髋臼骨折的诊断和处理.pdf

中华骨科杂志年月第卷第期骨科教程髓臼骨折的诊断和处理唐天驯孙俊英一、髓臼骨折的线诊断一髓臼的应用解剖镜臼呈杯状,由俄骨、坐骨、耻骨联合组成,由前、后两个骨柱构成。前柱又称骼耻柱,始于耻骨支,经前方臼面 向上、前延伸达骼前上棘或骼棘。后柱又称骼坐柱,始于坐骨大切迹,经负重区和 后方臼面向下延伸达坐骨结节。臼内侧壁又称方形区,是骨折分类的重要标志之一图。线为判断前壁骨折的解剖学标志图。闭孔斜位线片 下称闭斜片 有两个解剖学标志臼前柱线如中断或错位则提示前柱骨折臼后唇线是判断后壁骨折的标志线图。骼耻线臼顶线图骼坐线前唇线泪点线后唇线髓正位线片示意 图图靛臼前、后 骨柱及方形区二线检查和解剖学标志线检查包括摄患靛正位、骼骨斜位骨盆 向患侧斜和闭孔斜位骨盆 向健侧斜“片。正位线 片可显 示 下述解 剖学标志骼耻线是前柱 内缘线,如该线 中断或错位,常提示前柱或前壁骨折骼坐线代表后柱,如该线中断或错位,提示后柱骨折泪点线可用来判断骼坐线是否内移臼顶线代表臼负重区,此线 中断说明骨折累 及负重区前唇线 代表臼前壁,前壁骨折时,可出现此线中断后唇线代表臼后壁,此线 中断常提示后壁骨折图。骼骨斜位线 片下称骼斜片 有两个解剖学标志髓臼后柱线如 中断或错位可提示 为后 柱骨折臼前唇骸臼后柱线臼前唇线图散的骼骨斜位线片示意图作者单位苏州医学院附属第一 医院骨科臼前柱线臼后唇线图镜的闭孔斜位线片示意图三分类和线表现该分类将髓臼骨折分为简单和复杂两大类,前者是指骨折仅累及一个骨柱的部分或全部,如后壁、后柱、前壁、前柱,由于横形骨折仅有一条骨折线,故也列入此类后者是指 同时存在两个简单骨折,如“,形骨折、后柱伴后壁骨折、横形伴后壁骨折、前柱伴后半横形骨折、双柱骨折。简单骨折后壁骨折指局 限于臼后缘的骨折,可向上累及负重区,形成后上型骨折,也可向下方延伸,形成后下型骨折,常合并股骨头后脱位。此型骨折在正位线片可显示臼后唇线中断移位。闭斜线片显示股骨头后脱位及后壁骨折块的形态和位置,还可显示正常的前柱。骼斜线片显示后柱、前壁和骼骨翼无骨折。后柱骨折骨折线始于 坐骨大切迹,经臼内壁达坐骨结节。正位线片可显示股骨头内移的中心性脱位,骼坐线在坐骨大切迹和 坐骨结节处断离,并脱离泪点线 内移。由于后柱是骸臼后半侧的主要结构,因此,骨折时均伴后唇线断离。闭斜线片示闭孔环和后唇线断离,前柱正常。骼斜线片示后柱在坐骨大切迹处骨折。前壁骨折系局 限于髓臼前缘的骨折。正位线片见臼前唇线和骼耻线在骸臼部位均断离,骼前上棘和闭孔环无骨折,此点可与前柱骨折鉴别,部分病例可见股骨头脱位。闭斜和骼斜线片见骸臼前柱线和前唇线均断离。前柱骨折指骨折线起于骼峪或骼前上棘经方形区前方达耻骨支的骨折。此型骨折有以下表现,正位线片骼耻线断离合并骼前上棘或骼峙及耻骨支骨折,骼耻线合并股骨头和泪点线 内移,部分病例可见臼顶线断离。闭斜线片前柱线在骼峪或骼前上棘和耻骨支处断离前移。骼斜线片 后柱正常。横形骨折髓骨在骸臼部被横断而中华骨科杂志年月第卷第期,分离为上方骼骨和下方坐、耻骨。