病理生理学第三章.doc

第三章 水 肿过多的液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿(edema)。它是多种疾病的临床体征。由于水肿液来自血浆,一般情况下它与血浆的成份相近,因而水肿是等渗液的积聚,一般不伴有细胞水肿。至于低渗液体积聚时，由于水分转入细胞内引起的细胞水肿也称为细胞水合(cellular hydration),常见于水中毒等。此外,临床也把体腔内过多液体的积聚称为积水(hydrops)如心包积水、胸腔积水(胸水)、腹腔积水(腹水)、脑室积水、阴囊积水等。根据水肿波及的范围可把水肿分为全身性水肿(anasarca)和局部性水肿(local edema)。同时也可根据水肿的发生部位冠以器官或组织的名称来命名,如脑水肿、肺水肿、视神经乳头水肿、声门水肿、皮下水肿等。另外水肿也常按其原因来命名，如肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿等。第一节 水肿的发生机制正常人体组织液总量的相对恒定,有赖于体内外液体交换的平衡和血管内外液体交换的平衡这两大因素的调节。尽管每类水肿都有其各自的发生机理,但都可以归类到这两大因素的失衡中。即全身水分进出平衡失调导致的细胞外液总量的增多以致液体在组织间隙或体腔中积聚。血管内外液体交换失衡导致的组织液的生成多于回流从而使液体在组织间隙内积聚。此时细胞外液总量并不一定增多。一、 血管内外液体交换失衡导致组织液生成增多血管内外液体交换受多种因素调控。在维持组织液生成与回流的平衡方面，平均实际滤过压和淋巴回流的正常等起着重要作用。 驱使血管内液向外滤出的力量是平均有效流体静压。在毛细血管，其平均血压为2.33kPa,组织间隙的流体静压为-0.87kPa,两者之差即为平均有效流体静压,约为3.2kPa。 促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压。正常人血浆胶体渗透压为3.72kPa,组织间液的胶体渗透压为0.67 kPa,两者之差即为有效胶体渗透压,约为3.05 kPa。有效流体静压减去有效胶体渗透压的差值，是平均实际滤过压，约为0.15 kPa。可见正常的组织液的生成略大于回流； 淋巴回流：有资料显示,当组织间隙的流体静压为-0.87 kPa时,淋巴回流为0.1 ml/100g组织h,当组织间隙流体静压增加至0 kPa时则淋巴回流可增加1050倍。此外,淋巴管壁的通透性较高,蛋白质等大分子物质易于通过。因此，淋巴回流不仅可以把略多生成的组织液送回循环系统内，而且也可以把毛细血管漏出的蛋白质、细胞代谢产物等回吸收入体循环内。以上因素之一的失常或两个以上因素同时或先后失常，都可以导致组织间液过多积聚而形成水肿。1. 毛细血管流体静压增高 毛细血管流体静压增高可导致有效流体静压增高,因而使平均实际滤过压增大,组织液生成增多。当后者超过淋巴回流的代偿能力时，便可引起水肿发生。全身或局部的静脉压升高,是有效流体静压增高的主要原因。静脉压升高可逆向传递到微静脉和毛细血管静脉端，从而使后者的流体静压增高，有效流体静压便随之升高。充血性心力衰竭时静脉压增高是全身性水肿的重要原因之一。而肿瘤压迫静脉或血栓阻塞静脉腔也可导致毛细血管的流体静压增高,从而引起局部水肿。肝硬变可引起肝静脉回流受阻和门静脉高压，也可造成毛细血管流体静压增高,从而成为腹水形成的重要因素之一。动脉充血也可引起毛细血管流体静压增高,成为炎性水肿的因素之一。但仅有微动脉舒张一般不至引起明显水肿,因为此时常伴有血流加速,有利于组织液回收。2. 血浆胶体渗透压降低 由于晶体物质(电解质)能自由通过毛细血管壁,因此晶体渗透压对血管内外液体的交换影响不大。