心力衰竭患者缓和医疗的研究进展.pdf

:112综述Journal of Nursing Science Jul.2023Vol.38 No.14心力衰竭患者缓和医疗的研究进展张帆1，杨冰香，喻思红，陆丽娟，刘茜1摘要：介绍心力衰竭患者缓和医疗的服务内容和益处，总结在心力衰竭患者中实施缓和医疗的时机，结合文献回顾和临床实践现状，归纳医护人员可用于早期识别心力衰竭患者缓和医疗需求的评估方法，旨在帮助我国医护人员尽早识别有缓和医疗需求的心力衰竭患者，并及时提供缓和医疗照护。关键词：心力衰竭；缓和医疗；预立医疗照护计划；评估工具；转诊；安宁疗护；综述文献中图分类号：R473.5D0I:10.3870/j.issn.1001-4152.2023.14.112Research progress on palliative care of patients with heart failureBingxiang,Yu Sihong,Lu Lijuan,Liu Qian.School of Nursing,Wuhan University,Wuhan 430071,ChinaAbstract:This paper reviews service contents and benefits of palliative care in patients with heart failure and summarizes the timingto implement palliative care.Based on the literature review and current status of clinical practice,the evaluation methods that canbe used by healthcare providers to identify the palliative care needs of patients with heart failure in the early stage are summed upas well.The aim of this review is to help healthcare providers in China identify patients with heart failure who need palliative careas early as possible and provide timely palliative care.Key words:heart failure;palliative care;advance care planning;ture心力衰竭是多种原因导致心脏结构和（或)功能异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征。主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等 1。2 0 19 年我国流行病学数据显示，35岁及以上居民的心力衰竭患病率为1.3%，即约有137 0 万心力衰竭患者，患病人数较2 0 0 0 年增长2 倍以上 2 。心力衰竭会严重影响患者的躯体功能和生活质量，并导致抑郁、焦虑等心理问题，造成沉重的疾病负担 。近年来随着诊疗和照护水平的快速发展，心力衰竭患者的5年生存率提升到59.7%4，但再住院率有所上升，病死率甚至高于癌症患者 5。缓和医疗通过整体照护和多学科合作，解决患者及其家庭在面临危及生命的疾病时的各种身体、心理和精神需求，减轻他们的痛苦和压力，从而提高生活质量。据WHO统计,在需要实施缓和医疗的慢性疾病中，心血管疾病占38.5%，位居首位 7。本文总结心力衰竭患者缓和医疗的服务内容、早期开展缓和医疗的益处、时机及评估方法，以推进缓和医疗在我国心力衰竭患者中的应用。作者单位：1.武汉大学护理学院（湖北武汉，430 0 7 1）；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科张帆：女，硕士在读，护师通信作者：刘茜，科研项目：华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部院中青年科研基金项目（2 0 2 1HL037)；湖北省青年拔尖人才培养项目收稿：2 0 2 2-12-19；修回：2 0 2 3-0 3-2 5Zhang Fan,Yang;assessment tool;referral;hospice care;review litera-1心力衰竭患者缓和医疗的服务内容缓和医疗是指从患者被诊断患有威胁生命的疾病开始，医疗团队通过多学科合作，解决患者及其家庭在应对疾病时的身体、心理和精神需求，在患者生命终末期提供安宁疗护，并在患者离世后对家属提供丧亲支持。