正位、闭斜和骼斜线片均显示骼甲线、骼坐线、臼前唇、后唇线在髓臼同一平面被横断,选侧坐耻骨 骨折段常伴随股骨 头 内移。骼骨翼和闭孔环均无骨折,此点可与双柱和“”形骨折鉴别。复杂骨折,”形骨折指横形骨折合并远折段的纵形骨折,后者经方形区向远侧累及闭孔环。正位、骼斜和闭斜线片除存在横形骨折的线特征外,尚表现出闭孔环骨折,而方形区骨折因股骨头遮挡常不能直接显示。后柱伴后壁骨折正位线片,骼坐线和后唇线在坐骨大切迹处断离、内移,并有坐骨结节骨折。闭斜线 片,后壁骨折块移位,部分病例有股骨头后脱位。骼斜线片,后柱骨折伴移位。横形伴后壁骨折正位、闭斜和骼斜线片除具有横形骨折的特征外,尚表现为后壁骨折。双柱骨折指前、后 柱均存在骨折。正位线片除表现骼耻线、骼前上棘和闭孔环断离 的前柱骨折特征外,尚表现出坐骨大切迹处 的骼坐线和闭孔环断离的后柱骨折特征,常伴有股骨头 内移和提示负重区受累的臼顶线断离。闭斜、骼斜线片可进一步证实。前柱伴后半横形骨折指前柱骨折合并髓臼后方的横形骨折。这类骨折实际是双柱骨折中的后柱骨折线离开坐骨大切迹下移的一种类型。因此,认为这一类型可划人双柱或“形骨折类中,以简化分类。在正位和闭斜线 片可显示前柱骨折的特征,骼斜线片则显示后柱骨折线位于臼中段。为便于实际应用,现将分类 的线表现简化归纳于表,供临床使用时参考。二、髓臼骨折的诊断由于线摄片的局 限性,有时不能显示骨折的全貌,给骨折分类、诊断和治疗带来困难。因此,扫描可弥补线诊断的不足。一扫描方法仰卧位。扫描范 围先在骼前上棘水平扫一个层面,然后从骼前下棘开始以层厚向下扫至坐骨结节。二骸臼骨折的分类与表现髓臼骨折的分类 很多,我们按分类描述骨折的表现。简单骨折后壁骨折的臼顶层面有提示负重区受累 的后上缘粉碎性骨折,臼中部层面可显示臼后缘骨折缺损。此外,在臼中部层面测量计算臼后壁骨折 占整个后壁 的百分率,可定量计算骨 折块 的大小。后 柱骨折臼顶层面显示 骨折线呈冠状方向,在臼中部和坐骨结节层面分别显示方形区、坐骨结节骨折。而其它层面无骨折。前壁骨折臼中部层面 可显示髓臼前缘骨折,其它层 面无骨折。前柱骨折相关层面可分别显示骼前上棘、方形区和耻骨支骨折。复杂骨折双柱骨折臼顶层面显示骨折线呈冠状向,臼中部层面显示方形区骨折,在耻骨、坐骨结节和骼峪层面分别显示耻骨支、坐骨结节和骼骨骨折。横形加后壁骨折臼顶层面显示骨折线呈矢状 向,臼中部层面有方形区无骨折的特征性横形骨折表现。矢状 向骨折是由于远、近骨折段发生前、后移位所致。此外尚显示后壁骨折的表现。“形骨折此型骨折指横形骨折的远折段 发生经方形区的纵形骨折。因此,除表现出臼顶层面 矢状向骨折线的横形骨折特征外,尚有方形区和 坐骨支骨折的表现。后 柱加后壁骨折在臼顶层面可显示冠状向骨折和后外侧缘骨折,后者提 示骨折累及负重区在臼中部层面可见臼后缘和方形区骨折,在坐骨结节层面可见坐骨结节骨折,其它层面无骨折。为便于实际应用,上述表现总结于表。三其它表现无论何种类型的髓臼骨折均有 可能合并关节内游离骨块、股骨头骨折、软组织 肿胀和股骨 头脱位 等病理 性损伤。位线摄片虽能反映骨折全貌,但有 时很难显示这些合并损伤。而相关层面能较好的显示 这些病损,尤其能直接显示前三个病损。