而在血管内外液体交换中,限制血浆液体由毛细血管向外滤过的主要力量是有效胶体渗透压,其中血浆胶体渗透压起重要作用。血浆胶体渗透压主要取决于血浆蛋白尤其是白蛋白的浓度。因为白蛋白比球蛋白产生较大的渗透压,1g白蛋白可形成0.73kPa的胶体渗透压,而1g球蛋白则仅形成0.19kPa的胶体渗透压。当血浆白蛋白含量减少时，血浆胶体渗透压下降,导致有效胶体渗透压下降,从而使平均实际滤过压增大,组织液的生成增加。当超过淋巴代偿能力时即可导致水肿的发生。引起血浆白蛋白含量下降的原因常见于:蛋白丢失过多,如肾病综合征时大量蛋白质从尿中丧失；蛋白质丢失性肠病时蛋白质大量从肠道丢失等。蛋白质合成障碍,可见于肝硬变或严重营养不良时。蛋白质分解代谢增加,见于慢性消耗性疾病,如慢性感染、恶性肿瘤等。此外血浆蛋白浓度下降也可以是相对的，如在多数全身水肿的发展中由于大量的钠、水滞留可使血浆被稀释，从而导致血浆蛋白浓度相对降低,在一定程度上也有利于组织液的生成多于回收。以上这些原因导致的水肿，因不涉及微血管壁通透性的改变，故水肿液的蛋白浓度通常都较低。3.微血管壁通透性增加 正常毛细血管只容许微量血浆蛋白滤出,而微血管的其它部位几乎完全不容许蛋白质透过,因而在毛细血管内外可形成很大的胶体渗透压梯度。当微血管壁通透性增高时,血浆蛋白从毛细血管和微静脉壁滤出,于是毛细血管静脉端和微静脉内的胶体渗透压下降,而组织间液的胶体渗透压上升,最终导致有效胶体渗透压明显下降,促使溶质及水分的滤出。此时，如果淋巴引流不足以将蛋白质等溶质及其水分输送回血液循环时,即可导致水肿的发生。常见于渗出性炎症时，如感染、烧伤、冻伤、化学伤以及是昆虫叮咬等。这些因素可直接损伤微血管壁或通过组胺、激肽类等炎性介质的作用而使微血管壁的通透性增高。此型水肿其水肿液中所含蛋白量较高，可达30g%60g%。4.淋巴回流受阻 正常的淋巴回流不仅能把组织液及其所含蛋白质回收到血液循环,而且在组织液生成增多时,还能代偿回流,因而具有重要的抗水肿作用。但是在某些病理条件下，当淋巴干道被堵塞，使淋巴回流受阻或不能代偿地加强回流时,含蛋白质的水肿液就可在组织间隙中积聚,从而形成淋巴性水肿(lymphedema)。发生这种水肿时,非蛋白的液体可由毛细血管回收,而蛋白质却可滞积,因此其含量可达30g/L50g/L。常见的原因有,恶性肿瘤细胞侵入并堵塞淋巴管;乳腺癌根治术等摘除主要的淋巴管所致相应部位的水肿;丝虫病时,主要的淋巴管道被成虫阻塞时,可引起下肢和阴囊的慢性水肿等。二、 肾脏钠水排出障碍导致体内钠水潴留由于体内精细的容量与渗透压调节以及排泄器官正常的结构与功能,人体水、钠的摄入量与排出量总是处于动态平衡中,从而使体液量保持相对恒定。其中,肾脏对钠、水的调节起重要作用。正常人体能摄入比较大量的钠(如0.34 mol或20g食盐/d)而不致发生钠滞留和水肿。若排钠功能不足则通常摄钠量就足以造成钠水滞留。此外,在正常情况下肾小球的滤过功能与肾小管的重吸收功能是保持平衡的。平时经肾小球滤过的钠、水总量只有0.5%1%左右排出体外,而99%99.5%被肾小管重吸收。其中约有60%70%由近曲小管主动重吸收,而远曲小管和集合管对钠、水的重吸收则主要受激素调节。以上这些调节因素保证了球-管平衡。若肾小管重吸收钠、水的功能不能与肾小球的滤过率保持平衡时,如以下三种情况肾小球滤过率下降而肾小管重吸收钠水正常;肾小球滤过率正常而肾小管重吸收钠、水增加；肾小球滤过率下降而肾小管重吸收钠、水增加。这三种情况都可引起球-管失平衡(图3-1),导致钠水滞留和细胞外液量增多。由于钠水能自由弥散或滤过毛细血管壁，故当钠水潴留引起血管内液增多时,必然引起组织间液也增多。增多的组织间液如不能及时移走，积聚到一定程度就出现水肿。若事先已有组织间液积聚,则钠水潴留将会加重水肿的程度。