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气管插管术及气管切开术.doc

上传人:pc****0 文档编号:5905821 上传时间:2024-11-23 格式:DOC 页数:5 大小:23.50KB
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1、气管插管术及气管切开术 第一节 气管插管术气管插管术(endotrachealintubation)是解除上呼吸道阻塞,保证呼吸道通畅和进行人工呼吸的有效措施,已是临床抢救危重呼吸困难的一个很重要方法。优点:设备简单,操作方便和效果迅速有效。能保持呼吸通畅和便于抽吸出下呼吸道分泌物。便于给氧,提高动脉血氧分压和排出过多的二氧化碳。便于施行加压人工呼吸或行口对管人工呼吸,增加肺泡有效通气量。【适应证】1. 需紧急解除喉阻塞者,如新生儿呼吸困难,婴幼儿呼吸窘迫综合征,急性感染性喉阻塞,急性喉水肿,颈部肿块或感染肿胀压迫喉气管引起呼吸困难。2. 下呼吸道分泌物潴留,需及时抽吸。3. 各种病因引起呼吸

2、功能衰竭,需进行人工呼吸。4. 小儿支气管造影和小儿气管切开术,需先行气管插管。气管插管用具简单,有麻醉喉镜和插管即可(图3-13-1)。 目前临床应用的气管插管,有橡胶插管,聚氯乙烯插管和硅胶聚乙烯插管。其中以硅胶插管刺激最小,橡胶管刺激性最大。插管规格共分14个号,自F(法制)10、12、14、16、18至F36。根据不同年龄选用不同规格。一般是:新生儿用F1012,111个月婴儿用F1416,12岁用F1620,34岁用F2022,56岁用F2224,79岁用F2426,1014岁用F2628,青年及成年女性用F3034,成年男性用F3436。【插管进路】1. 经鼻气管插管优点包括:插管

3、不致过粗,损伤喉的机会小。观察鼻粘膜可了解对插管的反应。较好固定。病人咬不到插管,不妨碍吞咽。张口困难者必须经鼻插管。缺点包括:操作较费时和不易成功。管长和内腔小,死腔大,易被分泌物阻塞,增加呼吸阻力。易将鼻腔之感染带入下呼吸道。2. 经口气管插管优点包括:操作简易、方便。不损伤鼻腔。便于抽吸下呼吸道分泌物。换插管较易。缺点包括:插管不易固定,由于管的滑动易引起喉损伤。病人甚感不适,妨碍咀嚼和吞咽。【插管方法】1. 麻醉:小儿可不用麻醉,成年人用1地卡因喷咽部及喉部作表面麻醉。2. 体位:多取仰卧位,头部略抬高及后仰。3. 方法:(1)经口插管:用纱布垫于病人上门齿处。术者左手持麻醉喉镜或直接

4、喉镜伸至咽喉部,见到会厌,将会厌抬起,暴露声门,右手持内有金属导芯(一般用较粗钢丝)之插管前端置于声门上,当吸气声门张开时,立即将插管插入,管后端有气体呼出即表示管巳插入气管。调整插管至适当深度后,拔出金属导芯。将阻咬器与插管一并固定于颊部。(2)经鼻插管:选用适当型号之鼻插管,管外涂润滑油,管经鼻腔进入,经鼻咽部和口咽部,调整头部位置后,将管经喉插入气管。插管有困难时,可用麻醉喉镜如上述方法将插管经声门插入。(3)纤维内镜引导下的气管插管:因张口困难、小颌畸形等原因麻醉喉镜下暴露声门困难,或经口、经鼻插管失败,可用此法。方法:口咽、喉、鼻腔粘膜表面麻醉(1地卡因)后,选用纤维喉镜或纤维气管镜

5、穿过插管,经口或经鼻将纤维内镜插入喉或气管,再顺势将麻醉插管在纤维内镜的引导下推入气管内。插管后作人工呼吸时,应观察两侧胸廓扩张是否对称及听诊两侧肺部呼吸音是否相等。【并发症】 气管插管术并发症有喉、气管擦伤,溃疡,水肿,肉芽形成,杓状软骨脱位,环杓关节炎,膜性气管炎。严重者可引起喉狭窄,引起并发症的原因是:操作者技术不熟练或操作不慎。插管质量不好。选管不当,用管过粗。继发感染。插管时间过长,【注意事项】1. 选用的插管应刺激性小,大小合适和固定好。2. 无菌操作,避免感染。3. 操作轻巧准确。4. 不要插入过浅或过深,儿童以进入声门下2.53cm,成年人以45cm为宜。5. 插管时间,儿童不

