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1、痛风诊断与治疗大全 全网发布：2011-06-23 21:11 发表者：邵加庆 (访问人次：9560) 什么是痛风？ n 痛风: 痛像一阵风，来得快去得快。 什么是痛风？ n 是嘌呤(purine)代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病 n 临床特点：高尿酸血症(hyperuricemia) 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病 痛风的历史与现况 n 公元前5世纪 希腊 Hippocrates
2、 帝王病 富贵病 遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝 马其顿国王亚历山大大帝，罗马帝国皇帝查理五世，法国国王路易七世、路易十四世，英国皇后安妮，我国元始祖忽必烈皇帝，美国总统富兰克林，宗教领袖马丁路德、约翰卡尔文，著名科学家牛顿 n 痛风光顾才智者 西班牙研究人员发现500年前神圣罗马帝国皇帝查理五世的一截小手指具有尿酸结晶，确认了这位辖地跨越欧洲、亚洲和非洲的统治者是因为不堪忍受痛风的折磨才让出皇位的。南京军区总医院内分泌科邵加庆 虽然战功赫赫，但痛风产生的“关节剧痛严重限制了他成年后的生活，他出行总要坐特制的椅子”。 历史学家推测，剧痛导致他
3、推迟了对法国城市梅斯的军事行动，结果未能于1552年夺城。这一失败再加上病痛，迫使他于1556年让位给其兄弟。 查理五世特别爱吃肉，还爱狂饮啤酒和葡萄酒，去世时仅58岁。 尿酸的生成和排泄 尿酸何处来，又往何处去？ 肾脏对尿酸的排泄 高尿酸血症的分类 及诱因 高尿酸血症分类 一、原发性高尿酸血症 n 尿酸生成过多——10% 高嘌呤饮食； 酶异常：黄嘌呤氧化酶↑ 磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶↑（ATP→AMP） n 尿酸排出减少——90% 不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA↓； 高尿酸血症分类 二、继发性高尿酸血症 n 尿酸生成过多
4、1、核酸大量分解：恶性肿瘤放化疗、骨髓异常增殖症、恶性淋巴瘤 2、嘌呤合成增加：G-6-P缺乏的糖原累积症I型 n 尿酸排出减少 慢性肾病、甲减、酮症酸中毒、噻嗪及速尿、阿斯匹林、乙胺丁醇的应用。 高尿酸血症的原因 n 遗传 ：有痛风和高尿酸血症疾病史的家族，其子女的罹患率较一般人高出约10倍左右。 n 饮食不当 ：经常暴饮暴食，或吃太多蛋白质含量丰富的美食及高嘌呤食物。 n 肥胖 ：皮下脂肪分解而产生许多酮体积存在人体内，妨碍肾脏排泄尿酸。 n 性别 ：男性的罹患率约为女性的20倍；因为女性荷尔蒙有利于排泄血中的尿酸。 n 运动过度
5、过度运动后，身体会产生许多乳酸，也会增加肾脏负担，影响尿酸排泄。但是都不运动也会使血流量减慢，影响肾脏排泄尿酸的功能，所以应该每天适度的运动。 n 药物 ：服用抗癌药、平喘药、抗真菌药时，会加速尿酸的形成。而服用水杨酸制剂（如阿司匹林）、利尿剂、抗结核药时，则会妨碍尿酸的排泄。 n 酒精 ：喝含酒精的饮品（尤其是啤酒），或使用含酒精的药物（如硝化甘油），尿酸浓度会上升。 n 另外有30%的继发性高尿酸血症患者，是因为疾病（如白血病、心功能不足、肝功能不足、肾脏病）所致 高尿酸血症的类型 n 排泄不良:24hr尿酸排泄总量少于300mg n 生产过剩:
6、24hr尿酸排泄总量多于600mg 分 类 痛 风 高尿酸＝痛風？ n 正常情况下，女性平均尿酸值约为2.4至6mg/dl，男性约为3.5至7.5mg/dl。 n 一般成年男性约7%有高尿酸血症，而只有17%出现过痛风症状。 n 孩童尿酸值一般只有3-4mg/dl 男性儿童经睾酮治疗后，尿酸明显升高。 n 生育期妇女几乎从未发现痛风发作 痛风患病年龄与性别 n 男性 中年以上占患病率的95％ 患病高峰年龄在50岁左右 n
