施工单位施工安全资料用表_2.docx

津建安-施-1
总承包项目部管理 人员登记表
工程名称:滨州市沾化区城区金海二路地下综合管廊一期项目施工一标段 施工单位（分包/租赁单位）：天津市管道工程集团有限公司 编号：
序号
姓名
性别
身份证号
岗位/工种
证件编号
发证机关
有效日期
年审情况
1
　边永泽
男　
　120104197111172914
　项目经理
　津212131425572
　天津市城乡建设和交通委员会

　合格
2
　姜涛
男　
120104198111114719
　技术负责人
　S040935
　天津市城乡建设和交通委员会

　合格
3
　闫静
女　
120106197505253525　
　施工员
　项1121255400
　天津市城乡建设和交通委员会

　合格
4
　张明
男　
　12010319651103291X
　质量员
　项2121403406
　天津市城乡建设和交通委员会

　合格
6
　于建忠
男　
　120101195801013015
　安全员
　津建安C（2013）0033831
　天津市城乡建设和交通委员会

　合格
7
　王朴
男　
　12010619690209501X
　材料员
　项7121251653
　天津市城乡建设和交通委员会

　合格
8
　孙乐
女　
　142732198807134420
　造价员
　项6121651995
　天津市城乡建设和交通委员会

　合格
9
　王家栋
男　
　120101195806272534
　资料员
　项8121604208
　天津市城乡建设和交通委员会

　合格
10

11

12

13

14

填表人： 年 月 日

津建安-施-2
证书复印件登记表

序号 所属单位

项目部名称

岗位/工种

序号 所属单位

项目部名称

岗位/工种

填表人： 年 月 日

津建安-施-3
安全技术交底表
施工企业： 编号：
工程名称

工 种

施工部位

交底时间

交底内容：

被交底人： 交底人： 安全员：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

津建安-施-4
安全生产责任制考核表

施工企业： 项目名称：
被考核人

性别

年龄

职称

职务

职责范围

责任制考核内容
应得分
责任制考核情况
实得分

考核结果

考核人签字： 考核单位盖章：

考核日期： 年 月 日

津建安-施-5
安全员工作日志
年 月 日
工程名称
（单位工程）

施工单位

工程部位

天气情况

安 全 检 查 记 录

1.检查情况：

2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：

3、其它

安全员：

津建安-施-6
负责人带班记录表
施工单位： 工程名称： 编号：
日 期
时间
姓名
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处置情况

注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。

津建安-施-7
安全检查记录表
编号：
工程名程

检查时间

部位

施工单位

检查负责人

检查人员

检查情况：

检查负责人：

年 月 日

整改要求：

整改负责人：

年 月 日

复查意见：

检查负责人：

年 月 日

津建安-施-8
施工作业班前安全隐患排查表
编号：
工程名称

施工单位

标段名称

专业名称

序号
部位名称
排查情况
处置情况

排查人员签字：

年 月 日 时 分
说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。
津建安-施-9
项目安全生产自评汇总表
项目名称：
自评时间
（年月）
月自评得分
项 目 名 称 及 分 值
安全管理
文明施工
脚手架
基坑工程
模板支架
高处作业
施工用电
物料提升机与施工升降机
塔式起重机与起重吊装
施工机具
满分100分
满分10分
满分15分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分5分

