心律失常心电图分析诊断与鉴别.doc

心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断一、常规导联心电图心律失常的分析： 对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:1、心率120次/分或低于40次/分；2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；3、P或QRS波形态改变;4、P波与QRS之间的关系改变;5、P或QRS节律不齐;6、无心房活动;一、常规导联心电图心律失常的分析 对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在: 1、心率120次/分或低于40次/分； 2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现； 3、P或QRS波形态改变; 4、P波与QRS之间的关系改变; 5、P或QRS节律不齐; 6、无心房活动; 当怀疑心律失常存在,应选择P波最清楚导联(一般II或VI）分析，首先应确定基本心律性质，如窦性心律,心房扑动或阵发性房性心动过速,其次应分析不正常的心博以确定心律失常的类型,最后结合临床资料找出最可能病因,以便进行治疗。 (一)对P波的分析: 心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开始,对P渡的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊断总是不够确切的。 正常情况下,窦房结发出的激动传至心房而产生P波,它就是所谓窦性P波。窦性P波额面电轴常位于+4060在导联I IIavF中P波直立,在avR中p倒置,在导联III中一般直立,也可以双向或侧置,在V1导联中P平坦或双向。 正常窦性心律P-R间期多超过0.12,由于心房异位节律点发出的激动亦可兴奋心房产生P波。起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型,起源于心房的P波不论形态如何,其P-R间期均超过0.12。由于房室连接区或心室节律点逆传至心房产生的的P泼,亦呈逆行型,所谓逆行P波,其激动传导方向与窦性的P波相反,额面电轴常位于-70-90,导联II III avF中P波倒置,在avR中P波直立,由房室连接区逆传至心房产生的P波,可位于QRS波之前P-R0.12,也可位于QRS波之后,R-P0.20。 如心电图上见不到P波,应仔细寻找。首先应注意P波是否与前一个心博的T波相重叠,特别在心动过速最易发生。其次应注意P波是否隐藏于QRS波的始末部分或ST段内。有时P波消失代之F波,当心率220350次/分为心房扑动,少见情况下如窦性停博、完全性窦房阻滞与窦室传导,心房电活动停止,心也图上见不到P波,亦无其他心房活动的波形。 对于P波的分析,除了确定它的起源之外,还应注意它的频率,以确定心房活动是加速(100次/分)减慢(60次)或是在正常范围(60l00次/分)。 其次应注意P-P间隔是否规律,正常的窦性心律P-P间隔之间可有差异,但不应超过0.12,如超过0.12称为窦性心律不齐, 窦性心律不齐与呼吸时相有关,吸气时P-P间隔逐渐缩短,呼气时P-P逐渐延长,窦性心律不齐时,P注形态可有改变,但无逆行P波出现,P-R间期无明显改变,称为窦房结内游走节律点,说明节律点在窦房结内游走不定。 如在窦性心律不齐,随P-P间隔的延长,出现逆行P泼,P-P间期缩短100次/分,则应考虑窦性心动过速,非阵发性与阵发性房性、结性与室性心动过这,心房扑动,房室比例2:1时等。 