导致球-管失平衡从而引起钠水潴留的原因和机制如下:图3-1 球-管失衡基本形式示意图(一) 肾小球滤过率下降在不伴有肾小管重吸收相应减少时,肾小球滤过钠水减少,即可导致钠水潴留。引起肾小球滤过率下降的原因有原发和继发两类。原发性肾小球滤过率下降,见于广泛的肾小球病变。如急性肾小球肾炎时,炎性渗出物和内皮细胞的肿胀可导致肾小球滤过率明显下降；慢性肾小球肾炎肾单位严重破坏时,肾小球滤过面积明显减少等也会导致肾小球滤过率明显下降。继发性肾小球滤过率下降,多半继发于有效循环血量减少时。如充血性心力衰竭和肾病综合征时，由于血管内液滤出过多，引起有效循环血量下降，使肾血流量减少。同时，继发于此的交感肾上腺髓质系统和肾素血管紧张素系统的兴奋，又可使入球小动脉收缩，使肾血流量进一步减少，造成肾小球滤过率明显下降。这种使肾脏排出钠水减少的调节，本是以恢复血管内容量为目的，但这种血容量的“代偿性”增多却造成了病理性的钠水潴留，从而成为促使水肿发生的重要继发因素。(二) 肾血流重分布 正常时约有90%的肾血流通过靠近肾表面外2/3的皮质肾单位，后者约占肾单位总数的85%，这些肾单位的髓袢短，不进入髓质高渗区，对钠水重吸收功能相对较弱。而约占15%的近髓肾单位，由于其髓袢很长，深入髓质高渗区，对钠水重吸收功能较强。当有效循环血量减少时，可发生肾血流重新分布的现象。即通过皮质肾单位的血流明显减少，而较多的血流转入近髓肾单位。它直接的后果是使钠水重吸收增加，从而导致球-管失衡。至于引起血流重分布的机制可能与皮质肾单位血管发生强烈收缩有关。因为，肾皮质交感神经丰富，同时肾素含量也较高，因而形成的血管紧张素也较多，易于引起小血管的收缩。(三) 近曲小管重吸收钠水增多当有效循环血量减少时，近曲小管可以通过以下机制使钠水的重吸收增加，致使肾排水减少，成为某些全身性水肿发生的重要原因。1. 肾小球滤过分数(filtration fraction, FF)增加 是肾内物理因素作用的结果。它可通过肾小管周围毛细血管内血浆胶体渗透压的增高和流体静压的进一步降低而使近曲小管对钠水重吸收增加。滤过分数肾小球滤过率/肾血浆流量。正常时约有20%的肾血浆流量经肾小球滤过。当充血性心力衰竭或肾病综合征时，肾血流量随有效循环血量的减少而下降。此时，由于出球小动脉收缩比入球小动脉收缩更为明显。则肾小球滤过率下降的程度小于肾血浆流量下降的程度，即肾小球滤过率相对增多(与正常时的比例相比)，故滤过分数增加，使得血浆中非胶体成分滤过量相对增多。因此，通过肾小球后，流入肾小管周围毛细血管内的血液中的血浆蛋白浓度也就相对增高，其血浆胶体渗透压增高而流体静压则进一步下降。于是近曲小管重吸收钠水返流入血管内增加，从而导致钠水潴留。2. 心房利钠因子分泌减少 心房利钠因子(atrial natriuretic factor, ANF)又称心房利钠多肽(atrial natriuretic polypeptide, ANP)或心钠素等，是从心房组织分离纯化出的一种低分子多肽。正常时，循环血中可有低浓度的ANP存在。当血浆容量增加使心房的牵张感受器受到兴奋性刺激，或者提高心房压的血管收缩剂、高盐饮食等的应用时，均可使ANP从储存的颗粒中释放入血增多，从而发挥其显著的利钠、利尿作用。其作用的发挥主要是通过抑制近曲小管对钠的主动重吸收；循环ANP作用于肾上腺皮质球状带，抑制醛固酮的分泌等达到的。对其作用机制的研究表明，一些动物的动脉、肾、肾上腺皮质球状带等均有ANP特异受体。当循环ANP到达靶器官与受体结合后，可能是通过环磷酸鸟苷途径而发挥其利钠、利尿和扩血管的作用。因此，循环血容量的明显减少也可因ANP分泌减少，促使近曲小管对钠水重吸收增加，因而也是导致钠水潴留发生的机制之一。(四)远曲小管、集合管重吸收钠水增加 远曲小管、集合管重吸收钠水功能受激素水平的调节。