诊断股骨 头脱位尚需测量、比较后方可确定。脱位有 中心性和后脱位之分,诊断前者,需测量股骨头和臼内壁 至 骸中线 距 离,如较对侧 缩短 可确诊而诊断后者,需测量股骨头 与臼前壁距离,如增 宽可确诊。三、顶弧角的测量及 临床意义顶弧角是用来定量检测髓臼骨折移位后臼负重区剩余量 的一种方法。此法测量 系在髓臼几何中心画一条经髓臼顶的垂直线,近折端 向几何中心 画另一条线,两线相交的角即为顶弧角。髓臼几何中心可采用同心 圆确定,具体可将圆周对合骸臼顶,将最满意对合的 圆周中心定为几何 中心。如患侧髓臼剩余少,影响圆周对合的准确性,可对合健侧髓臼来确定圆周图,。由于股骨头在髓臼骨折时常有移位,因此垂直线所经过的几 何中心不 应以股骨 头 为中表髓臼骨折分类的线诊断表霞臼骨折分类的诊断骨折类型后唇线前唇线骼坐线骼耻线臼顶线闭孔环骼骨翼后壁后柱十一十一一士前壁一一十一土前柱一十一士士士横形双柱士“,形一前柱伴后半横形”“骨折类型骼前上棘或骼骨前壁后壁臼顶后外侧臼顶部方形区闭孔环注十表示有骨折一表示无骨折士表示有或无骨折前壁一前柱十一十十十后壁一士后 柱一后 柱十后 壁一士十十十双柱十一十横形后 壁一土十“”形一注表示有骨折一表示无骨折士表示有或无骨折中华骨科杂志笙鱼里赛里壁笙些鱼卫业工处丛卫卫旦翌 旦里卫互旦纽卫 旦 旦些乙丛卫合并股骨头脱位或半脱位关节内有游离骨块片示后壁骨折缺损 大于移位 骨折累及臼顶顶弧角标准无骨 质疏松症。二 术前准备 人院后常规骨牵引,图用同心 圆确定几何中心点图横形骨折累及 臼窝,顶 弧角大于临界值图横形骨折累及臼顶,顶弧角小于临界值心。用这一方法在闭斜、正位和骼斜线片上所测 的角度分别被称为前、内和后顶弧角。顶弧角临界值代表臼负重区剩余量 的许可范围,如测量角度小于临界值,则表示骨折累及的臼负重区已危及髓 关节 稳定和有效 载荷面,因此 需 手术。反之,可保守治疗。对前、内和后顶弧角大于、和者采用保守治疗,小于此值者采 用手术治疗,取得较好疗效。因此这一临界值可作为手术和非手术指征之一。四、手术治疗舰臼骨折累及关节面,处理不当可并发创伤性关节炎。手术目的是将股骨头复位,重建髓臼,恢复关节的完整性和稳定性,最大限度地避免创伤后骨关节炎的发生,使内固定坚强,有利于早日康复。一指征骨折移位大于以防骨 片或骨断端顶 压、损伤股骨头软骨。对合并 中心性脱位者,牵引还可尽早使股骨头复位。手术时间以伤后一天为最佳,因此时骨盆内破裂的小静脉己栓塞,出血少,最迟不超过伤后周。三人路方法骼腹股沟入路仰卧位,切口起自前骼峪,沿骼前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方两横指处切开,如需要可沿骼峪向后延长图。自骼峪向内侧切 开,剥离腹肌和骼肌的附着点,显露骼窝、骸骼关节前方和真骨盆上缘。在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌键膜和腹直肌鞘前方筋膜,达腹股沟管外环上方。解剖腹股沟管,并显露游离精索或圆韧带及骼腹股沟神经。