如R-R间隔不规则,则应注意属周期性的不规律还是完全性的不规律,前者如窦性心律不齐,心房扑动(房室传导比例呈规则改变) 窦性心律合并II房室传导阻滞等;后者如心房纤颤、心房扑动或阵发性房性心动过速伴有不规则的房室传导比例等。 对于提早出现QRS波群,应注意其形态,时限,与前-个心博之间的间距(配对时间),如有多个提早出现的QRS波群,应注意配对时间与形态是否一致,如均匀不一致,则系多源性室早,如均匀一致系为多形室早。(三)分析P波与QRS波群之间的关系: 找出P波与QRS波群的规律之后,还要把两者联系起来,心律失常的诊断才能完成。 首先应注意每个P波之后是否都有QRS波群,或是每个QRS波群之后均有一逆行型P波。P与QRS波的时间关系(P-R间期或P-P间期)是否固定,或二者之间根本无关系。当心率缓慢时确定P与QRS波的关系不准,但当心率过速时常不易分辨。 当每一个QRS波之前均有-个P波,不论QRS波形态如何,可以肯定属室上性激动下传心室产生的。 应该注意P波的数目是否与QRS波群相等。如果P波数目多于QRS波群,说明存在房室传导阻滞。此时应注意P-R间期是否逐渐延长(随着P-R间期逐渐延长,R-R间隔逐渐缩短),然后出现心室漏博(P波之后无QRS波跟随出现)还是心室漏博之前P-R间期固定,前者属于文氏II房室传导阻滞,后者则属莫氏II;房室性传导阻滞,二者的予后与治疗则均有所不同。 对P波与QRS波完全无固定的时间关系时,应注意这种现象是一时性还是持续性,而且应注意P-P间隔与R-R间隔的比较。如果P波与QRS波群无固定的时间关系,而且心房率较心室率显著为快,则可能存在着完全性房室传导阻滞,此时应该意QRS波的形态、时限、频率,以确定室性节律点的位置。如心房率较心室率缓慢,或两者频率比较接近时,很可能存在着房室脱节。 房室脱节常可出现这样现象随着每次心博,P波逐渐与QRS接近,然后与QRS波群重叠,再后出现于QRS波之后,可能下传形成心室夺获。不仅要注意基本心律的P波与QRS波群的关系,对于异常的QRS注群(提早或延迟出现或形态异常),也应分析其与P波的关系。应注意异常的QRS波群前后有无P波,P波形态正常、畸形还是呈逆行型,P-R间期或P-P间期的长度。根据以上分析,可能解决以下间题：1、基本心律的性质: 2、心律失常的类型,激动起源异常,激动传导异常,或二者同时存在: 3、如属起源异常,应分析属间歇性还是持续性,发生机理与窦性心律的影响。 4、如属传导异常,应分析病理性阻滞还是生理性阻滞(干扰);激动传导阻滞的P波(心房、心室还是交界区),有无数种传导阻滞同时存在。 5、P与QRS波有无关系,如果发生房室脱节,要弄清控制心房的节律点；控制心室的节律点: 6、最后可确定属单纯性心律失常,还是罕见的复杂性心律失常。 7、心律失常是否需要治疗,特别是有无紧急处理的必要。 二、复合性心律失常的分析: 当两种或两种以上心律失常同时出现时,成为复合性心律失常,其相互之间的关系有以下的四种可能: 1、两种心律失常之间无因果关系,只是偶合: 2、两种心律失常之间可能互相演变,如房扑与房颤;室速与室扑; 3、两种心律失常可由同一病因引起,如洋地黄中毒引起的伴房室传导阻滞的阵发性房性心动过速时,结性心动过速伴室性早博。 4、一种心律失常成为另一种心律失常的原因 下面重点讲以下第四类心律失常: (一)由于心动周期延长出现的逸博:引起逸博心律失常如下: 1、窦性心律不齐(呼吸性或非呼吸性): 2、窦性停博与房窦阻滞; 3、伴有长代偿闹歇的室早或房早: 4、受阻性房早: 5、第二三度房室传导阻滞; 6、心室周期变化显著的心房纤颤: 逸博以结性逸博最为多见,其次室性逸博。另有一种罕见情况,在结性心律时,由于结性节律点自律性降低,或合并外出性阻滞,在长间歇之后，偶尔出现窦性逸博。 (二)心动周期延长引起的早博: 引起心动周期延长的原因同引起逸博的原因。 (三)在易颤期发生的异位激动引起的阵发性心动过速甚至颤动; 心房、心室均有易颤期,在此期间异位激动侵入心房或心室可引起阵发性心动过速,扑动与颤动。一般说,房早在易颤期侵入心房可能引起阵发性房性心动过速,房扑与房颤。而室早在易颤期侵入心室可能引起阵发性室速甚至室颤,偶尔房早激动侵入心室易颤期引起室颤,而室性异位激动逆传至心房(易颤期)引起房颤。上述情况在预激患者中容易发生。 (四)由于传导延迟引起的反复心律: 反复心律多见于结性心律,当结性心律伴有逆行文氏型房室传导阻滞时,R-P逐渐延长,文氏周期内最后-个心博R-P间期最长,最易引起反复心律。 (五)心动过速与心动过缓相互交替: 多见于病态窦房结综合征的心动过缓,心动过速症候群。主要由于窦性心动过速抑制了窦房结的自律性而出现窦性心动过缓(包括窦房阻滞或窦性停博),而心动过缓,又成为心动过速发生的诱因,如此心动过速、心动过缓交替出现构成了本症的特点。 (六)心室时相性窦性心律不齐: 窦性心律不齐除自发性外,还有由于心室活动影响窦房结自律性而引起的心律不齐称为心室时相窦性心律不齐。如II或完全性房室阻滞时,包含QRS的P-P间隔比不包含QRS的P-P间隔为短,其解释有: 1、由于心室收缩改善了窦房结的供血,因而促使窦性激动形成加速; 2、由于心室收缩牵扯了窦房结,促使其自律性升高。 三、各种类型心律失常的心电图鉴别诊断: 常见心律失常的心电图改变大体归纳成2种,将心电图改变作出以下鉴别判断: (一)P波消失或隐没: 当心电图上看不到P波,有两种可能:第-种可能是心房的电活动消失或几乎消失;第二种可能是心房的电活动并未消失,P波被QRS-T掩盖。 属于第一种可能有以下原因： 1、第三度窦房传导阻滞； 2、窦性停博; 这两种情况心电无法鉴别。 3、窦一室传导:窦房结的电活动并未消失,但其激动未激发心房,而通过结间束下传至房室交界组织与心室。此种情况多见于高血钾。 以上三种情况心房电活动完全消失。 4、心房纤颤:特别是多年的心房纤颤,其F波越来越纤细而不明显,但R-R间期绝对不整,使我们应想到房颤的可能。 属于第二种可能有以下原因: 受阻型房早:提前发生的P波与前一个窦性心律的ST段或T波重叠,其后不继之QRS波群: 结性心律:逆行型P波隐藏于QRS波鲜之内; 当正常的妻性心律与阵发性结性心动过速,阵发性室速发生房室脱节,有时窦性P波被快速的QRS-T所掩盖,而不易辨认。 (二)P波形态多变: 心电图上P波形态不固定可分为二种情况:第-种情况是P波形态多样化;第二种情况是P波形态为二种固定不同类型。 属于第一种情况有以下原因: 1、激走性节律点: 2、多源性房早并伴房性融合波: 3、多源性房速: 4、房性并行性心律伴房性融合波；属于第二种情况有以下原因: 窦性心律合并间歇性右房心律: 心房脱节或称完全心房内传导阻滞 (三)QRS形态时限不固定: 当QRS形态、时限经常改变的心电图,应先确定基本心律跟其前有无P泼,P-R间期等,然后再分析与基本心律、心博形态、时限不同的QRS,注意其前有无P波,如有P波应注意它的形态、时限改变是否有规律性,如逐渐加宽,类似右束支阻滞或左束支阻滞图形等。 1、室性早博: 2、房早伴差异性传导: 3、室早、房早及其融合波同时存在或室早、房性、结性心动过速合并出现都可能造成QRS形态多样化与复杂的节律变化。 4、室性并行心律; 5、室性逸博或结行选博伴室内差异性传导: 6、束支传导呈文化现象; 7、间歇性预激: 8、间歇性束支传导阻滞: 9、双向性心动过速: 10、完全性房室传导阻滞出现QRS形态时限不-致,多数完全性房室传导阻滞,R-R间隔规则,QRS形态、时限均呈一致;少数情况下也可能出现R-R间隔不规则,QRS形态时限不-致,常见原因如下: 二个或二个以上的室性节律点竞相控制心室; 伴发室性早博: 11、基本心律为束支阻滞时,有时早博可出现,正常或接近正常的QRS,见于以下情况: 室内传导的超常期: 起源于束支阻滞部位以下室间隔顶部的高位室早: 起源于来支阻滞同侧心室的舒张晚期室早,由于形成室性融合波使QRS正常化。 (四)提早出现的心博: 当基本心律规整而出现提早发生的心博时,-般有以下几种可能:过早博动,并行心律,心室夺获,反复心律。对此种情况的分析,应注意以下几点： 1、基本心律的性质:结性心律容易出现反复心律,窦性心律与结性心律形成的房室脱节时,如有提早出现的心博,应注意是否系心室夺获: 2、提早出现的QRS形态时限与基本心律是否一致,有无明显畸形; 3、提早出现的QRS之前有无P波(应注意P注可能隐藏于T波之内),如有P注应注意其方向、形态、P-R间期等: 4、如有多发性早博,应注意其配对时间是否一致,如不相等,则应注意早博之间的时距是否成倍数关系或有最大公约数; 5、提早出现的心博之后有无明显的代偿间歇及其完整与否: (五)心博间歇:当心律基本规整而出现较长的间歇时,应考虑以下可能：II房室传导阻滞,II窦房阻滞,窦性停博、受阻型房早,受阻型结性早博以及隐匿性结性夺获,后二种情况比较少见，对于此种情况的分析应注意以下几点: 1、间歇中仅QRS脱漏,还是P波与QRS波均发生脱漏; 2、如仅有QRS脱漏而无P波脱漏,也就是说有多余P波,此时应注意此多余的P波是提早出现还是按规律出现,并注意形态; 3、间歇是否为正常P-P间隔的整倍数,间歇前P-P间隔有无逐渐缩短的现象; (六)延迟出现的心博 多为逸博,其也是由异性节律点发出的激动,它与过早博动不同点在于前者是延迟发生的,而后者是提早出现的。结性逸博偶尔合并宣内差异性传导与室性逸博不宜鉴别,确切的鉴别依靠室性融合波的出现,室性融合波只见于室性逸博,而不见于结性逸博。 (七)心室率缓慢而规律: 当心室率60次/分,而节律整齐时,有以下可能:结性心律,完全性房室传导阻滞伴室性自博心律;窦性心2：1房室传导阻滞,窦性心律伴有2:1窦房阻滞,房扑房室传导比例4:1,受阻型交替性房早。对于此情况的分析注意以下几点: 1、每一个QRS波群之前或其后是否都有P波,如有P波应注意P泼的形态、规律性与P-R间期(或R-P间期)的长短,如无P波应注意是否为F波或f波的取代; 2、QRS波形态、时限、R-R间歇是否绝对规律或稍有不齐; 3、心房与心室活动的关系,可根据P-R间期判断二者之间有无固定关系，如P-R长短不一,毫无规律,说明二者无关,如P-R(R-P)在每个心博都是一致的，说明二者之间有肯定的关系,此时应注意心房活动与心室活动的关系为1:1、2:1或是4:1； (八)心室率快而规整: 心室率160次/分而规则时,应考虑:阵发性结性心动过速,阵发性房速,阵发性室速,房扑传导比例2:1,窦性过速(成人160次/分少见),对此种情况的分析应注意以下： 1、QRS形态时限是否正常,如呈宽大畸形, 注意是否呈右束支阻滞形: 2、R-R间隔绝对规则还是稍有不齐: 3、每个QRS波之前或其后都有P波、P波形态、P-R与R-P间期: 4、有无F波,如有可疑F波可压迫颈动脉窦减慢室率可使被QRS-T覆盖的F波以暴露: 5、有无房室脱节: 6、有无心室夺获与室性融合波并注意QRS形态、时限是否正常或接近正常。 (九)心室率不规则: 当R-R间隔不规则时应考虑以下可能:显著的窦性心律不齐,房颤、房扑伴不规则的房室传导阻滞,房速伴不规则房室阻滞,短阵性心动过速,窦性心律伴有不规则的房室阻滞,无规律性出现的多发性房早与室平,混合性心律。 (十)房性二联律:应注意以下几点: 1、首先确定基本心律性质; 2、P波的形态: 3、长的间歇是否为短的P-P间歇的倍数;(十一)室性二联律;对此情况分析,应注意以下几点 1、基本心律的性质,这一点很重要; 2、一对QRS波中第二个QRS波群之前有无P波,P波的形态及P-R间期长度； 3、一对QRS波中第二个QRS波群形态、时限是否与第-个QRS波群相同,有无畸形,如呈宽大畸形,应注意其是否呈右束支传导阻滞的图形; 4、长的R-R间期是否为短的R-R间期的两倍;在长的间期是否有无多余的P波并应注意此P波的形态,提早出现还是按规律出现。 (十二)P波与QRS波群完全无关系:干扰性房室脱节和房室分离。应注意以下问题: 1、测量P-P,R-R间隔,确定心房、心室频率,注意心房率与心室率,哪一种快; 2、QRS波群形态,时限是否正常; 3、有无心室夺获出现。 附录I :心律失常分析一、根据P-P进行分析 （一）P-P间隔规律 P波正常 1、P-R正常,QRS正常 速率60次/分一一一窦性心动过缓 速率60100次/分一正常窦性心律 速率100160次/分一窦性心动过速 速率160250次/分一房性心动过速 2、P-R0.12秒一一一一预激症候辉 3、P-R延长而固定()0.21秒)第一度房室传导阻滞 4、P波多于QRS波（P与QRS可能有固定比例）第二度房室传导阻滞 P波呈逆行型 1、P-R正常,QRS正常一冠状窦性心律 2、P-R0.12秒,QRS正常 心率4050次/分一一交界性心律 心率70130次/分一交界性自博性心动过速（或称非阵发性交界性心动过速） 心率160次/分一一阵发性交界性心动过速 （二）P-P间隔不等 P波形态正常 1、P-P间隔之间的差异0.12秒、P-P处长与缩短呈周期性改变一窦性心律不齐 2、长的P-P间隔为短的P-P间隔整倍数一窦房传导阻滞（莫氏型） 3、最长的P-P间隔之前,P-P间隔逐渐缩短一窦房传导阻滞文氏型 P波形态多变 1、PR正常,无逆行型P波一窦房结内游走性节律点 2、P-R由0.1200.20秒,P波可由直立型逆行型窦房结与房室交界区间游走性节律(三)P波为其它类型心房活动所取代,无P波亦无其它心房活动 P波为其它类型心房活动所取代 1、P波为F波所取代 心室率规则一一心房扑动，房室传导比例固定 心室率不规则一一心房扑动，房室传导比例不固定 2、P波为f波所取代 RR间隔完全不规则一一心房纤颤 RR间隔规则一一心房纤颤伴有完全性房室传导阻滞 无P波，亦无其它心房活动 1、RR间隔规律，QRS正常，心室率4050次/分一一室性自博性心率（节律点在希氏束分叉以上） 2、RR间隔规律，QRS宽大畸形，心室率3040次/分一一室性自博性心律（节律点在希氏束分叉以下） 二、根据RR进行分析 心室率60次/分 （一）RR规律 1、P-P规律P波正常 P-R0.12秒，QRS正常一一冠状结性心律 P-R正常,QRS正常一一一窦性心律 P与R之比为2：13：1一高度房室传导阻滞 P与R无关一一一一一一一完全性房室传导阻滞 2、P-P规律,P波呈逆行型 P-R100次/分 1、P波形态正常 P-P规律、P-R正常 A、窦性心动过这(心率100160次/分) B、阵发性房性心动过速(心率160250次/分) P-R正常,QRS宽大畸形一窦速或阵发性房性心动过速伴室内差异性传导 P与R无关,P波频率R波频率 A、QRS正常一阵发枝交界性心动过速 B、QRS宽大一阵发性室速(不排除阵发交界性心动过速伴室内差异性传导) 2、P波形态异常 P-R正常一阵发性房性心动过速 P-R缩短一-阵发性交界性心动过速 3、P波无法辨认 QRS正常一阵发性室上性心动过速 QRS宽大一阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导或阵发性室性心动过速 QRS宽大,呈波浪形一心室扑动 4、P波由F波所取代一心房扑动 二R-R呈周期性不规律 心室率100次/分一窦性心动过这合并上述改变 (三)R-R完全不规则 心室率100次/分 无P波,而代之以F波一心房扑动,房宣传导比例不固定。 