图像引导放射治疗技术中宫颈...调强放射治疗的摆位误差研究_文多成.pdf

甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4在宫颈癌治疗中，放疗是一种重要治疗手段，可满足中晚期患者的安全治疗所需。近年来，调强放疗技术不断成熟，能够在“一高一低”即高度适形剂量、低放射毒性的治疗之下，实现更加精准的放射治疗。但在调强放射治疗中，如何更加科学准确地保证临床靶区的放射剂量分布，直接关系到放疗效果，也是降低相关器官的危及程度1-2。当前，基于图像引导放射治疗技术发展快速，在宫颈癌调强放射治疗中有广泛应用，并有良好的应用效果，是精准放疗的重要保障。在锥形束 CT验证下，可对摆误差进行有效纠正3。因此，本文回顾性分析 2019 年 1 月至 2021 年 12 月在我院应用调强放射治疗的 92 例宫颈癌患者资料。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料分析 2019 年 1 月至 2021 年 12 月在我院应用调强放射治疗的 92 例宫颈癌患者资料。年龄4278 岁，平均（56.712.64）岁。宫颈癌 FIGO 分期：期 48 例，期 44 例。纳入标准：1经病理学确诊为宫颈癌；2无严重肝肾等脏器异常者；3无精神障碍，可自主完成诊治者。排除标准：1合并有严重免疫或血液系统疾病者；2合并严重精神疾病者；3预计生存期6 个月者。本次研究经患者及其家属同意，签署知情同意书，并报院伦理会审批通过。1.2方法1.2.1仪器与材料。东芝 4 排 CT（型号 ACQ-sim），医科达 Synergy 加速器，IVS 放射治疗图像引导系统。IVS系统采用数字平板探测器加载在直线加速器上，具有分辨率高面积大的优点，集成了胶片及电子射野影像装置（EPID）的射野记录与验证功能。图像配准范围为24cm24cm，误差精度可达 0.5mm。1.2.2治疗方法。1定位方法：患者仰卧位，并固定。采用大孔径 CT 模拟机进行扫描定位。扫描设置：层厚5mm；范围：第十胸椎下缘。患者经定位扫描后，于激光下在体模与皮肤上进行标记。2靶区勾画。患者的 CT导入治疗计划系统中，医师参考 MRI、CT 等相关影像资料，对治疗靶区、危及器官进行勾画4。计划靶区：临床靶区外放 58mm。此外，物理师在医师的剂量限值要求下，设计调强放射治疗计划。3摆位。对患者位置进行摆位校对。当激光灯与体膜、患者体部位上的激光线重合后，进行锥形束 CT 的位置验证5。4锥形束 CT的图像采集。对患者盆腔部行锥形束 CT 扫描，并于计算机重建扫描图像，并与定位 CT 图像进行配准。记录患者 X、Y、Z 轴向的摆位误差。1.3观察评价指标1观察分析 X、Y、Z 轴向的系统误差及随机误差的大小情况。2计算患者体质量指数（BMI）值，并以 BMI=23kg/m2作为临界值，将患者分为肥胖组（n=40）和正常组（n=52），比较两组患者不同轴向的误差情况6-7。3比较不同误差范围下患者 X、Y、Z轴向摆位误差绝对值发生率。图像引导放射治疗技术中宫颈癌调强放射治疗的摆位误差研究文多成郑安梅苟秋燕陈延俊尹政清王帮才魏世鸿甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050【摘要】目的：探究图像引导放射治疗技术中宫颈癌调强放射治疗的摆位误差特征及原因分析。方法：回顾性分析 2019 年 1 月至 2021 年 12 月在我院应用调强放射治疗的 92 例宫颈癌患者资料。应用锥形束 CT 评价 X、Y、Z 轴向的误差及不同误差范围内，X、Y、Z 轴向摆位误差绝对值发生率。以（BMI=23kg/m2）作为临界值，将患者分为肥胖（n=40）和正常组（n=52），比较两组患者不同轴向的误差情况。结果：对 1063 次锥形束 CT 验证图像的摆位误差进行分析发现，在 X、Y、Z 轴向上呈“正态分布”。其中 X、Y、Z 轴的摆位误差分别为（-0.323.61）mm、（0.014.52）mm 和（-0.132.82）mm。从不同误差范围来看，误差范围5mm 患者不同轴向摆位误差绝对值发生率高于10mm 和 510mm，差异均具有统计学意义（P0.05）。误差范围10mm 和 510mm 的患者不同轴向摆位误差绝对值发生率无统计学差异（P0.05）。从不同 BMI 来看，在 X 轴向肥胖组摆位误差大于正常组（P0.05），在 Y、Z 轴向两组摆位误差比较无统计学差异（P0.05）。结论：在宫颈癌调强放射治疗中，整体摆位效果能够较好满足治疗需求，但对于不同 BMI 患者，肥胖会对 X 轴向形成较大的误差影响，在调强放射治疗中应注重摆位误差问题，实现精准放疗。