成年人小腿外旋畸形的外科治疗.pdf

论 著成年人小腿外旋畸形的外科治疗秦泗河 孙 磊3 李丰才33 郑学建 摘 要 目的:探讨成年人小腿外旋畸形的成因、手术方法和治疗效果。方法:回顾性分析138例144条腿,平均年龄29.3岁。小儿麻痹后遗症116例,其它原因22例,其中130例合并髋、膝关节和踝足关节的多种畸形209个。术前小腿外旋平均43,手术先截断腓骨,在胫骨结节下杵臼形截骨,远端内旋至中立位,测量棘、髌、踝力线正常,合并膝内翻、轻度屈膝和膝反屈畸形者同时矫正,截骨端以外固定器或钢针交叉加石膏外固定。结果:术后随访平均14个月,128例小腿外旋畸形完全矫正,10例部分矫正。结论:小腿外旋是渐进发生的常见畸形,胫骨结节下内旋截骨是简单有效的手术方法,合并髋、膝、踝关节畸形者尽可能同期手术矫正,恢复下肢的持重力线。关键词 成年人;小腿外旋;外科治疗中图分类号 R681.2 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2001)02-0123-03Surgical Treatment for External Rotation Deformity of Tibia in the AdultQIN Si2he,SUN Lei,L I Feng2cai,et al.Or2thopaedic Hospital of Chaoyang District,Beijing100024AbstractObjective:To explore pathogenesis and surgical treatment of external rotation deformity of the tibia in theadult,and evaluate outcome of the treatment.Methods:A retros pective study was performed in 138 adult patients(144 legs)with an average age of 29.3,including 116 patients secondary to poliomyelitis and 22 patients suffered from other diseases.ofthem,130 cases were combined with various kinds of hip,knee,ankle and foot malformations to total of 209.Average preopera2tive external rotation was 43 Surgical procedures were as follows:fibula was cut off firstly,dome osteotomy under tuberosity oftibia was executed,the distal end was turned internally to neutral position to meet normal alignment of the lower limb.Combinedmedial genu varum,flexed contracture or recurvatum might be corrected simultaneously.External fixator or cross pins incorpo2rated in plaster was used to fix the fragments after correction.Results:The patients were followed up for an average of 14months.Complete correction of rotation was achieved in 128patients and partial correction in 10 patients.Conclusion:Derotationosteotomy under tibial tuberosity is simple and effective to correct external rotation of tibia,a commonprogressing leg deformity.Combined hip,knee,ankle and foot deformities should be corrected at one2stage as possible to recover alignment of the leg.Key wordsAdult;External rotation of tibia;Surgical treatment作者单位:北京市朝阳区矫形外科医院 1000243 解放军第88医院骨科,山东泰安33 山东省五莲县人民医院作者简介:秦泗河(19512),男,山东五莲县人,主任医师。主研方向:肢体残疾矫治与康复。因髂胫束挛缩,膝关节内外旋转肌力失衡及下肢不正常的负重应力等因素,皆可发生小腿外旋畸形。