6、宜超过72h,成年人不宜超过48h。在此时间内经给氧和人工呼吸血氧不见好转者,应行气管切开术。6. 小儿不宜用带套囊插管。成年人套囊不宜充气过多和每小时放气510min,以防引起局部压迫性坏死。7. 充分补液,给抗生素预防感染。插管后用人工呼吸机时,应随时注意呼吸机的压力或气量的调整。无人工呼吸机时,以压气囊施行人工呼吸最为简易。加压给氧人工呼吸,小儿压力不宜超过30cmH2O。速度40次min。每次气量20ml。压囊(吸气),与放囊(呼气)时间比应是1:2。若有条件应做血气分析,以了解人工呼吸效果。第二节 气管切开术气管切开术(tracheotomy)是一种抢救危重病人的急救手术。是切开颈段

7、气管前壁、使病人可以经过新建立的通道进行呼吸的一种手术,主要应用于抢救喉阻塞病人。【应用解剖】 颈段气管位于颈部正中,前面有皮肤、筋膜、胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌等组织覆盖。两侧带状肌的内侧缘在颈中线互相衔接,形成白线,施行气管切开术时循此线向深部分离,较易暴露气管。颈段气管约有78个气管环,甲状腺峡部,一般位于第24气管环,气管切口宜在峡部下缘处进行,避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉、静脉位于第78气管环前壁,故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨,与食管前壁相接,切开气管时,不可切入过深,以免损伤食管壁。颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部,在环状软骨水平上述血管距离中线位置较远,向下逐渐移向

8、中线,于胸骨上窝处与气管靠近,有人将胸骨上窝为顶,胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域称为安全三角区,气管切开水平在此三角区内沿中线进行,可避免损伤颈部大血管。【适应证】1. 喉阻塞:任何原因引起的IIIIV度喉阻塞,尤其是病因不能很快解除时。2. 下呼吸道分泌物潴留:昏迷,颅脑病变,神经麻痹,严重的脑、胸、腹部外伤及呼吸道烧伤等引起的下呼吸道分泌物潴留。为了吸出痰液,亦可行气管切开。3. 预防性气管切开:在某些口腔、颌面、咽、喉部手术时,为了保持术后呼吸道通畅,可以先期施行气管切开术。4. 长时间辅助呼吸时:气管切开术亦为装置辅助呼吸器提供了方便。【术前准备】1. 备好手术器械包括手术刀、剪刀、气

9、管切开拉钩、血管钳、镊子、吸引器等。2. 按年龄、性别备好气管套管。成年男性一般采用10mm管径,成年女性采用9mm管径套管。【麻醉】 一般采用局麻。以1普鲁卡因或1利多卡因于颈前中线作皮下及筋膜下浸润注射。【手术方法】1. 体位:最适合作气管切开术的位置是仰卧位,肩下垫枕,头后仰,使气管上提并与皮肤接近,便于手术时暴露气管。但后仰不宜过度,以免加重呼吸困难。若呼吸困难严重,病人无法仰卧,则可在半卧位或坐位进行手术,但暴露气管比平卧位时困难(图3-13-2)。2. 消毒:按外科方法消毒颈部皮肤,病情十分危急时,可不予消毒而立即作紧急气管切开。3. 手术步骤:(1)切口:可采用直切口,自甲状软骨

10、下缘至接近胸骨上窝处,沿颈前正中线切开皮肤及皮下组织至胸骨上窝处(图3-13-3)。或于环状软骨下缘3CM处取横切口(图3-13-4)。 (2)分离颈前肌层:用止血钳沿颈中线作钝性分离,以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉。以保持气管的正中位置,并常以手指触摸环状软骨及气管,以便手术始终沿气管前中线进行(图3-13-5)。 (3)暴露气管:甲状腺峡部覆盖于第24环的气管前壁,若其峡部不宽,在其下缘稍行分离,向上牵拉,便能暴露气管;若峡部过宽,可将其切断,缝扎止血以便暴露气管。(4)确认气管:分离甲状腺后,可透过气管前筋膜隐约看到气管环,并可用手指摸到环形的软骨结构。可用注射器穿刺

11、,视有无气体抽出,以免在紧急时把颈侧大血管误认为气管。必要时也可先找到环状软骨,然后向下解剖,寻找并确认气管。(5)切开气管:确定气管后,气管内注入0.5地卡因2ml或1利多卡因。于第24环处,用刀片自下向上挑开2个气管环(图3-13-6)。或形切开气管前壁,形成一个舌形气管前壁瓣。将该瓣与皮下组织缝合固定一针,以防以后气管套管脱出后,或换管时不易找到气管切开的位置,从而造成窒息。(6)插入气管套管:用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口,插入已选好的带管芯的套管,立即取出管芯,放入内管(图3-13-7)。若有分泌物自管口咳出,证实套管确已插入气管。如无分泌物咳出,可用少许纱布纤维置于管口,视其是