无P波,而代之以f波一心房纤颤 心房率160250次/分,P-R不固定一阵发性房性心动过速伴有不规则的房室传导阻滞 QRS0.12秒,形态略有改变,P与R无固定的关系一不匀齐的室性心动过速 P-QRS-T波群无法辨认,呈不规则的波动一心室纤颤三、根据P与R的关系(P-R间期)进行分析一P-R固定 P-R缩短 1、P波正常 QRS正常一一一短P-R,正常QRS综合征 QRS0.12秒一预激症候群 2、P波呈逆行型,QRS正常 心率4050次/分一一交界性心律 心率70130次/分一交界性自博性心动过速 心率160250次分一阵发性交界性心动过速 P-R正常 1、P波、QRS波均正常,P-P间隔规律一正常的窦性心律 2、逆行型P波QRS正常一冠状窦性心律 P-R延长 1、P波呈正常,QRS正常一第一度房室传导阻滞 2、P波呈逆行型,QRS正常一交界性心律伴有第一度下行性传导阻滞 P-R反转(R-P) P波呈逆行型 QRS正常一交界性心律 QRS0.12秒一室性心律伴有逆行心房传导(不能排除交和性心律合并室内差异性传导逆行心房传导) 二P-R呈规律性变化 1、P-R呈进行性延长在至QRS脱漏,新的周期开始,P-R由正常又逐渐延长一第二度房室传导阻滞(文氏型） 2、P-R呈进行性延长与进行性缩短,P波由正常变为逆行型一窦房结与交界区间游走性节律点 三P与R无固定关系 P-P与R-R均规律,但P与R速率不一致 1、P波速率R波速率 QRS正常一完全性房室传导阻滞室性节律点位于希氏分叉以上 QRS宽大一完全性房室传导阻滞(室性节律点位于希氏分叉以下) 2、R波速率P波速率 QRS正常（R波速率160次/分）一阵发性交界性心动过速 QRS0.12秒R波速率160次/分一阵发性室性心动过速 P波形态正常,QRS形态正常或不正常,P波位于QRS之前,之后或埋没于其中一房室脱节 P-P规律,但R-R不规律 1、QRS宽大,R-R间隔稍有不整一室性心动过速 2、QRS形态不一,R-R间隔极不规律一室颤附录II：梯形图解的作法 梯形图解是打开心律失常大门的一把钥匙,为分析和研究心律紊乱的起源、传导重要手段之一。梯形图的作法大致如下： 一、横线画法:通常画四条横线,分成三个横格,其中A：心房；A-V房室结；v :心室，必要时增添；S：窦房结:S-A :窦间传导；E：心室内异位兴奋灶;E-V :室性异位波动在心室内传导状态。 二、纵线画法：激动在心房、心室内传导较快,故在心房、心室内画直线,而在SA、A-V及E-V内画斜线。向前传导,则向左下方画斜线,若逆行传导,则向左上方画斜线。斜线与水平线间的夹角越大,则说明传导越快;反之,斜线与水平线间夹角越小,则传导越慢,纵线或斜线顶端冠以短横线者,均表示传导阻滞。 三、标志符号: 起博点 向前阻滞 逆行阻滞 丅 干扰 丅 隐匿传导 异路传导 融合波 附件III：心电图诊断容易发生的错误 心电图诊断发生错误的主要原因有四: （1）未养成有步骤的分析心电图习惯,因而漏诊一些重要改变 （2）不阅读受检者的临床资料,单凭心电图而下诊断; （3）对一些类似的心电图改变缺乏鉴别诊断能力,因而发生误诊; （4）心电图学知识不够,对一些有诊断价值的心电图改变视而不见,故未能作出正确诊断。 下面将容易发生的错误作一一分析,以供参考。 1)未注意定准电压的标记,因而将正常心电图误诊为为高电压或低电压。 2未能识别与排除一些人工误差,因而发生误诊。 3)将预数综合征误诊为束支传导阻滞、心室肥大或心肌梗死。注意到P-R间期缩短及某些导联的正向波,不难确诊。 (4)将正常变异或位置性Q波与病理性Q波发生混淆。aVL、III、aVF导联出现异常Q波,V1甚至V2导联出现QS型均可能系正常变异或位置性Q波，,注意到相关的导联如I、II、V3等导联无异常改变,无明显ST-T改变,降低一个肋间描记胸导联及描记心电向量图等,可作出鉴别诊断。 (5）将左来支传导阻滞、左室肥大引起的右胸导联改变误诊为前间壁心肌梗死。左束之传导阻滞和左室肥大在VlV2导联均可出现QS型,再加对应性ST段抬高,容易误诊为前间壁心肌梗死。注意到胸导联QRS电压增高，右胸导联ST段抬高的形态、程度及稳定性，不难进行鉴别。 （6）未能识别藏于ST-T段内的P波（P波），因而漏诊一些心律失常如房性早博、房性心动过速伴房室传导阻滞、II度及完全性房室传导阻滞等。如发现ST段有突起，T波有切迹、变形等，应注意其内有无隐藏的P波或P波。 (7)未注意P-R段变化,漏诊了心房梗死。 P-R段变化对心包炎也有辅助诊断价值。 (8)漏诊了严重高血钾。对如何QRS时间增宽伴P波低平甚至消失的病例,应想到高血钾的可能,如临床有引起高血钾的病因,应立即进行治疗,而不要等待实验室报告,因为等待过程患者有可能发生心脏骤停。 (9)将心房扑动伴2:1房室传导误诊为窦性心动过速或房性心动过这。这是因为两个F波中有一个F波与ST-T波段发生重叠。遇到心率150/min左右的窄QRS心动过速应考虑到心房扑动伴2:1房室传导,仔细观察II、III、aVF及V1导联,必要时采用颈动脉窦按压协助诊断。 10)将干扰性房室分离误诊为完全性房室传导阻滞。 完全性房室分离只是诊断完全性房室传导阻滞的条件之一,另一条件为心室率明显缓慢（45/min)。心室率与房率相接近的房室分离多为干扰性。 (11)将干扰性房室分离误诊为高度房室传导阻滞。I度房室传导阻滞伴有心房率相对增速时,可出现类似高度房室传导阻滞的心电图改变。根据心室夺获的R-P闭期+P-R间期,可以推测获得下传的心房率,因而排除高度房室传导阻滞。 (12P-R间期=0.12s的心博不一定反映P波与QRS波有传导关系,也可能是偶合关系。在窦性心律与交界性心律形成房室分离时,心室夺获的诊断标准为提早出现;P-R间期达到可传导的水平,缺一不可。在基础心律P-R明显延长时,提早出现的心博P-R间期达到0.12s,往往反映P波与QRS波无传导关系。 (13)将完全性房室传导阻滞误诊为2:1房室传导阻滞。这是因为心房率正好是心室率的两倍,在每个QRS波群之前可看到两个P波,仔细测量P-R间期是不恒定的,而2:1房室传导阻滞P-R间期是恒定的。 （14）快速型心房颤动由于f波不明显,再加心室率太快,R-R间期似乎规整,容易发生误诊,仔细测量R-R间期之间相差0.05s。 （15）将多源性房性心动过速误诊为心房颤动,因为两者的心室率均快而不规整。仔细观察可发现前者每个QRS波群之前均有一相关的P波,P波形态多变,P-R间期不固定。 （16）将预激伴心房颤动误诊为室上性心动过速。这是因为相信室性心动过速是一种不规则的心动过速。事实上,单形性心动过速是一种基本规整的心动过速,R-R间期之间相差=0.03S。 （17）将分支型室性心动过速误诊为室上性心动过速合并室内差传。遇到心动过速呈右束支传导阻滞合并电轴左偏者,应警惕分支型室性心动过速的可能。应仔细观察各个导联，注意有无房室分离,必要时采用食管内导联显示心房活动的真相。 (18)忽略了文氏周期。成组出现的心博（Groupbeating)往往包含着文氏周期,测定P-P周期或R-R周期,注意其有无渐短突长的特点。根据文氏周期内P-P(R-R）间期数及脱漏的心博,可以计算出心房率或心室率,从而作出正确诊断。 (19)没有全面观察与制定QRS时间，将某些导联QRS波群成分(起始的Q波或终末S波)误认为逆传型P波。找一个QRS波群最宽的导联进行测量,可发现所谓的逆传型P波实际上包含在QRS波群之内,为其组成部分。 (20)忽略了U波。小U波为心电图的正常成分,U波增大提示低血钾或某些药物作用(如奎尼丁),巨大的U波往往伴随尖端扭转型室性心动过速。胸导联T波直立而U波倒置（休息状态或运动实验后）为诊断心肌缺血的一个重要指标。