锥形束CT对牙槽骨骨缺损评估的应用进展_王健竹.pdf

27 Chrepa V，Joon，Austah O，et alClinical Outcomes of Immature TeethTreated with egenerative Endodontic Procedures-A San Antonio StudyJJ Endod，2020，46(8):10741084 28 Mohan A，Krishnan U，Akber M，et alSuccessful management of a caseof true radicular dens invaginatus using platelet-rich fibrin and guidedtissue regeneration J Aust Endod J，2020，46(1):94100 29 赵翔，李明，葛晓晓，等丝素蛋白支架在颅颌面组织中的应用J临床口腔医学杂志，2022，38(11):692695 30 Huang F，Cheng L，Li J，et alNanofibrous scaffolds for regenerative en-dodontics treatment J Front Bioeng Biotechnol，2022，10:1078453 31 罗笛，欧佳丽，姚倩倩，等上颌中切牙唇侧畸形根面沟治疗 1 例 J临床口腔医学杂志，2022，38(6):322，382383 32 Cho YD，Lee JE，Chung Y，et alCollaborative Management of Com-bined Periodontal-endodontic Lesions with a Palatogingival Groove:ACase Series J J Endod，2017，43(2):332337 33 Han B，Liu YY，Liu KN，et alIs Intentional eplantation Appropriatefor Treatment of Extensive Endodontic-periodontal Lesions elated toPalatogingival Groove?JChin J Dent es，2020，23(3):205214收稿日期:2023-05-10*通信作者:孙江，E-mail:sunjiang129sinacom锥形束 CT 对牙槽骨骨缺损评估的应用进展王健竹1综述;任颂2;孙江2*审校(1大连医科大学研究生院辽宁大连116044;2大连市口腔医院牙周黏膜病科辽宁大连116021)摘要 硬骨板、皮质骨和松质骨共同构成牙槽骨，牙列完整依赖于健康的牙槽骨;当牙槽骨被破坏时，硬骨板消失，患者咀嚼功能下降，口颌系统稳定性受损，因此治疗前对牙槽骨评估尤为重要。随着锥形束 CT(cone-beamcomputed tomography，CBCT)的问世，实现了三维立体影像的现实转变，可以再现牙、颌骨间的解剖关系。锥形束 CT的 3D 成像技术成像精准、空间分辨率高，操作简便，可为临床医师提供更多的信息。本文主要就 CBCT 在牙槽骨缺损评估中的应用前景进行一综述。关键词 锥形束 CT;牙槽骨;骨缺损 中图分类号 81698 文献标识码 Adoi:10.3969/jissn1003-1634.2023.06.016硬骨板、皮质骨和松质骨共同构成牙槽骨，牙列完整依赖于健康的牙槽骨;当牙槽骨被破坏时，硬骨板消失，患者咀嚼功能下降，口颌系统稳定性受损，因此治疗前对牙槽骨评估尤为重要。临床中对牙槽骨的观测与评估常采用根尖片与曲面体层片，但复杂患者治疗方案的制定、监测治疗进展、对比术前术后结果常需更准确、详细的影像资料。传统影像技术如根尖片与曲面体层片只能显示二维平面图像，影像时常放大或失真1。随着 CBCT 的问世，实现了三维立体影像的现实转变，可以再现牙、颌骨间的解剖关系2，3，其应用价值被广泛认知，其突出的优点包括体积小、重量轻、开放式架构、照射剂量小等。