圆 锥 角 膜 诊 断 应 慎 重.doc

圆 锥 角 膜 诊 断
病例分析
病史、主诉：
某患者，男，20岁，视力不良4年，屈光度数稳定两年。配戴框架眼镜一年，角膜接触镜3年，停戴一周。现来我院行准分子屈光手术术前检查。
准分子屈光手术术前检查：
裸眼视力：OD：0.2       OS：0.15屈光度：OD：-2.00→1.0    OS：-1.75→1.0。（散瞳前后无区别）矫正视力：-3.00ds/-0.75*180=1.0 
眼科系统检查：眼前节及后节未见异常
Schirmer试验：OD:6.0mm OS:5.5mm  BUT：OD:6.75 秒 OS:6.54
眼压：OD：17mmhg          OS:18mmhg
角膜厚度检查：
正常，各部厚度均匀分布

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角膜地形图检查：
左眼角膜地形图：正常角膜地形图；
右眼角膜地形图：如图1所示：

图1. 右眼角膜地形图

箭头所示部位曲率47.6D，明显高于其他部位。
最高曲率47.6D，位于角膜下方（如图1. 箭头所示）。上方3mm与下方3mm区域曲率差异>1.26D，KI值1.07。角膜地形图提示为KC1。
诊断：1.圆锥角膜od？
2.干眼症ou。
3.屈光不正ou。
处置：人工泪液、贝复舒滴眼液各4次/每日，连续滴用1周。复查泪膜破裂时间，复查角膜地形图。
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周后复查显示：
Schirmer试验：OD:10.0mm   OS:10.5mm  
BUT：OD:10.2 秒 OS:11.7 秒
角膜地形图检查：
左眼：正常角膜地形图。
右眼：右眼角膜地形图。如图2所示：

图2 .右眼滴用人工泪液、贝复舒一周后角膜地形图 

箭头所示部位曲46.5D,与其他部位相比无明显差异
最高曲率46.5D，位于角膜下方（如图1. 箭头所示）。上方3mm与下方3mm区域曲率差异<1.26D，KI值1.05，地形图提示为正常角膜地形图。
 讨论：
国内外研究资料显示，随着近视眼屈光手术的开展和普及，圆锥角膜的发病率呈明显上升趋势。其原因是很多隐匿的未发病的圆锥角膜在进行准分子术前检查时得到了确诊。但是，是否角膜地形图所提示的圆锥角膜都是真实可信的呢？我们临床上发现了有多方面因素可影响角膜地形图检查的可信度，而角膜表面泪膜分布情况是临床上最为常见的一个影响影响因素。
圆锥角膜是一种先天发育异常，以角膜中央或旁中央角膜进行性变薄，角膜似锥状突起为特征，多发生于青春期。
诊断圆锥角膜主要依靠以下几点：
1.                   屈光检查：圆锥角膜屈光度逐渐增高，不规则散光进行性增高，患者表现为视力进行性下降。
2.                   验光检查矫正视力是否正常，圆锥角膜矫正视力一般较差，早期的圆锥角膜可能矫正至正常。
3.                   裂隙灯检查角膜形态，早期改变不明显，中晚期角膜程锥状突起。
4.                   角膜厚度检查：圆锥角膜曲率增高区域进行性变薄，厚度分布不均匀。
5.                   地形图异常表现,角膜曲率>47D,为不对称性分布；上方3mm与下方3mm区域曲率差异>1.26D；双眼角膜中央曲率差值>0.96D。
本患者的鉴别诊断要点：
1.支持诊断圆锥角膜的依据：
初次地形图显示曲率高，>47D, 上方3mm与下方3mm区域曲率差异>1.26D,KI值:1.07,提示圆锥角膜。
2. 不支持诊断圆锥角膜的依据：
①散光：散光度数较小，屈光状态较稳定，矫正视力良好。
②长期配戴隐形眼镜病史；BUT、Schirmer试验提示干眼，泪膜分布异常。
复查角膜地形图：角膜地形图在滴用人工泪液一周后，角膜地形图表现正常。
综上所述：
诊断圆锥角膜要仔细认真，现代准分子手术检查也要详细排查圆锥角膜，一旦未排查圆锥角膜而进行了准分子屈光手术，会导致诱发圆锥角膜，而产生严重的后果，而排查圆锥角膜的同时，要注意误诊的问题，因有些泪膜质量不好时会使角膜地形图表现为局部曲率增高，而经验少的医生可能就会诊断为圆锥角膜，滴用人工泪液后，泪膜质量都得到改善，复查角膜地形图则表现正常，所以医生不能单凭角膜地形图来诊断圆锥角膜，尤其对于这些泪液质量不好的患者，角膜地形图表现为一种伪圆锥角膜的表现，应改善泪膜角膜质量后再做明确诊断，以免给患者带来过大心里负担，因此诊断圆锥角膜要慎重。