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痛风诊断与治疗大全
全网发布：2011-06-23 21:11 发表者：邵加庆 (访问人次：9560)
什么是痛风？
n    痛风: 痛像一阵风，来得快去得快。
什么是痛风？
n    是嘌呤(purine)代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病
n    临床特点：高尿酸血症(hyperuricemia)
            痛风性急性关节炎反复发作
            痛风石沉积
            痛风结节肿性慢性关节炎
            尿酸肾病
痛风的历史与现况
n    公元前5世纪   希腊 Hippocrates
     帝王病  富贵病 遗传病:  西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝
    马其顿国王亚历山大大帝，罗马帝国皇帝查理五世，法国国王路易七世、路易十四世，英国皇后安妮，我国元始祖忽必烈皇帝，美国总统富兰克林，宗教领袖马丁路德、约翰卡尔文，著名科学家牛顿
n    痛风光顾才智者
西班牙研究人员发现500年前神圣罗马帝国皇帝查理五世的一截小手指具有尿酸结晶，确认了这位辖地跨越欧洲、亚洲和非洲的统治者是因为不堪忍受痛风的折磨才让出皇位的。南京军区总医院内分泌科邵加庆
虽然战功赫赫，但痛风产生的“关节剧痛严重限制了他成年后的生活，他出行总要坐特制的椅子”。
历史学家推测，剧痛导致他推迟了对法国城市梅斯的军事行动，结果未能于1552年夺城。这一失败再加上病痛，迫使他于1556年让位给其兄弟。
查理五世特别爱吃肉，还爱狂饮啤酒和葡萄酒，去世时仅58岁。

尿酸的生成和排泄

尿酸何处来，又往何处去？
肾脏对尿酸的排泄
高尿酸血症的分类
及诱因
高尿酸血症分类
一、原发性高尿酸血症
n   尿酸生成过多——10%
高嘌呤饮食；
酶异常：黄嘌呤氧化酶↑
磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶↑（ATP→AMP）
n   尿酸排出减少——90%
 不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA↓；
高尿酸血症分类
二、继发性高尿酸血症
n  尿酸生成过多
1、核酸大量分解：恶性肿瘤放化疗、骨髓异常增殖症、恶性淋巴瘤
2、嘌呤合成增加：G-6-P缺乏的糖原累积症I型
n  尿酸排出减少
 慢性肾病、甲减、酮症酸中毒、噻嗪及速尿、阿斯匹林、乙胺丁醇的应用。
高尿酸血症的原因

n    遗传 ：有痛风和高尿酸血症疾病史的家族，其子女的罹患率较一般人高出约10倍左右。
n    饮食不当 ：经常暴饮暴食，或吃太多蛋白质含量丰富的美食及高嘌呤食物。
n    肥胖 ：皮下脂肪分解而产生许多酮体积存在人体内，妨碍肾脏排泄尿酸。
n    性别 ：男性的罹患率约为女性的20倍；因为女性荷尔蒙有利于排泄血中的尿酸。
n    运动过度 ：过度运动后，身体会产生许多乳酸，也会增加肾脏负担，影响尿酸排泄。但是都不运动也会使血流量减慢，影响肾脏排泄尿酸的功能，所以应该每天适度的运动。
n    药物 ：服用抗癌药、平喘药、抗真菌药时，会加速尿酸的形成。而服用水杨酸制剂（如阿司匹林）、利尿剂、抗结核药时，则会妨碍尿酸的排泄。
n    酒精 ：喝含酒精的饮品（尤其是啤酒），或使用含酒精的药物（如硝化甘油），尿酸浓度会上升。
n    另外有30%的继发性高尿酸血症患者，是因为疾病（如白血病、心功能不足、肝功能不足、肾脏病）所致
高尿酸血症的类型
n    排泄不良:24hr尿酸排泄总量少于300mg
n    生产过剩:24hr尿酸排泄总量多于600mg
分 类
痛 风
高尿酸＝痛風？
n    正常情况下，女性平均尿酸值约为2.4至6mg/dl，男性约为3.5至7.5mg/dl。
n    一般成年男性约7%有高尿酸血症，而只有17%出现过痛风症状。
n    孩童尿酸值一般只有3-4mg/dl
       男性儿童经睾酮治疗后，尿酸明显升高。
n    生育期妇女几乎从未发现痛风发作