【关键词】宫颈癌；图像引导放射治疗技术；调强放射治疗；摆位；误差中图分类号：R73；R81文献标志码：A文章编号：1004-2725（2023）04-0335-03第一作者：文多成，男，主管技师，从事放射治疗技术工作通信作者：魏世鸿，男，主任医师，从事肿瘤放射治疗工作。E-mail：335DOI:10.15975/ki.gsyy.2023.04.005甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4参考文献 1夏昌发，乔友林，张勇，等.WHO 全球消除宫颈癌战略及我国面临的挑战和应对策略 J.中华医学杂志，2020，100（44）：3484-3488.2郭昌，吴一凡，翟振宇，等.宫颈癌卵巢移位术后 VMAT 与 IMRT 卵巢放射治疗剂量的比较 J.中华放射医学与防护杂志，2021，41（5）：334-339.3Viswanathan A N，Erickson B，Gaffney D K，et alComparison and consensus guidelines for delineation of clinical target volume for CT-andM-based brachytherapy in locally advanced cervical cancer J.Int J表 11063 组数据摆位误差分析 mm表 2不同误差范围下患者不同轴向摆位误差绝对值发生率比较 n=92，例（%）表 3肥胖组与正常组患者不同轴向的摆位误差比较（mm）1.4统计学方法本文采用 SPSS23.0 进行数据处理，计数资料用 n（%）表示，采用 2检验。计量资料用（xs）表示，采用 t 检验。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1调强放射治疗中的摆位误差分析在 X、Y、Z 轴向上呈“正态分布”。其中 X、Y、Z 轴的摆位误差分别为（-0.323.61）mm、（0.014.52）mm 和（-0.132.82）mm。见图 1、表 1。2.2不同误差范围内患者不同轴向摆位误差绝对值发生率比较误差范围5mm 患者不同轴向摆位误差绝对值发生率明显高于10mm 和 510mm（2=16.72、14.33、17.18，P0.05）。误差范围10mm 和 510mm 患者不同轴向摆位误差绝对值发生率无统计学差异（2=0.732、0.633、0818，P0.05）。见表 2。2.3肥胖组与正常组患者不同轴向的摆位误差比较在 X 轴向肥胖组摆位大于正常组（P0.05），在 Y、Z 轴向两组摆位误差比较无统计学差异（P0.05）。见表 3。3讨论宫颈癌是女性常见的“两高”恶性肿瘤，即高发性、高死亡性，严重危害女性生命健康8。目前，宫颈癌的病理机制及预防措施日益完善。在宫颈癌治疗中，调强放疗是一种重要手段，能够在高度适形剂量、低放射毒性的治疗下，实现更有效放疗9-11。但如何实现更精准放疗，科学准确的保证临床靶区的放射剂量分布，成为调强放疗的关键所在。冯凯华等12指出，图像引导放射治疗技术可对靶区及位置进行有效修正，进而实现更加精准的放射治疗。因此，近年来，关于调强放疗的摆位误差修正成为宫颈癌调强放疗研究的重要内容，对于进一步确保精准放疗具有重要意义13-14。在本研究中，应用图像引导放射治疗技术，宫颈调强放疗的摆位整体良好，可更好地提高摆位的精度。实现对患者肿瘤位置及形状的有效监测，进而在适时的条件下，对位置及靶区等进行修正，可以降低对相关器官的危及程度15-16。有研究指出17，肥胖程度是影响宫颈癌调强放疗摆位误差的重要因素，特别是在 X 轴向上，误差影响显著。本研究显示，在 X 轴向肥胖组摆位误差大于正常组，在 Y、Z 轴向两组摆位误差无统计学差异。这说明肥胖会对 X 轴向摆位产生影响，在调强放疗中要注意摆位修正，降低体重等因素对摆位影响，实现精准放疗，提高放疗效果18-19。这主要是因为：（1）调强放射实现了“三精”放射治疗效果，即在精准定位、精准靶区及精准放疗之下，能够更好地规避来自体重等因素对放疗的影响，但体重因素的影响不容忽视。（2）在 TiGRT IVS 放射治疗图像引导系统未能获得旋转误差，特别是对于肥胖患者，误旋转误差程度更显著，这也解释了肥胖是重要影响因素的原因。综上所述，在宫颈癌调强放射治疗中，整体摆位效果能够较好满足治疗需求，但对于不同 BMI 患者而言，肥胖会对 X 轴向产生较大的误差影响，在调强放射治疗中应注重摆位误差问题，实现精准放疗。本研究也存在一定不足，如在边界外放值估计方面的研究欠缺，将在今后的研究中对研究内容进行完善。