分离腹 内斜肌、腹横肌及腹横筋膜在腹股沟韧带的附着点,保护股外侧皮神经、股神经和骼外血管,在股静脉内侧的耻骨崎水平切开腹 内斜肌和腹横肌的联合键,进人耻骨后区,有时需切断腹直肌止点约。腹股沟韧带下方含内、外两个间隔室,由骼腰肌鞘或骼耻筋膜分隔。骼腰肌、股神经和股外侧皮神经 占据外室,骼外血管和淋巴管则 占据内室。沿骼耻峪剥 离,用第一根皮片穿骼腰肌、股神经和股外侧皮神经,用第二根皮 片穿骼外血管和淋巴管,牵引分离骼外血管间的吻合支。解剖游离后 的精索或 圆韧带则用第三根皮片牵引。上 述皮片做各向牵引 时形成外 侧、中间和内侧三个人口,由此显露不同部位的骨折,并可进 行 复 位和内 固定治疗。外侧人口将第一根皮片向内侧牵引,以显露骼窝和骼耻峪上方中间人口将第一和第二根皮片分别向外和内牵引,以显露方形区、坐骨棘、坐骨大、小切迹和闭孔内侧人口将第二和第三根皮片分别向外和内牵引,以显露耻骨上支和。耻骨后间隙。如需暴露耻骨角和耻骨联合,可将第三根皮片 向外牵引。术毕置两根负压管引流,一根置于耻骨后间隙,另一根置于方形区和骼窝,严密缝合各层。一肠罗人路侧俯卧位,于骼后上棘和股骨大转子顶点连线的外处切开,经大转子向远 侧延长图。切 开骼胫束和臀大肌筋膜,钝性分开臀大肌纤维,切断短外旋肌止点,保护坐骨神经。用骨膜剥离器在关节囊浅层 向后柱和臼上方剥离,显露骨折处和关节囊。于 坐骨结节内侧插拉钩将臀大肌、短外旋肌和坐骨神经牵向内侧,在臼上方骼骨上钉两枚短斯氏钉,将臀 中小肌牵向上方,以获得持续良好的暴露。膝关节 屈曲一以利于坐骨神经 松弛。延长骼股人路侧卧位,切口始于骼后上棘,沿骼棘、骼前上棘向远侧做弧形切口延长至股骨大转子 图。在骼峪和骼骨翼外侧剥离臀肌。此切口系在臀上、下神经支配的臀肌和股神经支配的前内侧肌群之间的解剖显露。在股骨大转子附近切断臀肌肌腔、闭孔 内肌和梨状肌。必要时可剥离骼肌,切断骼前下棘股直肌止点以扩大暴露前柱。图骼腹股沟人路图一人路中华骨科杂志年月第卷第期图延 长骼股人路其他人路包括侧“丫,形、外侧纵行经大转子、罗或 称 改 良切口以及一等人路。四人路选择髓臼骨折表现复杂,至今没有一个手术人路能满足各类骨折的暴露。文献报道 的人路较多,并可分骨盆内骼腹股沟和骨盆外【一罗下称一、延长骼股两大类。通常后方骨折后柱、后壁选用人路,前方骨折 前柱、前壁选用骼腹股沟人路,前后柱双柱、“形、前柱合并后半横形骨折均骨折者或伤后周则选用延长骼股人路。然而,近年来认为一和延长骼股人路存在干扰外展肌,异位骨化率高,易损伤坐骨神经,术后功能恢复慢等缺点。相比之下,骨盆内人路从理论上讲可避免骨盆外人路的所有缺点。因此,国外学者玩和等人用骼腹股沟人路有选择性地替代骨盆外人路,手术治疗累及双柱的髓臼骨折获得成功,并总 结了一 整套从骨盆 内人路的手术 经验。这一人路的优点是人路方 向与肠皮纹平行,手术瘫痕小且美观臀肌未剥离,术后功能恢复快几乎无异位骨化,关节活动满意不切开关节囊,手术创伤小易于显露和固定处于髓臼延伸段的骼骨骨折,有利于髓臼的解剖复位。五复位固定方法后壁骨折取出骨折块,如提示关节内有骨块,应脱出股骨头将其取出。