222.99016.02114.711P值0.050.050.050.050.05表 3 两组患者恢复情况比较（分，x）组别例数腰部 VAS 评分下肢 VAS 评分ODI 评分术前术后 1 个月术后半年术前术后 1 个月术后半年术前术后 1 个月术后半年观察组755.741.623.171.03*1.720.64*7.681.255.321.14*1.570.89*67.3213.51 47.8611.88*28.746.82*对照组755.811.593.641.15*1.850.61*7.731.215.921.76*1.660.93*66.5913.62 48.7912.05*27.927.11*F时间，P时间9.267，0.058.553，0.0510.148，0.05F组间，P组间3.761，0.053.524，0.05F交互，P交互5.572，0.055.337，0.053.968，0.05注：与同组术前比较，*P0.05）；观察组患者复发率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 4。表 4 两组患者并发症发生情况及复发情况比较 例(%)组别例数感染血管损伤 神经损伤腰背部疼痛并发症总发生总复发观察组752(2.67)1(1.33)2(2.67)1(1.33)6(8.00)4(5.33)对照组754(5.33)2(2.67)2(2.67)1(1.33)9(12.00)0(0.00)2值0.6674.110P值0.4140.0433 讨论随着年龄增长，椎间盘中纤维环、髓核含水量降低，髓核弹性丧失，纤维环出现裂隙，在此基础上，纤维环由于劳损及外力作用裂开，导致髓核压迫神经根，进而产生疼痛、麻木等症状，即为腰椎间盘突出症9。该病的治疗以保守治疗为主，包括使用非甾体消炎镇痛药物、推拿及骨盆牵引等方法，大部分患者在非手术治疗后能够有较好预后10。对于非手术治疗无效的患者，则可视情况给予手术治疗，例如椎间盘髓核摘除术、椎板切除术等术式，内镜下手术是临床用于治疗腰椎疾病常用术式，优点为创伤小、恢复快。本研究显示，两组患者疗效无明显差异，两组患者在不同时间点 ODI 评分无明显差异，但观察组患者切口长度短于对照组，自如下地时间、住院时长短于对照组，手术时长长于对照组，术中出血量少于对照组，这提示两种术式均有较好疗效，但椎间孔镜术有助于患者机体恢复。椎间孔镜术在椎间孔镜视野下对椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环外的突出髓核及增生骨质进行完全摘除，以此消除对神经根的挤压，减轻疼痛11。椎间盘镜术是在椎间盘镜视野下切除部分椎板进行开窗，暴露并避开神经根，摘除突出髓核组织的术式。另外，本研究结果显示，术后 1 个月及术后半年，两组患者腰部 VAS 评分、下肢 VAS 评分及ODI评分低于术前，观察组患者术后1个月腰部VAS评分、下肢 VAS 评分低于对照组，这提示了椎间孔镜术减轻患者疼痛效果更理想。椎间孔镜术通过外侧椎间孔入路，在内镜视野下逐步扩大椎间孔并对椎间盘突出髓核进行摘除，相较于其他后入路手术，术中形成的创伤更小，出血量更少，同时能够减少对韧带等结构的损坏，因而其术后疼痛较轻12。而椎间盘镜术虽可用于各类型腰椎间盘突出症，但其手术入路、过程与小切口开放手术类似，术中需对椎板、韧带等组织部分切除，因而微创性有限，术后疼痛也强于椎间孔镜术。本研究显示，两组患者并发症发生率差异不大，观察组患者复发率高于对照组。推测其原因可能是：椎间孔镜需在工作套管中进行，视野有限，无法摘除手术器械未触及髓核；存在髓核向上脱出游离情况，导致未能发现游离髓核，不能进行摘除；操作者经验不足，未能彻底摘除退变髓核。因此，在进行椎间孔镜术时，需要仔细探查退变髓核，减少退变髓核残留，同时由经验丰富、操作技术熟练的医生进行手术。综上所述，椎间盘镜术及椎间孔镜术均能较好治疗腰椎间盘突出症且安全性相当，相较于椎间盘镜术，椎间孔镜术可缩短住院时间及降低疼痛程度，但其术后存在复发情况，临床还需根据实际情况选择合适术式。参 考 文 献1 杨青伟,范庆奇,梁建庆.从100例病例及CT、MR影像报告分析腰椎间盘突出症发病特点 J/CD.临床医药文献电子杂志,2019,6(86):157-158.2 杨建.腰椎间盘突出症患者特点临床研究 J.中国中医骨伤科杂志,2002,10(6):56-57.3 苏萌,曾腾辉,陈扬,等.椎间孔镜 TESSYS 技术与开放手术治疗单节段腰椎间盘突出症疗效比较 J.中国骨与关节损伤杂志,2019,34(1):79-81.4 尹振宇,石波,宋晋刚,等.侧后路椎间孔镜后路椎间盘镜技术与开放椎板开窗术治疗腰椎间盘突出症对 SLRT 得分及炎性因子水平的影响 J.河北医学,2021,27(6):1022-1026.5 中华医学会放射学分会介入学组.腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识 J.中华放射学杂志,2014,48(1):10-12.6 李海,黄石钊,刘恒.三种功能障碍评估量表在麦肯基疗法治疗腰椎间盘突出症疗效评估中的应用 J.中国康复,2014,29(3):195-196.7 董进文,赵迅霞.汉化 Oswestry 功能障碍指数评价老年腰椎间盘突出症介入治疗术后疗效 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