心力衰竭患者的缓和医疗是指由心血管内科医护人员、具备专业缓和医疗资质的医护人员、心理咨询师、营养师和社会工作者等组成团队，以多学科合作的形式，向有缓和医疗需求的心力衰竭患者及其家属提供服务 。与常规的症状管理不同，该服务基于患者及其家属的需求和社会文化背景，通过多学科团队与患者及其家属的沟通，定期对患者进行系统评估，明确患者疾病所处的阶段，制定个性化的护理目标,采用基于循证的最佳症状管理方案，最终改善患者及其家属的生活质量。2心力衰竭患者早期接受缓和医疗的益处2.1改善患者症状、情绪和生活质量国外研究表明，缓和医疗可以改善心力衰竭患者的症状和生活质量9 10。2 0 15年，Sidebotom等在美国2 32 例急性心力衰竭住院患者中开展缓和医疗的随机对照试验，对照组116 例接受常规护理，干预组116 例接受常规护理和缓和医疗干预，干预1个月后，干预组患者的生活质量评分显著升高，症状负担评分明显降低。2 0 17 年,Rogers等 12 针对晚期心力衰竭患者开展为期6 个月的随机对照试验研究，对照组接受常规护理，干预组接受常规护理和缓和医疗干预，6 个月后，干预组患者与对照组患者相比，活动耐力、身心健护理学杂志2 0 2 3年7 月第38 卷第14期康和生活质量均得到显著提升，焦虑和抑郁评分显著下降,病死率暂无显著性差异。Hopp等 13、Brannstrom等 14 和Wong等 15 的研究也表明缓和医疗可改善心力衰竭患者的症状、情绪和生活质量。2.2促进预立医疗照护计划的实施预立医疗照护计划（AdvanceCare Planning，A C P）是缓和医疗的重要组成部分，是患者在意识清醒且具有决策能力前提下，依据自己的价值观和信念，表明自己将来病情恶化、面临生命威胁且丧失表达能力时的医疗护理意愿（是否使用心肺复苏、呼吸机辅助呼吸、管饲营养等），并与家属和医护人员沟通其意愿的过程 16 。心力衰竭患者在治疗过程中，可以预先向家属及医护人员表达自已的医疗护理意愿及临终愿望，通过与家属和医疗团队的充分沟通，体现患者自主权，提升患者在医疗决策中的参与度 17 。2 0 15年，美国Jorgenson等 18 对一项随机对照试验进行回顾性分析，在接受缓和医疗的试验组中，超过99%的心力衰竭患者确定了自已的ACP。目前，我国的ACP研究尚处于起步阶段，未来可通过深入开展安宁疗护和缓和医疗，探讨ACP在心力衰竭患者中的应用及其效果。2.3降低再入院率和住院支出缓和医疗有助于降低患者的再入院率，尤其是当患者通过缓和医疗确定自己的ACP时 19 。Wiskar等 2 0 研究表明，与接受常规护理的患者相比，接受缓和医疗的患者住院费用降低9%2 5%。然而，由于大多数研究未追踪患者出院后的支出和用于安宁疗护的费用 2 1-2 ，因此，缓和医疗对患者医疗支出的影响还需进一步研究。3心力衰竭患者缓和医疗需求的评估方法当患者被诊断患有威胁生命的疾病时，缓和医疗应与积极的治疗方法共存，贯穿病程的始末。国外的心脏病学会（如美国心脏病学会、国际心脏和肺移植学会、欧洲心脏病学会等)均建议在心力衰竭患者的早期管理中纳入缓和医疗 2 3，最好是在疾病确诊或病情加重时启动，直至家庭进人丧亲期 2 4-2 5。然而，目前缓和医疗在国内外心力衰竭患者中的实施时间往往太迟，其中一个重要因素是缺乏标准化的心力衰竭患者缓和医疗需求评估方法和转诊标准。3.1心力衰竭患者缓和医疗需求的评估时机3.1.1患者症状控制不佳或有精神心理痛苦时症状管理是缓和医疗的核心任务之一。当心力衰竭患者的症状控制不佳，或患者持续存在焦虑、抑郁等精神心理问题时，医疗团队应考虑为患者实施缓和医疗 2 41。心内科医生和初级保健医生作为早期缓和医疗的提供者，应对心力衰竭患者的身体症状、社会心理和精神痛苦进行及时的评估和治疗，帮助患者尽早减轻症状负担，而不是等到症状难以控制时才处理。如果患者的痛苦持续存在，应考虑转诊到专业的缓和:113医疗中心。Chang等 2 3 总结心力衰竭患者启动缓和医疗的标准，,其中最常用的标准是依据身体或情绪症状。但如何评估心力衰竭患者的症状，患者出现哪些症状以及症状达到何种程度时需启动缓和医疗，尚需进一步研究。3.1.2患者入院和出院时研究显示，心力衰竭患者在死亡前30 d的急诊和重症监护病房入院率高于癌症患者 2 1。心力衰竭患者的病死率随着人院次数增加而升高。因此，当患者入院和出院时，医疗团队应与患者及其家属讨论当前的治疗方案和照护目标，如探讨患者及其家庭对生活质量的理解，以及在疾病的不同阶段愿意或不愿意接受的用以延长生命的治疗等，结合患者病情、价值观和偏好，与患者及其家属共同制定个性化的照护方案。