下肢伸直位小腿外旋畸形 30 以上,冠状面下肢负重力线落在足纵轴的内侧,负重时足尖朝外,跨步时小腿外旋位膝关节失稳,并继发或加重髋、膝、足关节畸形。有关小腿外旋畸形的外科治疗,文献论述很少。作者19861997年共手术治疗成年人小腿外旋畸形184例,其中术后获得半年以上随访者138例,报告如下:1 临床资料1.1 一般资料138例,男78例,女60例;年龄最小18岁,最大44岁,平均29.3岁。左下肢58例,右下肢74例,双下肢6例,共计144条腿。小儿麻痹后遗症所致者116例,多种原因所致马蹄内翻足后继发小腿外旋18例,其它原因所致者4例。本组8例是单纯小腿外旋畸形,其余130例皆合并不同的髋、膝关节屈曲、膝外翻、膝反屈或踝足的多种畸形。其中合并膝关节屈曲或(和)外翻畸形者91例,占65.9%。术前小腿外旋最少28,最多90,平均43。1.2 手术方法321中国矫形外科杂志 2001年2月第8卷第2期 Orthop J Chin,Vol.8,No.2 February 2001消毒铺单时应将髂前上棘显露,以便术中测量。先松解挛缩的髂胫束,延长股二头肌腱,解除引起小腿外旋的软组织因素。在腓骨头下56cm切口,在腓骨长肌下缘显露并切断腓骨。胫骨结节下前内侧切口,剥离骨膜后先在截骨线上做标记,再用电钻打一横排骨洞,用骨刀做弧顶向上的杵臼截骨(若胫骨后方残留骨皮质可折断),助手牵引远端并朝内旋转至中立位(见图1),测量髂前上棘、髌骨中点及第一、二足趾间三点在一条线上,断端用骨圆针交叉固定1,上长腿石膏固定810周。术后56d可扶拐下地不负重三点式锻炼行走,2个星期患肢即可负重。若截骨端以骨外固定器加压固定亦可不需石膏外固定(见图2)。本组有9例合并足的轻度内翻应用踝上内旋、外翻截骨术,一期矫正足内翻和小腿外旋畸形。2 结 果随访时间最短6个月,最长6年4个月,平均14个月。138例切口皆一期愈合,截骨端皆在90d之内愈合,其中43例外固定器固定者截骨端平均骨愈合时间为73d。128例小腿外旋畸形完全矫正(见图3),10例尚残留25 30 小腿外旋。130例合并下肢其它畸形者,皆同期或先后行手术矫正。故患者步态的改善不作为本组治疗效果的评定标准。手术并发症:9例术后发生腓总神经麻痹,8例完全恢复,1例部分恢复,19例并发20 50 的屈膝障碍,其中14例是小腿旋转截骨的同期施行股骨髁上截骨,术后石膏外固定过长所致。3 讨 论3.1 小腿外旋畸形的成因小腿外旋是渐进发生的动力性畸形,分析其发生原因有原发性和继发性两种,原发性是髂胫束挛缩或股二头肌肌力明显大于内侧绳肌肌力所致,本组102例,其临床表现特点是多伴有股四头肌瘫痪和膝关节屈曲外翻畸形,小腿外旋畸形重,有的患者甚至达到90。继发性小腿外旋畸形主要是继发于后天性马蹄内翻足或马蹄外翻足,步行时不正常的负重应力逐渐使关节的运动轴发生改变2。足在内翻位行走时距骨在跟骨上方发生外旋,引起小腿下端明显外旋(见图4),这是马蹄内翻足形成小腿外旋的主要原因。若一侧下肢用足的前外侧(第4、5跖骨头)负重行走,患者因马蹄位负重而增长下肢,行走时为适应双下肢平衡和下肢力线的需要,迫使髋内收、膝关节屈曲、外翻、小腿外旋步态(见图5),久之小腿外旋畸形成为固定性。马蹄外翻足负重力线落在足的内缘,外翻位负重行走的应力促使小腿发生固定性外旋畸形。本组有6例小腿外旋畸形既无髂胫束挛缩和膝关节内外旋转肌力的失衡,又无足的内外翻畸形,其中4例是轻度小儿麻痹后遗症,2例是隐性脊柱裂,畸形发生的机理尚需研究。3.2 小腿外旋畸形矫正与下肢其它畸形矫正的关系。小腿外旋畸形绝大部分合并其它部位软组织或骨关节畸形,如本组138例中其中130例病人有下肢209个不同部位和不同类别的畸形,平均每例病人1.6个,这些畸形有些是小腿外旋畸形发生的原因或结果,其手术矫治的顺序如何统筹安排值得探讨。根据作者的经验,在制定手术方案时以一侧下肢为一个手术单元去设计,若条件允许,一期手术即能矫正髋、膝、踝关节的多个畸形,恢复下肢的负重力线3。如:(1)因髂胫束挛缩所致的小腿外旋畸形多合并髋关节的屈曲外展、外旋和膝关节屈曲外翻。若屈膝畸形 30,第一期手术使髋关节伸直到0 位,膝关节松解后施行外固定架牵伸,在矫正屈膝畸形的同时,小腿外旋畸形亦获得部分矫正(见图6)。残留的小腿外旋畸形二期手术再做胫骨结节下旋转截骨,使截骨端适度后倾,矫正小腿外旋畸形的同时兼能矫正残余屈膝畸形。(2)马蹄内翻或外翻足合并小腿外旋畸形,术中先通过足的软组织和三关节骨性手术矫正足的畸形于中立位,再做胫骨截骨术矫正小腿外旋畸形(见图3),因足的畸形矫正后容易把握外旋畸形矫正的角度,便于术中测量下肢的负重力线。小腿外旋畸形合并膝外翻畸形,髂胫束松解后先做股骨髁上截骨术,膝外翻畸形矫正后会发现小腿外旋畸形也会部分改善,然后再做胫骨截骨矫正小腿外旋畸形。(4)合并膝反屈畸形者行胫骨结节下截骨,先矫正小腿外旋,然后用撑开器逐渐撑开前侧截骨间隙,即能矫正30 以内的膝反屈畸形,截骨端以骨外固定器固定。(5)合并膝内翻畸形者胫骨内旋截骨的同时将截骨端外翻,一期矫正小腿外旋与膝内翻畸形。(6)需做小腿延长术者,截骨后先矫正小腿外旋畸形,再穿针安装延长架,旋转后的胫骨截骨端骨膜不能闭合,术后10d截骨端形成部分纤维骨痂后再开始逐渐延长,能缩短延长端骨愈合时间。