1. 醛固酮分泌增多 醛固酮具有促进远曲小管重吸收钠的作用，当其分泌增多时可引起钠水潴留。有效循环血量下降或其它原因使肾血流减少时，一方面肾血管灌注压下降，可刺激入球小动脉壁的牵张感受器，另一方面，肾小球滤过率降低使流经致密斑的钠量减少。这两方面均可使近球细胞分泌肾素增加。于是肾素血管紧张素醛固酮系统被激活，血中醛固酮浓度增加。如充血性心力衰竭，肾病综合征以及肝硬变腹水等。另外肝功能严重损害时，肝对醛固酮的灭活减少，也可引起血浆中醛固酮浓度增加。另外需要提及的是醛固酮的增多与水肿形成的关系并不恒定。多数进行性钠水潴留的病人，其血浆浓度往往增高，而处于平稳状态的水肿病人，则其浓度可在正常范围内。此外，单独醛固酮增多不一定导致持久的钠水潴留。有实验表明，连续每天使用醛固酮使细胞外液容量扩大时，开始时排钠减少，但几天后排钠回升到对照水平，出现所谓的“钠逃逸”或“醛固酮逃逸”现象。进一步研究表明，这与细胞外液容量扩大到一定程度后，刺激心房利钠因子分泌增加，使近曲肾小管重吸收钠减少，直至与醛固酮的作用相互平衡为止等有关。2. 抗利尿激素分泌增加 抗利尿激素具有促进远曲小管和集合管对水重吸收的作用，是引起钠水潴留的重要原因之一。在充血性心力衰竭等时，由于有效循环血量减少，使得左心房壁和胸腔大血管的容量感受器所受刺激减弱，这可反射性地引起ADH分泌增加。另外，当肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活后，血中血管紧张素生成增多，后者可致下丘脑-神经垂体分泌和释放ADH增加。同时，由于醛固酮分泌增加可使肾小管对钠的重吸收增多，引起血浆渗透压增高，通过刺激下丘脑渗透压感受器，使ADH的分泌与释放增加。此外，有些水肿时，ADH的增多还与肝灭活减少有关。 总之，水肿是一个复杂的过程，有许多因素参与。对于临床常见的水肿，通常是多种因素先后或同时发挥作用的。同一因素在不同类型水肿发病机制中所处地位也不同。因此在临床实践中必须具体问题具体分析，方能正确选择适宜的处理措施。第二节 水肿的表现特征及对机体的影响一、 水肿的表现特征(一) 水肿液的性状水肿液含血浆的全部晶体成分，包括无机盐、葡萄糖、肌酐、尿素、氨基酸及其它可溶性物质。而蛋白质的量与比例则要视水肿的原因而异，主要取决于微血管通透性是否增高及增高程度。通透性越高，蛋白质渗出越多，水肿液中蛋白质含量就越多，因而水肿液的比重也越大。所以根据蛋白含量的不同可将水肿液分为漏出液和渗出液。漏出液(transudate)为比重低于1.015、蛋白含量低于25g/L、细胞数少于500个/100ml的水肿液。渗出液(exudate)为比重高于1.018、蛋白含量可达30g/L50g/L、且可见多数白细胞的水肿液。后者即指炎症性渗出液，常因毛细血管壁通性增高所致。例外的是淋巴水肿，此时虽微血管通透性不增高，但因不能将微血管滤出的微量蛋白质转运至血循环内，聚积增多后蛋白含量亦可高于25g/L以上，因而其水肿液比重也可不低于渗出液。(二) 水肿组织器官的特点及体重的改变 发生水肿的器官，其重量增加，体积增大。覆盖于脏器表面的包膜或浆膜因被牵引而绷紧和发亮。在组织学上水肿组织的间质纤维可被分隔而稀疏。肺组织发生水肿时，因水肿液与空气混杂，切面可呈泡沫状。 另外，发生水肿时尤其是全身性水肿，体重的增加能敏感地反映细胞外液容量的变化，它比皮肤凹陷体征的出现要早，因而动态检测体重的增减是观察水肿消长的最有价值的指标之一。(三) 水肿的皮肤特点 皮下水肿是全身或躯体局部水肿的重要体征。当皮下组织有过多体液积聚时，皮肤肿胀，皱纹变浅，平滑而松软、弹性差。临床上为验证有无水肿，常用手指按压内踝或胫前区皮肤，观察解压后有无留下凹陷。如留有压痕，表明已有显性水肿(frank edema)，又称凹陷性水肿(pitting edema)。