3.1.3生命终末期安宁疗护是缓和医疗的重要组成部分，主要针对预期寿命不超过6 个月的临终患者 。当患者符合安宁疗护的转诊标准时，应建议患者及其家属转诊到安宁疗护服务机构。若患者、家庭或医疗照护团队对于转诊安宁疗护的意见不一致，专业的缓和医疗将有助于推进下一步护理计划 2 4。心内科医护人员应积极学习安宁疗护相关知识，及时评估和识别晚期心力衰竭患者身心社灵方面的需求，与患者及其家属有效沟通，提高患者生命终末期的生活质量2 。3.2心力衰竭患者缓和医疗需求的评估工具3.2.1定量评估心力衰竭患者缓和医疗需求的工具2018年Campbell等 2 8 研究显示，可通过评估心力衰竭患者的生活质量、症状负担、情绪、体能状态等来判断患者的缓和医疗需求。国外多项研究均证实，评估以上指标有助于了解患者未被满足的需求，筛选出有潜在缓和医疗需求的心力衰竭患者12.2 9-30 。3.2.1.1埃德蒙顿症状评估量表（EdmontonSymp-tomAssessmentScale，ESA S）该量表由加拿大学者Bruera等 31 于19 9 1年编制，可用于评估接受缓和医疗患者的躯体及心理症状。2 0 14 年我国学者Dong等 32 对该量表进行汉化，且中文版量表信效度良好。该量表采用数字评分法，每个症状的评分范围为0 10分，患者选择一个数字表达自已的主观感受，得分越高表示该症状越严重。研究显示，心力衰竭患者ESAS评分中的任一项症状评分 7 分，提示有启动缓和医疗需求 2 3。该量表简洁易完成，患者接受度高，医护人员可较准确快捷了解患者当前症状的严重程度,并根据多次评估结果，判断症状的演变趋势。ESAS的不足在于它仅涉及9 种症状，为全面评估患者的缓和医疗需求，建议医护人员结合其他量表互补使用。如可使用由Zigmond等 3 于19 8 3年研制的医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and DepressionScale，H A D S)，协助评估住院心力衰竭患者是否存在心理痛苦。:1143.2.1.2堪萨斯城心肌病问卷（KansasCityCardio-myopathy Questionnaire,KCCQ）该量表由 Green等 34 于2 0 0 0 年制定，用于测量心力衰竭患者的健康状况，具有良好的信效度。量表有2 3个条目5个维度(活动限制、症状、自我效能、社会冲突和生活质量）。研究显示，将KCCQ作为预测心力衰竭患者缓和医疗需求的工具，当阈值定为2 9 分时，量表的敏感度和特异度分别为8 0%和7 1%，受试者ROC曲线下面积为0.7 8，提示当KCCQ评分 7 分、疲乏、难治性心绞痛、衰弱、失眠）；功能减退（生活质量持续下降、自理能力下降、认知能力下降、6 min步行测试 30 0 m)；需要决策支持（需要ACP或护理目标、安宁疗护转诊、护理协调、处于临终状态中呕需医生援助）；社会心理（社会支持需求、支持性咨询、精神问题、经济担忧）；照顾者压力；心脏性恶病质；患者、家属或照护团队请求进行缓和医疗。基于疾病的标准包括：心功能状态（纽约心脏病协会（NewYork HeartAsso-ciation，NY H A)心功能分级持续级或IV级或美国心脏协会（AmericanHeart Association，A H A）心功能分期处于C期或D期）；医疗资源的使用（12 个月内2 次人院或6 个月内2 次人院或入住ICU、住院天数延长）；预后（预期寿命小于1年、对1年内出现死亡不感到惊奇）；需要接受进一步的心脏治疗（如需要植人左心室辅助装置、依赖强心剂或其它静脉药物、等待心脏移植、植入型心律转复除颤器、要求放弃进一步治疗）；疾病进展（峰值耗氧量14mL/(kgmin)或 6 0%预测值、左室射血分数20%、缺乏进一步的治疗方案等）；心力衰竭并发症（心肾综合征、心脏骤停、低钠血症、复发恶性心律失常、持续性低血压、持续心动过速、多器官功能衰竭护理学杂志2 0 2 3年7 月第38 卷第14期等）；临终状态（停止维持生命的治疗措施、患者拒绝接受治疗）；共病；初次诊断为心力衰竭；处于高风险状态（需接受心脏外科手术、经皮主动脉瓣置换术、高龄、需要专业评估等）。有研究提出，基于患者的需求来确定心力衰竭患者是否需要接受缓和医疗，更符合缓和医疗服务的理念，因此，应根据患者的需求判断心力衰竭患者启动缓和医疗的时机，而不是依据患者疾病的预后 2 5。以上多样性的转诊标准，提示目前心衰患者缓和医疗的转诊标准缺乏共识，未来需进行更多的探索。