3.3 截骨部位的选择小腿外旋主要是胫骨平台通过膝关节力学轴的中心旋转,关节内的半月板及关节韧带亦发生不同程度的病理改变,严重者胫骨平台主要与股骨外髁关节421中国矫形外科杂志 2001年2月第8卷第2期 Orthop J Chin,Vol.8,No.2 February 2001面接触,腓骨头旋转至窝下,髌韧带止点发生外偏。胫骨粗隆下旋转截骨,以上的病理改变并不能恢复。有人提出在胫骨平台下做旋转截骨,外旋的髌韧带止点能内移,此处骨质疏松,骨愈合快,亦能矫正膝关节的屈曲、反屈、内翻等畸形4,5。但作者体会胫骨平台下截骨切口长,显露操作较复杂,有误伤后血管之虑,且靠近关节面截骨后不便内固定,石膏外固定后屈膝障碍的发生率高。Asirvatham指出此种术式并发症率太高,应放弃使用6。胫骨粗隆下截骨,切口小截骨容易,一般不会发生副损伤,兼能矫正膝关节的屈曲、反屈、内翻和轻度外翻畸形。应用夏和桃研制的组合式外固定器固定截骨端,能达到恰如其分的矫正,且术后不上石膏,截骨角度可以调整,断端可以加压,既不影响膝关节活动也缩短了骨愈合时间7。Asirvatham报道胫骨上段ODonoghue截骨术矫正小腿外旋畸形的疗效良好8,El2Said对ODonoghue截骨术进行改良,在胫骨上段“Z”形截骨矫正小腿三维畸形9。作者认为改良的ODonoghue截骨术手术创伤大,不截断腓骨仅能矫正轻度的外旋畸形,也难以矫正合并畸形。Krengel报道踝上旋转截骨,矫正小腿外旋较胫骨上端截骨操作容易无并发症10,作者也有这个体会,但儿麻后遗症小腿外旋畸形多合并屈膝、外翻、反屈等膝关节畸形,选择胫骨结节下截骨兼能矫正合并畸形,且不影响通过踝关节肌腱的走行方向。腓骨截骨部位的选择,外旋畸形 50,且是初期缺乏经验时手术的病人。后期对 50 的外旋畸形截骨后上外固定器固定,70者术中矫正40,术后14d调整组合式外固定器,矫正残余畸形避免了腓总神经麻痹的发生。3.4 小腿外旋畸形的测量正常的下肢力线在前面正位相中髂前上棘、髌骨中点及第一、二趾间三点在一条直线上,小腿外旋畸形棘髌线落在足纵轴的内侧,测量足纵轴和棘髌线的交角,即为小腿外旋的度数。但小腿外旋畸形多合并下肢其它部位的畸形,给正确测量增加困难,因而在手术中其它伴随畸形矫正后再做一次测量为宜。X线检查可观察膝关节的一些病理改变,小腿外旋50,侧位X线片腓骨在膝关节后方;正位胫骨与腓骨重迭,但不能正确测定小腿外旋畸形的度数。成人小腿下端对上端来说有些生理性外旋,Le Damany指出小儿初生后1个月时,旋转度近于0,56岁后直到成人,外旋可达22 25,平均23。Aberle测量结果是成人踝部外旋23,足长轴和踝横轴在内侧成角82,髌骨正位时足从矢状面向外成角15。因此矫正小腿外旋畸形时应保留15 左右生理性外旋角,不能矫枉过正,形成内旋步态。正常膝关节在屈曲90 位有30 左右的外旋运动,伸直位此运动消失,25 的小腿外旋畸形,对步态无明显影响,一般不需矫正。(本文附图见插页2、3)参考文献:1 秦泗河.下肢畸形外科M.第1版.北京:人民卫生出版社,1998,357365.2 Dias LS,Jasty MJ,Collins P.Rotational deformities of thelower limb in myelomeningocele.Evaluation and treatmentJ.J Bone Joint Sur g(Am),1984,66:215223.3 秦泗河,宁志杰.小儿麻痹后遗症最佳手术方案制定原则J.小儿麻痹研究,1991,3:3740.4 张雪非.膝关节畸形及其治疗J.小儿麻痹研究,1989,3:155158.5 杨传铎,杨昀焯.脊髓灰质炎后遗下肢畸形治疗M.第1版.长春:吉林科学技术出版社,1992,7980.6 Asirvatham R,Rooney RJ,Watts HG.Proximal tibial ex2tension medial rotation osteotomy to correct knee flexioncontracture and lateral rotation deformity of tibia after polioJ.J Pediatr Ortho p,1991,11:646651.7 朱通伯,戴戎.骨科手术学M.第2版.北京:人民卫生出版社,1998.21372148.8 Asirvatham R,Watts HG,Rooney RJ.Rotation osteotomyof the tibia after poliomyelitis.A review of 51 patientsJ.JBone Joint Surg(Br),1990,72:409411.9 El2Said NS.Osteotomy of the tibia for correction of complexdeformityJ.J Bone Joint Sur g 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