实际上，全身性水肿病人在凹陷之前已有组织液的增多，并可达原体重的10%，称为隐性水肿(recessive edema)。为何组织间隙已有液体过量积聚而无凹陷体征呢?这是因为在组织间隙中存在着多量的胶体网状物质，其化学成分主要是透明质酸、胶原及粘多糖等，这种凝胶体网状物对液体有强大的吸附力和膨胀性。水肿早期组织液虽增多，但被其吸附后呈凝胶状态就不能自由移动，按压时由于无足量游离液体形成，所以就不会出现凹陷体征。只有当液体的积聚超过胶体网状物的吸附能力时，过多的液体才能呈游离状态。游离状态的液体在组织间隙中有高度的移动性，故在有足量游离液体积聚后，用手指按压该部皮肤，游离液就会从按压点向周围散开，于是形成凹陷，解压后约数秒至1分钟左右，才流回原处而平复。(四) 全身性水肿的分布特点 最常见的全身性水肿是心性、肾性和肝性水肿，其水肿的分布各不相同。由右心衰竭导致的心性水肿，首先出现在下垂部位，立位时以下肢尤以足踝部最早出现且较明显，然后向上扩展。肾性水肿则先表现于眼睑或面部水肿，然后向下扩展。肝性水肿以腹水最显著，而躯体部则不明显。这些分布特点与下列因素有关：重力和体位效应：毛细血管流体静压受重力影响，距心脏水平面向下垂直距离越远的部位，其外周静脉压和毛细血管流体静压就越高。因此，右心衰竭时体静脉回流障碍，首先表现为下垂部位的静脉压增高与水肿。组织结构特点：组织致密度和伸展性在一定程度上影响水肿液积聚的早晚和程度。一般来说，组织结构疏松，皮肤伸展度大的部位易容纳水肿液，而组织结构致密、皮肤较厚而伸展度小的部位(如手指等)，则不易发生水肿。因此肾性水肿由于不受重力的影响而首先发生于组织疏松的眼睑部。 局部血液动力学因素：在特定情况下，由于机体某一部位或器官的毛细血管流体静压增高的程度比重力效应更为显著，以致该部毛细血管流体静压高于低垂部的毛细血管流体静压时，则该部水肿液的积聚可比低垂部更早出现和更明显。如肝硬变时，由于肝内广泛的结缔组织增生以及再生肝细胞结节的压迫，肝静脉回流可明显受阻，进而迫使肝静脉压及毛细血管流体静脉压增高，腹水往往比下肢水肿明显的多。二、 水肿对机体的影响(一) 水肿的有利效应 炎性水肿时，水肿液可以稀释毒素，同时水肿液中的大分子物质能吸附有害物质以阻碍其入血。通过渗出液还可把抗体或药物送至炎症灶。水肿液中的纤维蛋白可在组织间隙中形成网状物或者通过阻塞淋巴管而阻碍细菌扩散。另外，水肿的出现可避免因血容量的明显迅速增加所造成的心血管系统意外，在延缓心衰等的发展中可能有一定意义。(二) 水肿的有害效应 水肿对机体的不利影响是十分明显的，其影响的大小主要与水肿发生的部位、程度以及水肿发生的速度和持续时间有关。一般而言，其不利效应主要表现在以下两方面：1.水肿造成细胞组织营养障碍 大量的水肿液在组织间隙中积聚，使组织间隙扩大，导致细胞与毛细血管的距离加大，从而增加了营养物质向细胞弥散的距离，使组织细胞利用营养物质发生障碍；受骨壳或坚实的包膜限制的器官或组织，当急速发生重度水肿时，可因压迫微血管使营养血流减少，使组织细胞发生严重的营养障碍；慢性水肿可促进水肿区纤维化，也有压迫血管作用。由此导致的细胞营养不良容易使皮肤发生溃疡，伤口不易修复。水肿区对感染的抵抗力也将下降。2.水肿对器官组织机能活动的影响 取决于水肿发生的速度及程度。急速发展的重度水肿因来不及适应与代偿，可能引起比慢性水肿重得多的功能障碍，如果是重要生命活动器官发生水肿，则可造成更为严重的后果。如脑水肿引起颅内压升高，可因脑疝而致死；喉头水肿可引起气道阻塞，引发窒息而死亡。此外各种器官组织发生水肿时，将引起各自特殊机能的活动紊乱或减弱。如肠粘膜水肿引起消化吸收障碍和腹泻等。第三节 常见水肿的特点和发病机制一、 心性水肿心性水肿时，水肿液的分布与心力衰竭发生部位有关。