4小结在心力衰竭患者的疾病管理中尽早融人缓和医疗,有利于改善患者的症状和生活质量，促进ACP的实施和医疗资源的合理使用。医护人员需了解患者接受缓和医疗的时机，使用合适的评估工具持续评估患者病情和需求，尽早识别有缓和医疗需求的患者，从而开展及时有效的缓和医疗。我国关于心力衰竭患者缓和医疗实施时机的研究较为缺乏，本研究总结的大多数观点是基于国外的研究结果，是否适用于我国心力衰竭患者，还需进一步验证。参考文献：1王华，梁延春.中国心力衰竭诊断和治疗指南2 0 18 J.中华心血管病杂志，2 0 18，46（10）：7 6 0-7 8 9.2Hao G,Wang X,Chen Z,et al.Prevalence of heart fai-lure and left ventriculardy sfunction in China:the Chinahypertension survey,2012-2015J.Eur JHeart Fail,2019,21(11):1329-1337.3Ament S M,Couwenberg I M,Boyne J J,et al.Tools tohelp healthcare professionals recognize palliative careneeds in patients with advanced heart failure:a syste-matic reviewJJ.Palliat Med,2021,35(1):45-58.4Jones N R,Roalfe A K,Adoki I,et al.Survival of pa-tients with chronic heart failure in the community:a sys-tematic review and 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Xiaofeng,Zou Ruyi,Deng Renli.Nursing Department,Zunyi MedicalUniversity Affiliated Hospital,Zunyi 563000,ChinaAbstract This article introduced the commonly used screening tools for unmet needs of palliative care in emergency patients at home andabroad,including Palliative Care and Rapid Emergency Screening(P-CaRES),Screen for Palliative and End-of-life care needs in the EmergencyDepartment(SPEED),Simplified Screening Tool(SST),Emergency Department-PALliative Service(ED-PALS).The content,characteris-tics,and application of screening tools are summarized to help medical staff choose the appropriate tool to identify patients with unmet palliativecare needs and provide references for formulating follow-up intervention measures.Key words:emergency;palliative care;unmet needs;screening tool;hospice care;review literature作者单位：1.遵义医科大学附属医院护理部（贵州遵义，563000）；2.珠海科技学院护理系；3.遵义医科大学护理学院杨柳：女，硕士，护师通信作者：邓仁丽，6 90 8 91192 科研项目：国家自然科学基金项目（7 2 2 7 42 35，7 16 6 30 6 4）；遵义市科技计划项目遵市科合HZ字（2 0 2 1)138 号收稿：2 0 2 3-0 1-17；修回：2 0 2 3-0 3-2 1能受益的患者提供可用的姑息治疗和临终关怀服务1。随着社会人口老龄化加剧及慢性病患病率升高，老年和重症患者常常因急性症状需求频繁就诊于急诊科。超过半数的临终患者有急诊就诊史，其中78%患者报告有未满足的姑息治疗（Palliative Care，PC)需求，但只有1%患者报告涉及姑息治疗或进入