痛风患病年龄与性别
n          男性     中年以上占患病率的95％
                    患病高峰年龄在50岁左右

n          女性     约占患病率的5％左右
              多发生在绝经期后

痛风的发病机制
尿酸盐在组织中沉积
n    除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在
n    血液中尿酸溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl)
  （PH7.4，37℃）,大于此值而呈饱和状态
n    在尿中的沉积:与PH值有关
    PH 5.0，游离尿酸仅15%
    PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态，易于排泄
临床表现

n   急性痛风性关节炎
n   痛风石及慢性关节炎
n   痛风性肾病
痛风关节炎的发病机制
n    急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致
n    是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应
n    血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐
n    血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶
n    尿酸被嗜中性白血球的溶酶體吞噬è溶酶體釋出 è PGè發炎
急性痛风性关节炎的临床特点
n    起病急骤，通常出现在夜间或清晨，
n    发展快，数小时~48h达高峰
n    明显红、肿、热、痛
n    疼痛剧烈
n    50％－70％（90%）首发于第一趾跖关节
n    单关节受累
n    缓解期不遗留任何不适
痛风好发关节
急性痛风性关节炎的特点（二）
n    滑膜液中尿酸过饱和是急性痛风发作的条件。
n    温度的作用：
   尿酸钠的溶解度在37℃为6.0mg/dl，
                   30℃为4.5mg/dl
   膝关节休息时温度为32 ℃，运动时上升。
n    外伤的作用：
   第一跖趾关节最易累及：单位面积压力最大
   结缔组织损伤使尿酸盐晶体释放入关节腔

急性痛风性关节炎的特点（三）
n    为自限性
1、局部温度上升，溶解度增加
2、局部血流量增加，尿酸盐入血
3、被吞噬的尿酸盐可被白细胞的髓过氧化酶破坏
4、应激兴奋肾上腺皮质，抑制炎症。

痛风石及慢性关节炎
•      痛风石（尿酸钠晶体的聚集物）
          痛风石为黄白色赘生物、形态无规则，破溃长期不愈，有白色物排出，尿酸钠结晶析出。
          可多部位受累，心脏、耳轮、第一大足趾、指、腕、膝、肘，可影响关节活动。
痛风性肾病
•     慢性高尿酸血症肾病
       早期蛋白尿和镜下血尿  多为间质性病变
       逐渐出现夜尿增多、尿比重下降
       最终为尿毒症
•     急性尿酸性肾病
       短期内出现血尿酸浓度迅速增高
       多发生在放化疗患者
       尿中有结晶、血尿、白细胞尿
       最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡
•     尿酸性肾结石：20％～25％
痛风的诊断
n    1、根据病史；
n    2、血尿酸检查：男性＞420μmol/L;女性＞360μmol/L可确定高尿酸血症。
n    3、骨关节X片检查：急性期可见非特异性软组织肿胀；慢性期可见软骨缘破坏，关节面不规则，可见痛风石沉积。
n    4、关节液：镜下可见顿头棒状尿酸盐结晶。
n    5、关节镜检查可见尿酸盐结晶（白色、小片状絮状物）附着在关节内的各个组织上。
鉴别诊断
n    1、类风湿性关节炎：起病慢，多为女性青少年。疼痛较轻，类风湿因子阳性。血尿酸含量正常。
n    2、风湿性关节炎：多为女性，多为游走性疼痛。常伴有环行红斑。
n    3、假性痛风或软骨钙质沉着。是双水化焦磷钙结晶所引起的滑膜炎，与痛风症状相近，但不是尿酸盐结晶所致。
n    4、创伤性关节炎：因痛风常在创伤后发作故容易误诊。
n    5、化脓性关节炎：全身中毒症状重，关节液无尿酸盐结晶。