左心衰竭主要引起心源性肺水肿。右心衰竭主要引起全身性水肿，习惯上也称为心性水肿。右心衰竭时由于重力因素的作用，其水肿的典型表现为下垂部位的皮下水肿。在立、坐位时，以内踝和胫前部为重，卧床日久则以骶部最显著。严重时可波及全身。引起心性水肿的因素很多，但最重要的原因是由于心肌收缩力减弱产生的心排血量减少这一始动因素所导致的钠水潴留和毛细血管有效流体静压的增高。(一) 钠水潴留右心衰竭时体液量明显增多，严重者可超过原体重的1/2，这主要是发生了钠水潴留的结果。由于过多体液的稀释作用，或者低钠饮食以及排钠利尿药的应用，心性水肿的患者其血清钠浓度可不增高，甚或偏低。但当病人摄入较大量钠盐时，体液滞留将迅速加快，临床症状明显加重。而控制钠盐摄入则能减轻水肿发生的速度和程度。引起心性水肿钠水潴留的主要机制如下：1. 肾小球滤过率下降 心力衰竭时，由于心输出量下降导致有效循环血量减少，因而造成明显的肾血流减少。而后者减少的程度可超过心排血量减少的程度。与此同时，由于交感-肾上腺髓质系统和肾素血管紧张素系统被激活，导致肾血管收缩。这些因素促使肾小球滤过率明显下降。2. 肾小管重吸收钠水增多 单独肾小球滤过率降低不一定能引起钠水潴留，而肾小管钠水重吸收增多则是引起钠水潴留更重要的因素。此时导致肾小管重吸收增多的主要因素有由于肾血流减少激活肾素-血管紧张素系统，血管紧张素增多使得肾上腺皮质球状带分泌醛固酮增多。后者则促使远曲小管重吸收钠水增加。此外，肝淤血导致肝对醛固酮灭活减慢也可使醛固酮增加。有效循环血量减少可通过容量感受器使ADH分泌与释放增多。血管紧张素也可促使ADH的释放增加。后者也可促进远曲小管和集合管对水的重吸收增加。由于肾血流减少时，肾小球出球小动脉的收缩比入球小动脉的收缩更为明显，因而肾小球滤过率降低的程度小于肾血浆流量降低的程度，使肾小球滤过率相对增加，肾小球滤过分数增大。因而流入肾小管周围毛细血管的血液，血浆胶体渗透压增高而流体静压下降，从而使近曲小管对钠水的重吸收增加。此外，心力衰竭时，可因肾血流的重新分布致使髓襻等对钠水的重吸收增多。有效循环血量下降也可通过心房利钠因子的生成和分泌减少而促进肾小管对钠水的重吸收。以上这些因素的存在，促使右心衰竭时发生球-管失衡，从而导致钠水潴留，成为心性水肿的一个重要因素。(二) 毛细血管流体静压和体静脉压增高 由于心肌收缩力减弱，心脏不能等量地将回心血量输出，造成血液淤滞在静脉系统中使得静脉和毛细血管流体静压增高，促使组织液生成增多。此外，由于心排血量减少造成的有效循环血量减少可通过颈动脉窦压力感受器反射性地引起交感-肾上腺髓质系统兴奋，从而使静脉壁紧张度增加和小静脉收缩，导致外周静脉阻力升高，体循环静脉压增高，以至毛细血管有效流体静压增高，促使组织液生成增多，另外，钠水潴留使血容量增加，在心排血量减少的情况下，大量淤滞在静脉系统和微循环中也可导致流体静压的升高。钠水潴留使细胞外液增多，尤其是血管外细胞外液增多。而后者必然来自血浆，由毛细血管滤出。而毛细血管流体静压的增高则促进了这种滤出，使组织液的生成大于回流。同时由于重力的影响，在静脉压增高使毛细血管流体静压增高的基础上，越是低垂部位，毛细血管流体静压的增高越明显，因而组织液的聚积也越多。(三) 其它因素 部分右心衰竭患者血浆蛋白浓度偏低，也可能是心性水肿的因素之一。造成其血浆胶体渗透压下降的原因可能有：钠水潴留引起的血液稀释；胃肠淤血导致的蛋白质的摄入与吸收障碍；通过胸水、腹水等丢失蛋白质；长期的肝淤血导致蛋白质合成障碍。 另外，体静脉压增高可能导致淋巴液回流入静脉系统受阻，使淋巴回流发生障碍，也可能是心性水肿的原因之一。 总之，心性水肿的发生与发展，是多因素作用的结果。因此在治疗原则上，应立足于病因学治疗即改善心功能，提高心输出量。