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痛风诊断与治疗大全 全网发布：2011-06-23 21:11 发表者：邵加庆 (访问人次：9560) 什么是痛风？n 痛风: 痛像一阵风，来得快去得快。 什么是痛风？n 是嘌呤(purine)代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病n 临床特点：高尿酸血症(hyperuricemia) 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病痛风的历史与现况n 公元前5世纪 希腊 Hippocrates帝王病 富贵病 遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝马其顿国王亚历山大大帝，罗马帝国皇帝查理五世，法国国王路易七世、路易十四世，英国皇后安妮，我国元始祖忽必烈皇帝，美国总统富兰克林，宗教领袖马丁路德、约翰卡尔文，著名科学家牛顿 n 痛风光顾才智者西班牙研究人员发现500年前神圣罗马帝国皇帝查理五世的一截小手指具有尿酸结晶，确认了这位辖地跨越欧洲、亚洲和非洲的统治者是因为不堪忍受痛风的折磨才让出皇位的。南京军区总医院内分泌科邵加庆虽然战功赫赫，但痛风产生的“关节剧痛严重限制了他成年后的生活，他出行总要坐特制的椅子”。历史学家推测，剧痛导致他推迟了对法国城市梅斯的军事行动，结果未能于1552年夺城。这一失败再加上病痛，迫使他于1556年让位给其兄弟。查理五世特别爱吃肉，还爱狂饮啤酒和葡萄酒，去世时仅58岁。尿酸的生成和排泄尿酸何处来，又往何处去？肾脏对尿酸的排泄高尿酸血症的分类及诱因高尿酸血症分类一、原发性高尿酸血症n 尿酸生成过多10%高嘌呤饮食；酶异常：黄嘌呤氧化酶磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶（ATPAMP）n 尿酸排出减少90%不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA；高尿酸血症分类二、继发性高尿酸血症n 尿酸生成过多1、核酸大量分解：恶性肿瘤放化疗、骨髓异常增殖症、恶性淋巴瘤2、嘌呤合成增加：G-6-P缺乏的糖原累积症I型n 尿酸排出减少慢性肾病、甲减、酮症酸中毒、噻嗪及速尿、阿斯匹林、乙胺丁醇的应用。高尿酸血症的原因n 遗传 ：有痛风和高尿酸血症疾病史的家族，其子女的罹患率较一般人高出约10倍左右。n 饮食不当 ：经常暴饮暴食，或吃太多蛋白质含量丰富的美食及高嘌呤食物。n 肥胖 ：皮下脂肪分解而产生许多酮体积存在人体内，妨碍肾脏排泄尿酸。n 性别 ：男性的罹患率约为女性的20倍；因为女性荷尔蒙有利于排泄血中的尿酸。n 运动过度 ：过度运动后，身体会产生许多乳酸，也会增加肾脏负担，影响尿酸排泄。但是都不运动也会使血流量减慢，影响肾脏排泄尿酸的功能，所以应该每天适度的运动。n 药物 ：服用抗癌药、平喘药、抗真菌药时，会加速尿酸的形成。而服用水杨酸制剂（如阿司匹林）、利尿剂、抗结核药时，则会妨碍尿酸的排泄。n 酒精 ：喝含酒精的饮品（尤其是啤酒），或使用含酒精的药物（如硝化甘油），尿酸浓度会上升。n 另外有30%的继发性高尿酸血症患者，是因为疾病（如白血病、心功能不足、肝功能不足、肾脏病）所致高尿酸血症的类型n 排泄不良:24hr尿酸排泄总量少于300mgn 生产过剩:24hr尿酸排泄总量多于600mg分 类痛 风高尿酸痛風？n 正常情况下，女性平均尿酸值约为2.4至6mg/dl，男性约为3.5至7.5mg/dl。n 一般成年男性约7%有高尿酸血症，而只有17%出现过痛风症状。 n 孩童尿酸值一般只有3-4mg/dl 男性儿童经睾酮治疗后，尿酸明显升高。