痛风的预防及治疗
无症状高尿酸血症之治疗
痛 风 患 者 的 饮 食 原 则

n    急性发病期间，应尽量选择嘌呤含量低的食物
n    不过量摄取蛋白质：１克／公斤／天
n    每日适度运动
n    多喝水 。
n    避免喝酒 (空腹饮酒易引起急性发作) 。
n    避免暴饮暴食 。  
n    严格的饮食控制只能降低血中尿酸值1-2 mg/dl
嘌 呤 含 量 高 的 食 物
n    发芽豆类、黄豆 。
n    动物内脏
n    鱼类
n    海鲜类等 。
n    紫菜、香菇 。
n    肉汁、浓肉汤(汁)、鸡精等 。
n    酵母粉，酸奶。
•三、素食为主的碱性食物
   西瓜、冬瓜不但属碱性食品，还有利尿作用，有治疗痛风效果。
 .多吃高钾食物。如香蕉、西兰花、西芹等，钾可减少尿酸沉淀，有助尿酸排泄。
少吃荔枝、桂圆、西红柿
易引起急性发作！
有益的保健食品
n    补充Vit B12 叶酸,防止尿酸值升高
n    芹菜子含20多种抗炎成分,并促进尿酸排出体外
n    浓缩黑樱桃汁能消除体内过嘌呤
n    花青素可促进血液循环,预防酵素破坏胶原蛋白,组织抗炎能力也会提升
规律、适度运动
      不要忽然做大量或剧烈的运动，会使肌肉细胞加速分解，让尿酸量突然增加
      且剧烈的运动会产生大量的汗水，使尿量减少，影响尿酸的排出，
      所以应每天规律、适度运动，一方面可维持理想的体重，另一方面还可以促进血液循环，预防痛风的发作。

急性关节炎期的治疗
w          卧床休息，抬高患肢
w          尽早使用抗炎止痛药物治疗
          包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药
           开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要重要
            越早开始治疗，病人缓解越快越彻底
w          不要改变降尿酸药物治疗方案
       “不加不停”
秋水仙碱（Colchicine）
w    抑制Fibrillar microtubule形成,降低白血球活性
w    无促进尿酸排泄作用，更无法防止痛风演变为慢性痛风性关节炎只能解除急性发作的疼痛
w    一日治疗极量为8-10mg
w    0.5-0.8mg/Kg Colchicine 会导致骨髓发育不全及10%的致死率
         使用时机
                发作数小时    90%有效
                12h～48h     75%有效
                ＞72小时       疗效＝NSAIDs
秋水仙碱（Colchicine）
w   秋水仙碱化
                首次1mg，以后每1小时0.5mg
                直至①疼痛缓解
            ②出现恶心、呕吐或腹泻
            ③24h总量达6mg
        以后改0.5mg  Tid维持7～10天

副作用：胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁
禁忌证：骨髓增生不良、肝肾功能不全者慎用！
非甾体抗炎药(NSAID)
w   口服：传统NSAID：      消炎痛 25～50mg,tid
                                            芬必得           罗丁
                                            双氯酚酸       英太青
                COX-2（cycloxgenase-2）抑制剂：    西乐葆
w   肌肉注射：可塞风
w    副作用：消化道溃疡、出血
甾体激素
w   对秋水仙碱、NSAIDs无反应
w   排除细菌性炎症
w   强的松10mg，3/日
w   与秋水仙碱合用可减少单用的反跳。
w   停药后1/3反跳

碳酸氢钠
w 口服 1~2g，3/日
w 尿酸－－尿酸盐（溶解度大17倍）
碳酸氢钠
w 促尿酸排泄药物
w 抑制尿酸生成药物
苯溴马隆 Benzbromarone
苯溴马隆
     （痛风利仙，立加利仙）
w   抑制尿酸在肾小管重吸收
w   毒性作用轻微
w   对肝肾功能无影响
w   开始剂量要小！  50mg  qd 早餐后
w   逐渐加量至  100mg qd
w   6~8天後可達正常尿酸
w   中重度肾功能不全者禁用

别嘌呤醇的用法
w   50～300mg/天，每天一次晨服或分次服
w   肾功能不全者需调整剂量
                   Ccr                        别嘌呤醇剂量
        ≥90ml/min                       300mg/d
                ≥60ml/min                       200mg/d
        ≥30ml/min                      100mg/d
        ＜30ml/min                      50～100mg/d
w   单用或与促尿酸排泄药联合使用

n    过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎
n    肝功能损害，急性肝细胞坏死
n    骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低

晶体性关节炎
w    痛风：尿酸盐晶体（MSU）
w    假痛风：焦磷酸钙（CPPD）
w    假假痛风：碱性磷酸钙（羟基磷灰石，apatite)
w    类固醇
w    胆固醇
w    夏科－莱登（Charcot-Leyden）晶体
w    其它