合计

项目安全生产标准化自评得分
（合计/自评次数）

项目经理签字

总监理工程师签字

项目安全生产标准化自评成员签字：

津建安-施-10
隐患整改通知单
编号：
工程名称

受检单位

检查日期

工程部位

检查单位（部门）

检查形式

检查负责人

参加检查人员

隐患内容：

整改负责人（签字）： 年 月 日

整改负责人： 检查负责人：

年 月 日 年 月 日

津建安-施-11
隐患整改反馈表

工程名称

施工单位

存在问题项数

施工部位

整改负责人

完成时间

整改措施及结果：

整改负责人： 年 月 日
复
查
意
见

复 查 人： 年 月 日

津建安-施-12
培训教育记录表（1）
施工单位： 编号：
培训部门

项目负责人

教育类别

培训日期/课时
/
培训地点

主讲人

受教育单位

受教育人数

培训内容：

填表人： 年 月 日
津建安-施-12
培训教育记录表（2）
施工单位： 编号：
项目部名称

受教育单位（部门）

培训教育内容

教育日期

序号
姓 名
性别
身份证号
岗位/工种
考核结果
培训人员签名

津建安-施-13
三级安全教育汇总表
施工单位： 编号：
项目部名称

受教育单位（部门）

序号
姓 名
性别
年龄
岗位/工种
培训教育记录表（2）表号
公司
项目
班组

津建安-施-14
安全例会记录
施工单位： 工程名称： 编号：
会议时间

会议地点

会议内容

参加人数

会议范围

主 持 人

会 议 记 录

参会人员签字：

记录人：×××
注：参会人员较多，可附签到表。

津建安-施-15
安全生产费用台账
工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号：
序号
费用名称
数量
金额（元）
日期
备注

合 计

津建安-施-16
应急预案演练记录表
编号：
预案名称

演练地点

组织部门

总指挥

演练时间

参加部门及人员

配合单位

演练类别
实际演练 桌面演练 提问讨论演练 其他
演练设备及器材

演练内容及过程描述：

演练过程中特殊情况处理：

演练记录图片资料：

记录人： 负责人： 年 月 日

津建安-施-17
应急预案演练评价表
编号：
预案名称

演练地点

组织部门

总指挥

演练时间

评价地点

评价日期

参评人员

演
练
效
果
评
价
人员到位情况

物资设备到位情况

协调组织情况

实战效果评价

预案适宜性、充分性评价

存在问题：
改进措施：
批准意见： 批准单位：（盖章）
批准人： 年 月 日
津建安—施-18
文明施工检查记录表
编号：
工程名称

施工单位

检查人

检查时间

序号
项目
检查内容
检查结果
备注
1
场区划分
施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离

施工区材料堆放、加工区划分明确

2
围挡及大门
围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；

出入口大门符合规定，设置警卫室，

有企业名称或标识，按要求设置五图一牌

设置车辆清洗设施

3
材料堆放
现场清洁，码放整齐，分区标示；

砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙

4
施工道和场地
施工现场道路畅通，有循环道；

场地平整无积水，设置排水设施；

各类罩棚设施及库房整齐划一；

各加工区未挂警标志

各加工区警示标志齐全、清晰。

5
办公区、生活区
办公区、生活区地面硬化或硬铺装；

场外生活区封闭，物业化管理。

宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；

厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净

淋浴室搭设符合规定

制定应急预案，配备急救人员，
有急救设施，设置保健医疗箱。

公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施

有治安防范措施

6
食堂
食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；

食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；

生熟分开，餐具器皿清洗消毒

7
社区服务
夜间施工办理施工许可审批手续；

现场严禁焚烧各类废弃物；

应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施

建立施工不扰民措施

8
其他

检查负责人： 年 月 日
津建安-施-19
群众来访登记表
编号:
访人姓名

性别

民族

来访日期

工作单位

联系电话

联系地址

邮政编码

来访人数

随访人姓名

反映问题和诉求

办理结果

接访人： 接访时间： 年 月 日

津建安-施-20
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
建设单位（公章）： 编号：
工程名称

施工总承包单位

总建筑面积

坐落地点

建筑类型

开、竣工日期

危险性较大的分部分项工程
序号
危险性较大的分部分项工程
作业时段
施工工艺

项目经理签字：

总承包单位技术负责人签字：

总承包单位法定代表人签字并盖公章：

填表人：
注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。

津建安-施-21
重大风险点位自检表
编号：
工程名称

重大风险点位

施工单位

监理单位

序号
检查项目
检查情况
结论
1
专项施工方案编制、审批、专家论证情况；

2
检测、监测情况；

3
施工监理交底情况

4
应急预案和救援物资储备情况

5
安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况

6
周边环境现状评估及保护情况

7
施工机械使用前验收情况

8
视频监控情况

9
领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况

10
其他情况

备注：

施工单位技术负责人（签字）： 年 月 日
注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-22
重大风险点位复检申请表
编号：
工程名称

重大风险点位

监理单位

根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了 施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织复检。
该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位自检表》。