在辨明相互间解剖关系后,将骨折块拼撮复位回原处。用两枚克氏针或松质骨固定钳临时固定。安放六孔骸臼骨折钢板,将螺钉以“。角背向舰臼钻人固定。后柱骨折如为双柱骨折累及 的后柱骨折,应从中间入口显露。并且应在前柱骨折复位固定完成后进行。因多数双柱骨折的后 柱常在前柱复位后自然复位,此与关节囊完整,前柱复位时产生 的关节囊张力性牵引有关。如发现后柱骨折仍残 留轻度移位,可用骨膜剥离器插人断端间撬拨复位,用两枚松质骨螺钉分别从骼窝后缘和骼耻晴钻人固定,与方形区平行钻向坐骨棘。对前柱合并后半横形和“形骨折所伴随的后柱骨折,因关节囊不完整,后柱骨折常不 随前柱复位而复位,故对残留移位应做进一步手法复位矫正。如复位无法纠正,可另做一人路,从后路复位固定后柱。固定完成后应常规活动骸关节,检查是否存在异 常摩擦音。经一人路复位固定此型骨折时,应在骨折显露后于远近骨折段各钻人一枚一。长的螺钉,外露螺帽及其根部。安装复位钳,牵开分离骨断端,清除影响复位的断端间骨碎块。以近侧螺钉为支点,用复位钳将远折段 向远、外和前方牵开复位,满意后合拢复位钳临时 固定骨折。然后用一孔髓臼骨折钢板固定。前柱骨折由外侧人口显露,骨折分高位和低位。前者累及骼峪前部或骼前上棘,后者仅累及骼前下棘。由于骼骨系臼负重区的延伸,故应首先从骼骨内侧复位 固定骼峪、骼骨段骨折,包括纠正旋转移位,恢复骼窝的正常轮廓。如骼骨 内侧复位满意,则骼骨外侧和骸臼面骨折复位也必然满意。高位骨折可用两枚钢板固定,一枚一孔 钢板固定于骼峪上缘或 内缘,另一枚一孔钢板预弯后沿骼耻皓固定低位骨折用一枚一孔钢板沿骼耻蜡固定。为避免螺钉钻人关节腔,下段钢板应选短螺钉并朝内下方钻人固定。对前方移位的横形骨折,在骼前下棘和下方耻骨角处各钻人一枚螺钉,外露螺帽及其根部,安装复位钳,牵开分离骨断端。远折段 向内上方移位系此型骨折的特点,故在牵开分离骨断端后,复位钳应以近侧螺钉 为支点,将远折段 向外侧复位,然后 同低位前柱骨折一样用六孔钢板固定。前柱骨折常伴近耻骨联合处 骨折,此 时需 经内侧人口显露 并固定。横形骨折在骨折两侧各钻人一枚长一的螺钉,外露螺帽及其根部,安装复位钳,牵开分离骨断端,清除影响复位的断 端间骨碎 块。移位横形 骨折,以远折段向内、后移位为主,较少旋转移位,故应以近侧螺钉为支点,用复位钳将远折段 向远、外和前方牵开复 位,满 意 后合拢复位钳临时 固定骨折。对合并后壁骨折者,应先复位、临时固定吓,再复位后壁骨折。关节内有游离骨块者应打开关节囊去除。选择、预弯、安装合适的钢板,对合并后壁骨折者,内固定应兼顾和后壁骨折,以发挥钢板对后者的支撑和整体固定功能。钢板设计呈弧形,孔距较普通钢板短,孔距间有半弧形槽,借此在骨折固定后,减少钢板 自身对骨组织血运的影响,并可根据臼外表面隆起做任意预弯螺孔设计需确保螺钉插人后能背 向靛臼“一“,以免螺钉垂直钻人关节腔图,。图横形骨折内固定图横形骨折合并后壁骨折 内固定六 术后处理负压引流一小时,无需外固定或骨牵引,一天后恢复坐位,持续被动活动关节和静力性肌收缩功能锻炼,半个月后主动伸屈镜关节并扶拐行走,个月后弃拐行走。