因头面部在拍摄时可保持静止不动，避免了配备昂贵的防伪影组件，增加了临床应用场景。CBCT 的 3D 成像技术可以获得三维数据4，成像精准、空间分辨率高，操作简便。应用 CBCT 分析根分叉病变及凹坑样骨吸收等类型牙槽骨缺损的效果比根尖片更优5，在牙槽骨缺损形态描述中表现出更多的应用空间。本文主要就 CBCT 在牙槽骨缺损评估中的应用前景做一综述。1牙槽骨缺损类型及临床意义牙槽骨缺损是指牙槽骨的结构完整性被破坏，包括三维方向上的骨组织结构不连续。牙槽骨缺损在临床中较常见，牙周炎症反应是形成牙槽骨缺损的主要原因，多见于慢性牙周炎患者。慢性牙周炎主要表现为牙齿支持组织的破坏:包括牙周袋的形成和炎症、进行性的附着丧失和牙槽骨缺损等，其中牙槽骨缺损是其重要的病理改变6。骨缺损方式分为水平型、斜型、凹坑状7:水平型骨缺损是最常见的骨缺损形式，指牙槽间隔、唇颊侧或舌侧的牙槽嵴顶边缘呈水平型骨缺损;斜形骨缺损也称垂直型骨缺损，指牙槽骨发生垂直方向或斜行的骨缺损，与牙根面之间形成一定角度的骨缺损;凹坑状牙槽骨缺损，指骨嵴顶中央的部分破坏迅速形成凹坑状缺损。根据缺损的部位不同可分为颊舌侧、近远中及组合型骨缺损8，9。骨开裂和骨开窗也是发生在唇颊侧或舌腭侧的牙槽骨缺损形式。骨开裂指牙齿唇颊侧或舌腭侧的牙槽骨缺损呈“V”型，直达牙槽嵴顶;骨开窗指牙齿唇颊侧或舌腭侧部分牙槽骨缺如10。骨开裂、骨开窗、牙槽骨厚度不足、牙槽骨高度降低及牙槽骨密度降低可产生诸多相关临床后果。钱文昊等11 对 238 个牙根分析发现 4.2%的根管治疗失败与根尖骨开窗有关，骨开窗是造成根管治疗失败的原因之一，而 X 线片不能诊断出骨开窗的存在，只有通过 CT 检查才可明确诊断。Alroomy 等12 研究发现根管治疗后若出现不明原因的疼痛，则可能与根尖骨开窗有关。牙槽骨厚度不足时正畸治疗会发生各种并发症，Gaffuri等13 发现若牙槽骨厚度不足，牙齿唇舌向移动可能造成骨皮质吸收，引起骨开裂、骨开窗。唇侧骨厚度越薄，越容易出现牙龈退缩14。Nowzari 等15 研究显示牙槽骨水平稳定性与牙槽骨厚度密切相关，只有当骨厚度达 2 mm 时，才能维持牙槽骨水平稳定，唇颊舌侧牙槽骨厚度低于 2 mm 或存在倒凹可能会造成术973临床口腔医学杂志 2023 年 6 月第 39 卷第 6 期J Clin Stomatol，Jun.2023，Vol.39，No.6后并发症，如种植术后皮质骨穿孔。牙槽骨高度降低由吸收导致，是判断牙周病变的重要指标。研究发现16，17，临床中出现的二壁及三壁骨缺损应及时发现并干预治疗，骨缺损深度越大，相应骨高度降低，其牙周膜应力越大，越不利于牙周健康。殷冉等18 发现牙周炎正畸患者在某些部位牙槽骨降低高度与非正畸患者相比更多。研究发现19 牙齿施加相同矫治力时，牙槽骨高度越低，所受应力越大，提示此类患者正畸治疗时要注意矫治力的大小，避免对牙周组织造成不可逆的损伤。牙槽骨密度受多种因素影响，如咀嚼、牙列不齐、咬合干扰、牙齿缺失等。牙槽骨密度越高，微螺钉支抗稳定性越高20，从而保证了正畸的顺利进行。Merheb 等21 研究显示在牙种植术中，骨密度与种植体初期稳定性紧密相关，是种植体能否长期使用的关键因素。2CBCT 技术特点近十年来，CBCT 在临床应用逐步增多。CBCT 主要由支架、旋转平台和 X 线发射源组成22，成像原理为调整头部位置在感应器和 X 线的中心，当锥形射线源与感应器同步绕头部旋转时，连续的单张影像数据会传送至感应器，而这些图像经过计算构建成为 3D 影像2，可在此基础上进行轴位、冠状位、矢状位的重建23。CBCT 与根尖片、曲面断层片及传统 CT 相比具有很大的优势。传统根尖片、曲面断层片只能提供单一方向的二维影像，二维图像上难以区分唇舌向的牙槽骨精细结构，不能准确判断牙槽骨具体情况24。传统根尖片和曲面断层片的准确性较低，并不能辅助医生对病变部位有清楚、全面的认识25。传统 CT 影像可形成牙槽骨三维结构，避免图像叠加、变形，但因其成本高、放射剂量大在口腔临床中的应用越来越少。