7、 女性 约占患病率的5％左右 多发生在绝经期后 痛风的发病机制 尿酸盐在组织中沉积 n 除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在 n 血液中尿酸溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl) （PH7.4，37℃）,大于此值而呈饱和状态 n 在尿中的沉积:与PH值有关 PH 5.0，游离尿酸仅15% PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态，易于排泄 临床表现 n 急性痛风性关节炎 n 痛风石及慢性关节炎 n 痛风性肾病 痛风关节炎的发病机制 n 急性发
8、作主要是由于血尿酸值迅速波动所致 n 是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应 n 血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐 n 血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶 n 尿酸被嗜中性白血球的溶酶體吞噬è溶酶體釋出 è PGè發炎 急性痛风性关节炎的临床特点 n 起病急骤，通常出现在夜间或清晨， n 发展快，数小时~48h达高峰 n 明显红、肿、热、痛 n 疼痛剧烈 n 50％－70％（90%）首发于第一趾跖关节 n 单关节受累 n 缓解期不遗留任何不适 痛风好发关节 急性痛风性关节炎的特点
9、二） n 滑膜液中尿酸过饱和是急性痛风发作的条件。 n 温度的作用： 尿酸钠的溶解度在37℃为6.0mg/dl， 30℃为4.5mg/dl 膝关节休息时温度为32 ℃，运动时上升。 n 外伤的作用： 第一跖趾关节最易累及：单位面积压力最大 结缔组织损伤使尿酸盐晶体释放入关节腔 急性痛风性关节炎的特点（三） n 为自限性 1、局部温度上升，溶解度增加 2、局部血流量增加，尿酸盐入血 3、被吞噬的尿酸盐可被白细胞的髓过氧化酶破坏 4、应激兴奋肾上腺皮质，抑制炎症。 痛风
10、石及慢性关节炎 • 痛风石（尿酸钠晶体的聚集物） 痛风石为黄白色赘生物、形态无规则，破溃长期不愈，有白色物排出，尿酸钠结晶析出。 可多部位受累，心脏、耳轮、第一大足趾、指、腕、膝、肘，可影响关节活动。 痛风性肾病 • 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 多为间质性病变 逐渐出现夜尿增多、尿比重下降 最终为尿毒症 • 急性尿酸性肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 多发生在放化疗患者 尿中有结晶、血尿、白细胞尿
11、 最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡 • 尿酸性肾结石：20％～25％ 痛风的诊断 n 1、根据病史； n 2、血尿酸检查：男性＞420μmol/L;女性＞360μmol/L可确定高尿酸血症。 n 3、骨关节X片检查：急性期可见非特异性软组织肿胀；慢性期可见软骨缘破坏，关节面不规则，可见痛风石沉积。 n 4、关节液：镜下可见顿头棒状尿酸盐结晶。 n 5、关节镜检查可见尿酸盐结晶（白色、小片状絮状物）附着在关节内的各个组织上。 鉴别诊断 n 1、类风湿性关节炎：起病慢，多为女性青少年。疼痛较轻，类风湿因子阳性。血尿酸含量正
12、常。 n 2、风湿性关节炎：多为女性，多为游走性疼痛。常伴有环行红斑。 n 3、假性痛风或软骨钙质沉着。是双水化焦磷钙结晶所引起的滑膜炎，与痛风症状相近，但不是尿酸盐结晶所致。 n 4、创伤性关节炎：因痛风常在创伤后发作故容易误诊。 n 5、化脓性关节炎：全身中毒症状重，关节液无尿酸盐结晶。 痛风的预防及治疗 无症状高尿酸血症之治疗 痛 风 患 者 的 饮 食 原 则 n 急性发病期间，应尽量选择嘌呤含量低的食物 n 不过量摄取蛋白质：１克／公斤／天 n 每日适度运动 n 多喝水 。 n 避免喝酒 (