n 生育期妇女几乎从未发现痛风发作 痛风患病年龄与性别n 男性 中年以上占患病率的95 患病高峰年龄在50岁左右n 女性 约占患病率的5左右 多发生在绝经期后痛风的发病机制尿酸盐在组织中沉积n 除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在n 血液中尿酸溶解度为381mol/l(6.4mg/dl) （PH7.4，37）,大于此值而呈饱和状态n 在尿中的沉积:与PH值有关 PH 5.0，游离尿酸仅15% PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态，易于排泄临床表现n 急性痛风性关节炎n 痛风石及慢性关节炎n 痛风性肾病痛风关节炎的发病机制n 急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致n 是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应n 血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐n 血尿酸突然：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶n 尿酸被嗜中性白血球的溶酶體吞噬溶酶體釋出 PG發炎急性痛风性关节炎的临床特点n 起病急骤，通常出现在夜间或清晨，n 发展快，数小时48h达高峰n 明显红、肿、热、痛n 疼痛剧烈n 5070（90%）首发于第一趾跖关节n 单关节受累n 缓解期不遗留任何不适痛风好发关节急性痛风性关节炎的特点（二）n 滑膜液中尿酸过饱和是急性痛风发作的条件。n 温度的作用： 尿酸钠的溶解度在37为6.0mg/dl， 30为4.5mg/dl 膝关节休息时温度为32 ，运动时上升。n 外伤的作用： 第一跖趾关节最易累及：单位面积压力最大 结缔组织损伤使尿酸盐晶体释放入关节腔急性痛风性关节炎的特点（三）n 为自限性1、局部温度上升，溶解度增加2、局部血流量增加，尿酸盐入血3、被吞噬的尿酸盐可被白细胞的髓过氧化酶破坏4、应激兴奋肾上腺皮质，抑制炎症。痛风石及慢性关节炎 痛风石（尿酸钠晶体的聚集物） 痛风石为黄白色赘生物、形态无规则，破溃长期不愈，有白色物排出，尿酸钠结晶析出。 可多部位受累，心脏、耳轮、第一大足趾、指、腕、膝、肘，可影响关节活动。痛风性肾病 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 多为间质性病变 逐渐出现夜尿增多、尿比重下降 最终为尿毒症 急性尿酸性肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 多发生在放化疗患者 尿中有结晶、血尿、白细胞尿 最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡 尿酸性肾结石：2025痛风的诊断n 1、根据病史；n 2、血尿酸检查：男性420mol/L;女性360mol/L可确定高尿酸血症。n 3、骨关节X片检查：急性期可见非特异性软组织肿胀；慢性期可见软骨缘破坏，关节面不规则，可见痛风石沉积。n 4、关节液：镜下可见顿头棒状尿酸盐结晶。n 5、关节镜检查可见尿酸盐结晶（白色、小片状絮状物）附着在关节内的各个组织上。鉴别诊断n 1、类风湿性关节炎：起病慢，多为女性青少年。疼痛较轻，类风湿因子阳性。血尿酸含量正常。n 2、风湿性关节炎：多为女性，多为游走性疼痛。常伴有环行红斑。n 3、假性痛风或软骨钙质沉着。是双水化焦磷钙结晶所引起的滑膜炎，与痛风症状相近，但不是尿酸盐结晶所致。n 4、创伤性关节炎：因痛风常在创伤后发作故容易误诊。n 5、化脓性关节炎：全身中毒症状重，关节液无尿酸盐结晶。痛风的预防及治疗无症状高尿酸血症之治疗痛 风 患 者 的 饮 食 原 则 n 急性发病期间，应尽量选择嘌呤含量低的食物n 不过量摄取蛋白质：克公斤天n 每日适度运动n 多喝水 。 n 避免喝酒 (空腹饮酒易引起急性发作) 。 n 避免暴饮暴食 。 n 严格的饮食控制只能降低血中尿酸值1-2 mg/dl嘌 呤 含 量 高 的 食 物 n 发芽豆类、黄豆 。 