研究发现26 部分修复材料在 CBCT 和传统 CT 的扫描下产生的伪影面积不同，CBCT 伪影面积更小，图像质量更高。Mao 等27 发现与曲面断层片相比，CBCT 显示颌骨病变的影像学特征更多，特别是在上下颌的前牙部位和上颌骨，可提高疾病诊断准确性。发生于唇颊或舌腭侧骨开裂、骨开窗特殊类型骨缺损，传统检查手段难以发现;传统影像学只能拍摄二维影像的唇颊舌向片，并不能观测出牙槽骨厚度具体数值;二维影像重叠、拍摄角度不统一、图像放大或缩小，牙槽骨高度测量常不准确;牙槽骨密度传统定量检测法因牙槽骨形态不规则，易受周围结构重叠干扰。CBCT 可较好地应用于对骨开裂、骨开窗、牙槽骨厚度、高度及密度的测量。而 CBCT 在拍摄时可能会有伪影产生4，在临床中可通过降低投照强度与剂量，减少伪影的产生28。3CBCT 在评估牙槽骨缺损中的应用3.1CBCT 对于骨开裂、骨开窗的评估骨开裂是指牙槽骨颊舌侧缺损累及牙槽嵴顶，骨开窗是指牙槽骨颊舌侧缺损未累及牙槽嵴顶10。Maddalone 等29 发现CBCT 对骨开裂、骨开窗的检出率远高于根尖片，具有较高的精度。但目前国内外并未形成对于骨开裂的统一的影像学诊断标准。CBCT 评估骨开窗、骨开裂时漏诊率较小，但存在假阳性率和假阴性率，Peterson 等30 将应用 CBCT 观测结果与临床翻瓣并肉眼观测的结果进行对比发现，前者会高估骨开裂、骨开窗的发生率。Sun 等31 应用 CBCT 对家猪头颅进行扫描，发现若牙槽骨较薄(厚度0.6 mm)，与牙骨质影像区分不大，进而将造成对其诊断的假阳性。徐筱等32 对安氏 III 类患者进行类似研究却发现 CBCT 对于上前牙骨开裂的判定与临床观测一致性较好，对骨开窗的判定与临床结果一致性欠佳。Bechara 等33 研究发现 CBCT 对种植体周骨开窗、骨开裂的检出准确率较低，其原因可能因金属种植体产生的伪影，而 de-Azevedo-Vaz 等34 研究发现使用增强过滤处理可以提高种植体周骨开窗及骨开裂的检查准确性。3.2锥形束 CT 对于骨厚度的评估牙槽骨厚度与地区、人种差异、骨面型、牙周生物型、咬合力及咬合关系等因素有关。Leung 等35 对干颅骨标本进行 CBCT扫描后发现当牙槽骨厚度0.6 mm 时，CBCT 显示不出相应牙槽骨。而 Sun 等31 发现，若要在 CBCT 图像上区分牙槽骨与牙骨质，牙槽骨厚度至少要0.6 mm。而当牙槽骨厚度小于 CBCT重建体素时，此处的牙槽骨 CT 值则反映的是牙槽骨与其毗邻牙周膜的平均密度而不是牙槽骨本身的密度。也有其他研究显示36，37，CBCT 对水平骨缺损的描述相比于垂直骨缺损更为精确。Patcas 等38 运用 0.125 mm 与 0.4 mm 体素的 CBCT 观察尸体头部牙槽骨厚度，使用 CBCT 获得的骨质测量准确，与体格检查结果仅略有不同，且发现体素越小，数据精度越高，但相应辐射就越大。3.3CBCT 对于骨高度的评估牙槽骨高度是评价牙周状况的重要指标之一，慢性牙周炎与正畸治疗均会造成骨高度的降低。由于牙槽骨高度测量值能够反馈正畸治疗的效果，当低估牙槽骨高度时会导致误诊，因此测量真实值的获得尤为重要39。目前测量方法中包括直接测量、X 线片和 CBCT。二维影像如影像重叠、拍摄角度不统一、图像放大或缩小，对牙槽骨高度的测量常常不准确。CBCT 对于牙槽骨高度的测定，与金标准(人类头骨或活体患者的直接测量)相比无明显差异40，但其测量精度受多因素影响，如体素大小、空间分辨率、软组织或金属物体的存在38。冯驭驰等41 应用 CBCT 扫描了 8 个人类湿颅标本，图像测量发现测量值相比于标本实际测量值略小，存在统计学差异，但差异值在临床可接受范围内，可靠性较高。Miyama 等42 使用 CBCT 测量牙槽骨发现矫治前后唇侧牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离平均增加了(0.35 0.38)mm，远 超 过 牙 槽 骨 增 龄 型 退 化 的 距 离(0.017 mm)。