建设工程监理规范内通用表式(X年3月实行).docx

建设工程监理规范
监理工作用表式汇编

2014年3月

目 录

表 式 名 称 表式编号

工程监理单位用表（A类表）

1、总监理工程师任命书 A.0.1
2、工程开工令 A.0.2
3、监理通知单 A.0.3
4、监理报告 A.0.4
5、工程暂停令 A.0.5
6、旁站记录 A.0.6
7、工程复工令 A.0.7
8、工程款支付证书 A.0.8

施工单位报审、报验用表（B类表）

9、施工组织设计/（专项）施工方案报审表 B.0.1
10、工程开工报审表 B.0.2
11、工程复工报审表 B.0.3
12、分包单位资格报审表 B.0.4
13、施工控制测量成果报验表 B.0.5
14、工程材料、构配件、设备报审表 B.0.6
15、 报审、验表 B.0.7
16、分部工程报验表 B.0.8
17、监理通知回复单 B.0.9
18、单位工程竣工验收报审表 B.0.10
19、工程款支付报审表 B.0.11
20、施工进度计划报审表 B.0.12
21、费用索赔报审表 B.0.13
22、工程临时/最终延期报审表 B.0.14

通用表（C类表）

23、工作联系单 C.0.1
24、工程变更单 C.0.2
25、索赔意向通知书 C.0.3

A.0.1
总监理工程师任命书

工程名称： 编号：

致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

监理单位（盖章）

法定代表人（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.2
工程开工令
工程名称： 编号：

致： （施工单位）
经审查，本工程已具备施工合同的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：--------年------月-------日。
附件：工程开工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.3
监理通知单

工程名称： 编号：

致： （施工项目经理部）

事由：

内容：

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.4
监理报告
工程名称： 编号：

致： （主管部门）
由 （施工单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。

附： 监理通知单
工程暂停令
其他

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

A.0.5
工程暂停令
工程名称： 验收：

致： （施工项目经理部）
由于

原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.6
旁站记录

工程名称： 编号：
旁站的关键部位、关键工序

施工单位

旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：

旁站监理人员（签字）
年 月 日
注：本表一式一份，项目监理机构留存。

A.0.7
工程复工令
工程名称： 编号：

致： （施工项目经理部）
我方发出的编号 《工程暂停令》，要求暂停施工的 部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于于 年 月 日 时起恢复施工。

附：工程复工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

A.0.8
工程款支付证书
工程名称： 编号：

致： （建设单位）
根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写）

（小写： ）。

其中：
1. 施工单位申报款为：
2. 经审核施工单位应得款为：
3. 本期应扣款为：
4. 本期应付款为：

附件：工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.1
施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完成 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。
附： 施工组织设计
专项施工方案
施工方案

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
审批意见：（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.2
工程开工报审表
工程名称： 编号：

致： （建设单位）
（项目监理机构）
我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。

附件：证明文件资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.3
工程复工报审表
工程名称： 编号：

致： （ 项目监理机构）
编号为 《工程暂停令》所停工的 部位（工序），现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附件：证明文件资料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日

审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.4
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的
（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按合同第 条款的规定进行施工或安装。请予以审查。

分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额

合计

附：1. 分包单位资质材料
2. 分包单位业绩材料
3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4. 施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日

审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.5
施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附件：1. 施工控制测量依据资料
2. 施工控制测量成果表

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日

审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.6
工程材料、构配件、设备报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的
，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。

附件：1. 工程材料/构配件/设备清单
2. 质量证明文件
3. 自检结果

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师 （签字）

年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工项目部各一份。
B.0.7
报审、报验表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完成 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附： 隐蔽工程质量检验资料
检验批质量检验资料
分项工程质量检验资料
施工试验室证明资料
其他

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）

　 年 月 日　 　 　　
注：本表一式二份，项目监理机构、施工项目部各一份

B.0.8
分部工程报验表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完成 （分部工程），经自检合格，请予以验收。

附件：分部工程质量资料

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
验收意见：

专业监理工程师 （签字）
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.9
监理通知回复单
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）

我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成了 相关工作，请予以复查。

附：需要说明的情况

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日

复查意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.10
单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：1. 工程质量验收报告
2. 工程功能检验资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日

预验收意见：
经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.11
工程款支付报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
根据施工合格约定，我方已完成
工作，建设单位应在 年 月 日前支付工程款共（大写）
（小写： ），请予以审核。

附件：已完成工程量报表
工程竣工结算证明材料
相应支持性证明文件

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
1. 施工单位应得款为：
2. 本期应扣款为：
3. 本期应付款为：
附件：相应支持性材料

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程竣工结算报审时本表本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
B.0.12
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
根据施工合同的有关约定，我方已完成 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。
附： 施工总进度计划
阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日

审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.13
费用索赔报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工合同 条款，由于
的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔理由：

附： 索赔金额的计算
证明材料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□ 不同意此项索赔。
□　同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。

同意/不同意索赔的理由：

附件： 索赔市查报告

项目监理机构（盖章）
总监理工程师 （签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.14
工程临时/最终延期报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
根据施工合同 （条款），由于
原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。

附件：1. 工程延期依据及工期计算
2. 证明材料

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□ 同意临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）