图 11063 次锥形束 CT 验证图像的摆位误差分布轴向摆位误差MaxMinX 轴-0.323.61-0.172-0.585Y 轴0.014.520.276-0.248Z 轴-0.132.820.024-0.291误差范围（mm）X 轴Y 轴Z 轴1002（2.17）05106（6.52）4（4.35）3（3.26）585（92.39）78（84.78）88（95.65）组别nX 轴Y 轴Z 轴肥胖组400.822.15-1.022.130.932.61正常组520.212.38-1.012.250.922.59t4.2670.2430.06P0.050.050.05336甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.43.3SuperPATH 入路优点14-15手术切口小，肌间隙入路，不用切断任何肌肉肌腱，肌肉损失小，输血率低，术中不需要关节脱位，不损伤关节囊及周围韧带，术后假体脱位率低，康复快。实施绿色通道下 SuperPATH 入路微创人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折，术前经多学科讨论，拟定个体化围术期治疗方案，选择性环氧合酶-2 抑制剂超前镇痛，术中优选对全身影响较小的椎管内麻醉，对个别穿刺失败患者行气管插管全身麻醉，术后镇痛泵继续镇痛，均有利于疼痛缓解及患肢早期功能锻炼。本研究 A组患者在最短时间内得到手术治疗，缩短术前等待时间，减少了住院天数，降低压力性损伤（俗称褥疮）、肺部感染等并发症的发生，真正意义上体现了快速康复理念。关爱老人，重视老年股骨颈骨折的治疗，从预防跌倒开始，到伤后绿色通道的开设，到微创手术技术的提高，再到对术后康复的重视，让中国的老年人健康地安享晚年！参考文献 1张瑞鹏，尹应超，李石伦，等.髋部骨折指南解读与诊疗现状分析 J.河北医科大学学报，2018，39（6）：621-622，627.2周洋洋，倪英杰，李荥娟，等.老年股骨颈骨折治疗研究进展 J.中国修复重建外科杂志，2019，33（8）：1133-1040.3井鸿雁，赵文波，李晓微.老年髋骨骨折患者多学科协作模式的应用研究进展 J.长春中医药大学学报，2020，8（6）：96-98.4郭子刚，徐江波，袁宏.老年髋部骨折 48 小时绿色通道 J.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018，10（5）：241-242.5魏滨，张利萍，郭向阳.老年髋部骨折患者的绿色通道建设 J.中华老年医学杂志，2019，7（8）：150-152.6王颖，贺艳茹，石敬，等.急诊绿色通道在老年髋部骨折救治中的作用 J.中国急救医学，2020，4（9）：288-290.7王剑，孙新立，朱亚斌.老年靓部骨折手术治疗绿色通道的短期有效性 J.中华创伤骨科杂志，2018，12（7）：581.8张福明，邢利清，孙志刚.绿色通道在老年髓部骨折诊治中的研究 J.疾病监测与控制，2018，10（5）：357-359.9Brox W T，Roberts K C，Taksali S，et al.The american a-cademy of orthopaedic surgeons evidence-based guideline on managementof hip fractures in the elderly J.J Bone Joint Surg Am，2015，97（14）：1196-1199.10 Hamlet W P，lieberman J，Freedman E，et alInfluence of health statusand the timing of surgery on mortality in hip fracture patients JAm JOrthop（Belle Mead NJ），1997，26（9）：621-627 11 Leung F，Iau T W，Kwan K，et alDoes timing of surgery matter in fragilityhip fractures？JOsteoporo Int，2010，21（Suppl 4）：s529-s534 12 Simunovic N，Devereaux P J，Sprague S，et al.Effect of early surgery after hip fracture on mortality and compli-cations：Systematic review andmeta-analysis J.CMAJ，2010，182（15）：1609-1616.13 Smith E B，Parvizi J，Purtill J J.Delayed surgery for pa-tients with femur and hip fractures-risk of deep venous thrombosis J.J Trauma，2011，70（6）：E113-E116.14 侯靖钊，包洪卫，程彦晓.