有研究36，43 发现使用 CBCT 进行线性测量垂直骨缺损时，其结果与实际检测相比差异值均在 0.5 mm 以下。CBCT 在骨高度测量方面，与标本测量相比，虽然存在差异，但依旧在临床可接受范围内。3.4CBCT 对于骨密度的评估骨密度是指单位体积骨内的矿物质含量，是反映骨量的重要指标。常用非定量和定量检测方法测定。因非定量检测方法具有明显主观性，敏感性不高，逐渐被定量检测法替代。定量检测法中因牙槽骨形态不规则，易受周围结构重叠干扰。在 CBCT扫描中，用灰度(体素)表示 X 射线的衰减程度，CBCT 的灰度值与传统 CT 的 CT 值二者具有强相关性，从侧面说明灰度可以用于估计骨密度44。Chennoju 等45 线性回归分析，利用 CBCT 图083临床口腔医学杂志 2023 年 6 月第 39 卷第 6 期J Clin Stomatol，Jun.2023，Vol.39，No.6像的灰度值来确定骨组织的 Hounsfield(HU)，发现原始的 HU单位与计算的 HU 单位之间没有显着差异，提示根据 CBCT 灰度值计算 HU 单位时是可靠的。Suttapreyasri 等46 发现 CBCT在线性测量方面具有很高的准确性，并与真实的骨密度显示出相关性。Gonzlez-Garca 等47 分析了种植牙周围骨的平均密度值，并从该位点提取圆柱形骨进行活检，分析得出 CBCT 评估的骨密度与组织形态学骨密度具有很强的正相关，术前密度值估计时，CBCT 是客观确定骨密度的可靠工具。4小结CBCT 在口腔医学领域应用越来越广泛，是目前观察骨缺损较好的方法，可清晰确定骨缺损的位置与范围，对牙槽骨缺损有重要的诊断价值。随着对 CBCT 的研究进一步深入，其对骨开裂、骨开窗、牙槽骨厚度、牙槽骨高度及牙槽骨密度的评估也日渐精确。虽然 CBCT 在骨缺损评估时仍存在不足，但因其体积小、重量轻、开放式架构及低剂量的辐射等一系列优点，其作为牙槽骨评估的重要手段指导临床工作，以期获得最佳的临床诊疗效果。参考文献 1石方玉，柳蓉蓉，王丽丽，等青少年双根型下颌第一恒磨牙牙根外形解剖数据的 CBCT 测量分析J 实用口腔医学杂志，2021，37(1):5558 2Scarfe WC，Azevedo B，Toghyani S，et alCone Beam Computed Tomo-graphic imaging in orthodontics J Aust Dent J，2017，62(Suppl 1):S33S50 3王颖，梁彦伟，马宇锋下颌骨外形对下颌智齿阻生的 CBCT 预测研究J 临床口腔医学杂志，2021，37(12):720723 4Queiroz PM，Oliveira ML，Groppo FC，et alEvaluation of metal artefactreduction in cone-beam computed tomography images of different dentalmaterials JClin Oral Investig，2018，22(1):419423 5杨刚，钟金晟，胡文杰数字化影像技术在牙周临床诊疗中的应用J中国实用口腔科杂志，2020，13(7):439445 6Manson JD，Nicholson KThe distribution of bone defects in chronic pe-riodontitis JJ Periodontol，1974，45(2):8892 7Karn KW，Shockett HP，Moffitt WC，et alTopographic classification ofdeformities of the alveolar process JJ Periodontol，1984，55(6):336340 8李晋蒙，李笑班，张健复杂牙槽骨缺损临床解决方案的探索与思考 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