13、空腹饮酒易引起急性发作) 。 n 避免暴饮暴食 。 n 严格的饮食控制只能降低血中尿酸值1-2 mg/dl 嘌 呤 含 量 高 的 食 物 n 发芽豆类、黄豆 。 n 动物内脏 n 鱼类 n 海鲜类等 。 n 紫菜、香菇 。 n 肉汁、浓肉汤(汁)、鸡精等 。 n 酵母粉，酸奶。 •三、素食为主的碱性食物 西瓜、冬瓜不但属碱性食品，还有利尿作用，有治疗痛风效果。 .多吃高钾食物。如香蕉、西兰花、西芹等，钾可减少尿酸沉淀，有助尿酸排泄。 少吃荔枝、桂圆、西红柿 易引起急性发作！ 有
14、益的保健食品 n 补充Vit B12 叶酸,防止尿酸值升高 n 芹菜子含20多种抗炎成分,并促进尿酸排出体外 n 浓缩黑樱桃汁能消除体内过嘌呤 n 花青素可促进血液循环,预防酵素破坏胶原蛋白,组织抗炎能力也会提升 规律、适度运动 不要忽然做大量或剧烈的运动，会使肌肉细胞加速分解，让尿酸量突然增加 且剧烈的运动会产生大量的汗水，使尿量减少，影响尿酸的排出， 所以应每天规律、适度运动，一方面可维持理想的体重，另一方面还可以促进血液循环，预防痛风的发作。 急性关节炎期的治疗 w 卧床休息，抬高患肢
15、 w 尽早使用抗炎止痛药物治疗 包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药 开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要重要 越早开始治疗，病人缓解越快越彻底 w 不要改变降尿酸药物治疗方案 “不加不停” 秋水仙碱（Colchicine） w 抑制Fibrillar microtubule形成,降低白血球活性 w 无促进尿酸排泄作用，更无法防止痛风演变为慢性痛风性关节炎只能解除急性发作的疼痛 w 一日治疗极量为8-10mg w 0.5-0.8mg
16、/Kg Colchicine 会导致骨髓发育不全及10%的致死率 使用时机 发作数小时 90%有效 12h～48h 75%有效 ＞72小时 疗效＝NSAIDs 秋水仙碱（Colchicine） w 秋水仙碱化 首次1mg，以后每1小时0.5mg 直至①疼痛缓解 ②出现恶心、呕吐或腹泻 ③24h总量达6mg
17、 以后改0.5mg Tid维持7～10天 副作用：胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁 禁忌证：骨髓增生不良、肝肾功能不全者慎用！ 非甾体抗炎药(NSAID) w 口服：传统NSAID： 消炎痛 25～50mg,tid 芬必得 罗丁 双氯酚酸 英太青 COX-2（cycloxgenase-2）抑制剂： 西乐
18、葆 w 肌肉注射：可塞风 w 副作用：消化道溃疡、出血 甾体激素 w 对秋水仙碱、NSAIDs无反应 w 排除细菌性炎症 w 强的松10mg，3/日 w 与秋水仙碱合用可减少单用的反跳。 w 停药后1/3反跳 碳酸氢钠 w 口服 1~2g，3/日 w 尿酸－－尿酸盐（溶解度大17倍） 碳酸氢钠 w 促尿酸排泄药物 w 抑制尿酸生成药物 苯溴马隆 Benzbromarone 苯溴马隆 （痛风利仙，立加利仙） w 抑制尿酸在肾小管重吸收 w 毒性作用轻微 w 对肝肾功能无影响 w 开始剂量要小！
19、 50mg qd 早餐后 w 逐渐加量至 100mg qd w 6~8天後可達正常尿酸 w 中重度肾功能不全者禁用 别嘌呤醇的用法 w 50～300mg/天，每天一次晨服或分次服 w 肾功能不全者需调整剂量 Ccr 别嘌呤醇剂量 ≥90ml/min 300mg/d ≥60ml/min 200mg/d ≥
20、30ml/min 100mg/d ＜30ml/min 50～100mg/d w 单用或与促尿酸排泄药联合使用 n 过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎 n 肝功能损害，急性肝细胞坏死 n 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低 晶体性关节炎 w 痛风：尿酸盐晶体（MSU） w 假痛风：焦磷酸钙（CPPD） w 假假痛风：碱性磷酸钙（羟基磷灰石，apatite) w 类固醇 w 胆固醇 w 夏科－莱登（Charcot-Leyden）晶体 w 其它
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