12、否随呼吸飘动。如发现套管不在气管内,应拔出套管,套入管芯,重新插入。(7)固定套管:套管板的两外缘,以布带将其牢固地缚于颈部,以防脱出;系带松紧要适度。(8)缝合:若颈部软组织切口过长,可在切口上端缝合12针,但不宜缝合过密,以免加剧术后皮下气肿。【术后护理】1. 保持套管通畅;气管切开后,必须时刻保持套管通畅,有分泌物咳出时,应立即用纱布擦去。内管应定时取出清洗,消毒。然后及时重新插入,以防分泌物干结堵塞外管。一般每隔46h清洗内套管1次。如分泌物较多,应增加清洗次数。2. 维持下呼吸道通畅;室内应保持适当的温度和湿度,用蒸气吸入治疗,或定时通过气管套管滴入少许生理盐水、0.05糜蛋白酶溶液

13、、1碘化钾或抗生素溶液等,以稀释痰液,便于咳出。必要时可用吸引器吸出下呼吸道痰液。3. 防止伤口感染:由于痰液污染,术后伤口易有感染,应每日换药一次。消毒切口周围皮肤,必要时,可酌情应用抗生素药物,控制感染。4. 防止套管脱出:套管过短或固定套管之带子过松,均可导致外管脱出。应经常检查套管是否在气管内。如发现套管脱出,应立即重行插入,以免发生窒息。术后1周内,不宜调换外管,以免因气管前组织尚未形成窦道,插管困难而造成意外。如必须调换时应准备好拉钩、血管钳等器械。5. 拔管:若喉阻塞及下呼吸道分泌物堵塞症状已经消除,可考虑拔管。拔管前先连续堵管2448h。如病人在活动、睡眠时呼吸平稳,可拔除套管

14、,创口不必缝合,用蝶形胶布将创缘拉拢,数天后多可自行愈合。拔管后12d内应严密观察,如有呼吸困难应及时处理。【并发症】1. 皮下气肿:是术后最常见的并发症,皮下气肿的原因主要为:暴露气管时,周围软组织剥离过多,气管切口过长,或气管前筋膜切口小于气管切口,空气易由切口两端漏出;切开气管或插入套管后,发生剧咳,促使气肿形成;缝合皮肤切口过于紧密。多发生于颈部,有时扩展至头和胸腹部。皮下气肿大多数于数日后可自行吸收,不需作特殊处理。2. 气胸:暴露气管时,过于向下分离,损伤胸膜后,可引起气胸。亦有因喉阻塞严重,胸内负压过高,剧烈咳嗽时使肺泡破裂,形成自发性气胸。轻度的气胸一般可自行吸收。气胸明显,引

15、起呼吸困难者,则应行胸腔穿刺或行闭式引流排出积气。3. 伤口出血:术后伤口少量出血,可于气管套管周围填入碘仿纱条,压迫止血,或酌情加用止血药物。若出血较多,应在充分准备下,检查伤口,结扎出血点。4. 拔管困难:原因主要为:若切开气管部位过高,损伤环状软骨,造成喉狭窄;气管切口处肉芽增生或气管软骨环切除过多,造成气管狭窄;原发疾病未治愈,拔管易造成呼吸困难者;气管套管型号偏大,堵管试验时呼吸不畅。应根据不同的原因,酌情处理。第三节 环甲膜切开术对于病情危重、需紧急抢救的喉阻塞病人,来不及作气管切开时可先行环甲膜切开术(cricothyroidotomy),待呼吸困难缓解后,再作常规气管切开术。【手术要点】 先测定甲状软骨与环状软骨的位置。于甲状软骨与环状软骨间作一长约34cm的横行皮肤切口,分离颈前肌,于环甲膜处作约1cm的横切口,用刀柄或血管钳撑开伤口,使空气进入,随即插入橡皮管或塑料管并固定。【注意事项】1. 手术时应避免切伤环状软骨,以免术后引起喉狭窄。2. 环甲膜切开术后的插管时间,以不超过24h为宜,并避免选用金属套管,以防磨损环状软骨,导致喉狭窄。3. 情况十分紧急时,用一粗的注射针头,经环甲膜直接刺入声门下区,亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当,防止针头未进入声门下区,或刺入气管后壁。如备有环甲膜穿刺器时,用该穿刺器可迅速缓解呼吸困难。(唐平章)

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