n 动物内脏n 鱼类 n 海鲜类等 。 n 紫菜、香菇 。 n 肉汁、浓肉汤(汁)、鸡精等 。 n 酵母粉，酸奶。 三、素食为主的碱性食物 西瓜、冬瓜不但属碱性食品，还有利尿作用，有治疗痛风效果。.多吃高钾食物。如香蕉、西兰花、西芹等，钾可减少尿酸沉淀，有助尿酸排泄。少吃荔枝、桂圆、西红柿易引起急性发作！有益的保健食品n 补充Vit B12 叶酸,防止尿酸值升高n 芹菜子含20多种抗炎成分,并促进尿酸排出体外n 浓缩黑樱桃汁能消除体内过嘌呤n 花青素可促进血液循环,预防酵素破坏胶原蛋白,组织抗炎能力也会提升规律、适度运动 不要忽然做大量或剧烈的运动，会使肌肉细胞加速分解，让尿酸量突然增加 且剧烈的运动会产生大量的汗水，使尿量减少，影响尿酸的排出， 所以应每天规律、适度运动，一方面可维持理想的体重，另一方面还可以促进血液循环，预防痛风的发作。急性关节炎期的治疗w 卧床休息，抬高患肢w 尽早使用抗炎止痛药物治疗 包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药 开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要重要 越早开始治疗，病人缓解越快越彻底w 不要改变降尿酸药物治疗方案 “不加不停”秋水仙碱（Colchicine）w 抑制Fibrillar microtubule形成,降低白血球活性w 无促进尿酸排泄作用，更无法防止痛风演变为慢性痛风性关节炎只能解除急性发作的疼痛 w 一日治疗极量为8-10mgw 0.5-0.8mg/Kg Colchicine 会导致骨髓发育不全及10%的致死率 使用时机 发作数小时 90%有效 12h48h 75%有效 72小时 疗效NSAIDs秋水仙碱（Colchicine）w 秋水仙碱化 首次1mg，以后每1小时0.5mg 直至疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻 24h总量达6mg 以后改0.5mg Tid维持710天副作用：胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁禁忌证：骨髓增生不良、肝肾功能不全者慎用！非甾体抗炎药(NSAID)w 口服：传统NSAID： 消炎痛 2550mg,tid 芬必得 罗丁 双氯酚酸 英太青 COX-2（cycloxgenase-2）抑制剂： 西乐葆w 肌肉注射：可塞风w 副作用：消化道溃疡、出血甾体激素w 对秋水仙碱、NSAIDs无反应w 排除细菌性炎症w 强的松10mg，3/日w 与秋水仙碱合用可减少单用的反跳。w 停药后1/3反跳碳酸氢钠w 口服 12g，3/日w 尿酸尿酸盐（溶解度大17倍）碳酸氢钠w 促尿酸排泄药物w 抑制尿酸生成药物苯溴马隆 Benzbromarone苯溴马隆 （痛风利仙，立加利仙）w 抑制尿酸在肾小管重吸收w 毒性作用轻微w 对肝肾功能无影响w 开始剂量要小！ 50mg qd 早餐后w 逐渐加量至 100mg qdw 68天後可達正常尿酸w 中重度肾功能不全者禁用 别嘌呤醇的用法w 50300mg/天，每天一次晨服或分次服w 肾功能不全者需调整剂量 Ccr 别嘌呤醇剂量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100mg/d 30ml/min 50100mg/dw 单用或与促尿酸排泄药联合使用n 过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎n 肝功能损害，急性肝细胞坏死 n 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低晶体性关节炎w 痛风：尿酸盐晶体（MSU）w 假痛风：焦磷酸钙（CPPD）w 假假痛风：碱性磷酸钙（羟基磷灰石，apatite)w 类固醇w 胆固醇w 夏科莱登（Charcot-Leyden）晶体w 其它