施工单位：

技术负责人（签字）：

申请日期：
注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

津建安-施-23
易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表
施工单位： 工程名称： 编号：
序号
物品名称
数量
存放地点
入库时间
出库时间
备注

填表人： 日期： 年 月 日

津建安—施-24
产品验收表
编号：
生产经销单位

产品类别

经销负责人

产品型号

证书及编号

进场时间

进货数量

实物状况及使用部位：
验收结论：
备注：
验收负责人： 年 月

津建安-施-25
动火作业申请表
施工单位： 工程名称： 编号：
作业班组

作业人

监护人

动火时间

灭火器材数量

作业部位及简图

作业性质

防护措施

监护人：
年 月 日
审批意见
项目负责人： 消防安全负责人：
年 月 日

津建安—施-26
动火作业监护任务书
填表单位（盖章）： 编号：
工地名称

作业内容

作业时间

施工单位

（监护人）

由你负责 施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。

委派人：
年 月 日

监护人：

年 月 日
注：动火作业填写为《动火作业监护任务书》

津建安-施-27
扣件式钢管脚手架验收表 编号：
工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
搭拆相关技术资料
专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规范要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3
架体拉结
架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；
架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；
架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。

4
杆件间距与剪刀撑
立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；
纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；
剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。

5
脚手板与防护栏杆
脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；
架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；
作业层应按规范要求设置防护栏杆；
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。

6
横向水平杆设置
横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；
作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；
单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。

7
杆件连接
纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规范要求；
立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；
杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；
扣件紧固力矩不应小于40N·m，且不应大于65N·m。

8
层间防护
作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。

9
构配件
材质
钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求；
钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内；
扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。

10
通道
供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；
转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。

11
其他
其他需要验收的内容

验收签字
验收结论

搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人：

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
津建安-施-28
门式钢管脚手架验收表
编号：
工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
架体搭拆相关技术资料
专项施工方案应经过审核审批；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规范要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3
架体稳定
架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；
架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在45°～60°之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合规范要求；
门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；
交叉支撑的设置应符合规范要求。

4
杆件锁臂
架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；
应按规范要求设置纵向水平加固杆；
架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。

5
脚手板
脚手板材质、规格应符合规范要求；
脚手板应铺设严密、平整、牢固；
挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。

6
架体防护
作业层应按规范要求设置防护栏杆；
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；
架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；
架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。

7
构配件
材质
门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；
门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要求。

8
荷载
架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；
施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。

9
通道
供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；
转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。

10
其他

验收签字
验收结论

搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

津建安-施-29
碗扣式钢管脚手架验收表
编号：
工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
架体搭拆
相关技术
资料
专项施工方案应经过审核审批；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规范要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3
架体稳定
架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；
架体拉结点应牢固可靠；
连墙件应采用刚性杆件；
架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑；
专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处；
专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。

4
杆件锁件
架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；
应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆；
当架体搭设高度超过24 m时，顶部24m以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合规范要求；
架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。

5
脚手板
脚手板材质、规格应符合规范要求；
脚手板应铺设严密、平整、牢固；
挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。

6
架体防护
架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；
作业层应按规范要求设置防护栏杆；
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；
作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。

7
构配件
材质
架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；
钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。

8
荷载
架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；
施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。

9
通道
供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；
转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。

10
其他
其他需要验收的内容

验收签字
验收结论

搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
津建安-施-30
承插型盘扣式钢管脚手架验收表
编号：
工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
相关技术
资料
专项施工方案应经过审核审批；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规范要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3
架体稳定
架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；
架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；
架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合规范要求；
竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处；
斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合规范要求。

4
杆件设置
架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；
应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向水平杆；
当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按规范要求设置水平斜杆。

5
脚手板
脚手板材质、规格应符合规范要求；
脚手板应铺设严密、平整、牢固；
挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。

6
架体防护
架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；
作业层应按规范要求设置防护栏杆；
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；
作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。

7
杆件连接
水平杆扣接头与立杆连接盘的插销应击紧至所需插入深度的标志刻度；牢固紧密。
立杆的接长位置应符合规范要求；
剪刀撑的接长应符合规范要求。