在发病学治疗方面，要进行利尿以排除潴留的钠与水，减轻心脏的负担；同时要适当地限制钠与水的摄入，减少钠水潴留。二、 肾性水肿因肾脏原发性疾病引起的全身性水肿，称为肾性水肿(renal edema)。它是肾脏疾病的重要体征。由于没有静脉压和毛细血管流体静压明显增高的因素存在，水肿液常分布在皮下组织疏松的部位。因此，临床可见病人晨起时眼睑和面部浮肿，随后才逐渐扩展至全身。通常将肾性水肿分为两类：以大量蛋白尿所致低蛋白血症为原因的肾病性水肿；以肾小球滤过率明显下降所致的肾炎性水肿。(一) 肾病性水肿 肾病性水肿(nephrotic edema)是肾病综合征的四大特征之一。后者除全身水肿外，还有蛋白尿，低蛋白血症和高脂血症。凡引起肾病综合征的原因均能引起肾病性水肿。引发肾病性水肿的主要机制如下：1. 低蛋白血症所致的血浆胶体渗透压下降是其发病的中心环节。其直接的原因是在肾病综合征时，肾小球基底膜对蛋白质的通透性明显升高，故能容许较大量的血浆蛋白尤其是白蛋白滤出。而滤出的大量蛋白质在原尿中未能被肾小管充分重吸收，而随尿液排出体外。有些病人白蛋白的丢失量每天可达1020g，从而大大超过机体蛋白质的合成能力。低蛋白血症使血浆胶体渗透压明显下降，促使毛细血管液体滤出增多，而组织液回流明显减少。2. 继发于有效循环血量减少的钠水潴留在肾病性水肿的发展中也将起重要作用。此时导致钠水潴留的主要原因有：肾病时低血浆胶体渗透压促使钠水转入组织间隙增多，从而使有效循环血量下降。后者继发性地引起肾素血管紧张素醛固酮系统激活，醛固酮分泌增加，促进远曲小管对钠的重吸收。由于有效循环血量减少，通过容量感受器反射性地引起下丘脑神经垂体分泌和释放ADH增加；此外，血管紧张素也促使ADH分泌增加。ADH通过促进远曲小管、集合管对水的重吸收，参与肾病性水肿的形成。心房利钠因子分泌减少也可能是其原因之一。而肾内物理因素将不起作用。因为有明显的低蛋白血症。当血浆经过肾小球时不断有白蛋白滤出，因而血流到达肾小管周围毛细血管时。血浆蛋白浓度实际上低于正常，不可能促进近曲小管对钠水的重吸收。以上这些因素导致的钠水潴留，本是对血浆容量和有效循环血量减少的代偿反应。但在肾病综合征的进一步发展中，由于低蛋白血症未消除，因而补充到血管内的液体又成为水肿液的来源。(二) 肾炎性水肿 主要见于急性肾小球肾炎，除有全身性水肿外，尚有明显的血尿、蛋白尿以及各种管型等尿的异常，并伴有高血压。关于肾炎性水肿的发生机制，目前认为主要是在肾小球滤过率明显下降的同时，肾小管的重吸收无相应减少，有的反而增加，因而发生严重的球管失衡，导致钠水潴留所致。造成此时球管失衡的主要原因是：由于肾小球血管内皮细胞和间质细胞肿胀增生、炎细胞渗出、纤维蛋白堆积和充塞肾小球囊腔，因此通过肾小球的血流量明显减少，导致肾小球滤过率明显下降。由于严重损伤的肾小球失去功能，使肾小球滤过总面积缩小。肾小管重吸收钠水的功能不仅无下降，而且可因肾血流减少和肾小球滤过率的下降继发地引起肾素、血管紧张素、醛固酮系统的兴奋，促使肾小管对钠水的重吸收功能加强。三、 肝性水肿原发于肝脏疾病的体液异常积聚称为肝性水肿(hepatic edema)。它常常以腹水(ascites)为主要表现。早期下肢及皮下水肿不明显，但因患者长期维持坐位或立位，或其它原因致下肢静脉淤血，则下肢皮下水肿也会明显。腹水最常见的原因是肝硬化，多见于失代偿期。严重腹水可因妨碍膈肌运动而影响呼吸活动。引起肝性水肿的因素很多。根据目前的资料归纳如下。1. 肝静脉回流受阻 正常时，肝的1/3血流来自肝动脉，2/3血流则来自门静脉，两路血流汇合于肝血窦，再经肝小叶的中央静脉，又汇集为小叶下静脉，最后联合成肝静脉，进入下腔静脉。当肝硬变等发生时，由于肝内结缔组织增生和假小叶形成，使肝内血管特别是肝静脉的分支被挤压，从而发生偏位，扭曲、闭塞或消失而造成肝静脉回流受阻，肝血窦内压升高，使过多的液体滤出。