应用 SuperPATH 技术行全髋关节置换的早期疗效观察 J.临床骨科杂志，2017，20（1）：50-53.15 汪康，李胜华，邓英虎，等.SuperPATH 入路全髋关节置换的术中体会及早期疗效 J.临床骨科杂志，2019，22（2）：177-179.（本文编辑：马佰菁）（上接第 334 页）adiat Oncol Biol Phys，2020，90（2）：320-328.4罗祥桐.探讨图像引导放射治疗（IGRT）技术的不同验证模式对头颈部肿瘤调强放疗摆位误差的影响 J.中国社区医师，2019，35（29）：114-115.5吴冰，马广栋，王亮和.图像引导放射治疗技术不同验证模式对头颈部肿瘤调强放疗摆位误差的影响 J.广西医学，2019，41（1）：63-66.6王辉.图像引导放射治疗技术在腹部肿瘤放疗治疗中的临床应用 J.中国医药指南，2020，18（4）：110-111.7高路，刘青峰，谢克北，等.CBCT 与 CTVision 图像引导放射治疗技术在鼻咽癌放射治疗摆位误差校正中的应用差异 J.中国医学装备，2019，16（12）：69-72.8Cho W K，Kim H，Park W，et alA dummy-run evaluation of postoperative hypofractionated intensity-modulated radiation therapy（POHIM-RT）trials for cervical cancer J.J Radiat Res，2021，62（1）：149-154 9贾春雷，乔俏，韩凝，等诊断级 CT 系统对鼻咽癌患者调强放射治疗中摆位误差的评估 J.中国医科大学学报，2020，49（1）：87-90.10 Badajena A，Raturi V P，Sirvastava K，et al.Prospective evaluation ofthe setup errors and its impacton safety margin for cervical cancer pelvicconformal radiotherapy J.Reports Pract Oncol Radiother，2020，25（2）：260-265.11 李莎，姜桂兰，吴昊，等基于重建影像数据的放射治疗患者膀胱充盈度影响因素分析 J.中华生物医学工程杂志，2021，27（1）：8-13.12 冯凯华，罗剑锋，玉贵永，等.图像引导放射治疗技术在分析不同体位固定系统对非小细胞肺癌放疗摆位误差中应用 J.临床军医杂志，2020，48（7）：858-859.13 葛双，王寻，叶书成，等.宫颈癌双弧容积旋转调强放射治疗中两种优化模式的剂量学比较研究 J.中国医学装备，2020，194（10）：46-51.14 赵紫婷，时飞跃，秦伟，等.宫颈癌患者膀胱充盈状态在首次放射治疗与 CT 模拟定位间的相对变化 J.中国医学装备，2021，18（1）：27-30.15 王猛，杨树松，孙维凯，等两种宫颈癌调强放射治疗计划对多叶准直器位置误差灵敏度研究 J.生物医学工程与临床，2020，24（4）：398-403 16 薛艳青，王枫，郑庆增，等基于 IGRT 的宫颈癌调强放射治疗摆位误差对剂量学影响的探讨 J.医疗卫生装备，2019，40（2）：52-55 17 Mckenzie A，van Herk M，Mijnheer B.Margins for geometric uncertainty around organs at risk in radiotherapy J.Radiotherapy and Oncology，2020，62（3）：299-307.18 倪晓雷，陈济鸿，张玮婷，等.图像引导下宫颈癌容积旋转调强放射治疗中膀胱和直肠实际受照剂量评估 J.中国医学物理学杂志，2019，36（2）：142-145.19 Heijkoop S T，Langerak T R，Quint S，et al Quantification of intra-fraction changes during radiotherapy of cervical cancer assessed withpre-and post-fraction cone beam CT scans J.Radiother Oncol，2020，117（3）：536-541.（本文编辑：时海英）337