当超过淋巴回流时，便经肝表面和肝门进入腹腔而形成腹水。2. 门静脉高压使肠淋巴液生成增多 门静脉高压时，肠系膜区毛细血管流体静压增高，加之肝硬变时血浆胶体渗透压降低，使平均实际滤过压明显升高，组织液生成明显增加。当超过淋巴回流的代偿能力时，便导致肠壁水肿并形成腹水。3. 钠水潴留 以上两种因素导致腹水发生后，可造成有效循环血量的下降。后者将继发引起肾素、血管紧张素、醛固酮系统兴奋，同时由于肝灭活醛固酮功能降低，使血中醛固酮水平升高，从而促进远曲小管对钠的重吸收。此外，继发于有效循环血量减少和血管紧张素增高，ADH也释放增加，促进集合管对水的重吸收。此时的钠水潴留，本意是对有效循环血量降低的代偿性反应。若原发因素没有消除，则钠水潴留就成为腹水进一步发展的重要因素。因为过量的钠水潴留会加剧门静脉高压，并可使肝血窦内压进一步升高，加速肝和肠系膜淋巴的生成，促进腹水的发展。4. 有效胶体渗透压的作用问题 以往人们认为，肝硬变所伴有的低蛋白血症是肝性腹水发生的重要原因。肝硬变时的低蛋白血症与白蛋白合成减少、肝淋巴液带走的大量白蛋白丢失于腹腔和钠水潴留的稀释作用有关。近年来的研究显示，消化道的毛细血管壁尤其是肝窦壁对血浆蛋白有较大的通透性，因而在平时该区组织间液中的蛋白质含量是相对较高的。当肝硬变时，由于低蛋白血症的发展，使得该区组织间液的蛋白质含量也下降，因而组织胶体渗透压也相应下降，使肝窦和肠毛细血管的有效胶体渗透压实际上增高，从而对腹水的形成无促进作用。可见，肝性水肿的发生机制是多因素综合作用的结果。肝内血管阻塞导致的肝窦和肝外门静脉区毛细血管流体静压升高，是腹水形成的原发因素。而继发的钠水潴留则显著促进腹水的发展。至于低蛋白血症的作用尚需进一步研究。四、 肺水肿肺间质(血管外组织间隙)中有过量液体积聚和/或溢入肺泡腔的病理现象，称为肺水肿(pulmonary edema)。根据Staub等阐明的肺水肿时液体在肺内积聚的顺序，无论哪一种肺水肿，水肿液都首先在组织间隙积聚，形成肺间质水肿(interstitial edema)。当肺间质内液体积聚到一定量时，突然溢入肺泡腔，发展成为肺泡水肿(alveolar edema)。肺组织具有较强的抗水肿特征。尽管肺受纳全身回流的所有血液，但肺泡毛细血管的平均血压只为0.93kPa，还不到体循环的1/2，而血浆胶体渗透压则与体循环的一样，都是3.73kPa。因此正常时肺间质液的回收明显大于滤出，从而保证了肺泡的相对“干燥”和正常功能。同时，肺内有发达的淋巴引流系统，以及组织间液有效胶体渗透压较低等对防止肺水肿的发生也具有重要意义。临床上出现急性肺水肿时，常常是突然发生甚至呈暴发性。病人可出现端坐呼吸、响亮吸气和呼气性喘鸣。听诊有明显水泡音，咳嗽时痰多，可见有白色或粉红色泡沫样痰，严重时可从鼻腔或口腔中溢出，从而导致明显的缺氧、呼吸困难甚至窒息。慢性肺水肿的表现常不明显，主要以间质水肿为主，也有少量肺泡水肿，偶而出现急性发作。(一) 发病机制1. 肺毛细血管流体静压增高 这是血流动力性或压力性肺水肿的主要发病机制。正常时肺毛细血管流体静压平均约为0.93 kPa，当增至3.334.00 kPa时，由于淋巴回流代偿性增多，仍不致出现水肿。当急骤上升超过此水平，才能引发肺水肿。但在伴有其它因素(如淋巴回流减少，组织间液负压增大或胶体渗透压增高，血浆胶体渗透压降低)时，则毛细血管流体静压增高不及此值也可出现肺水肿。若毛细血管流体静压过高(达到6.67 kPa时)，有可能使血管内皮被过度牵张或引起内皮细胞连接部裂隙增大，从而继发通透性增高。临床上按其原因可分为心源性和非心源性两类。前者主要见于左心衰竭或二尖瓣狭窄；后者见于肺静脉阻塞或狭窄，过量输液或体循环血大量转移至肺循环等。2. 毛细血管和/或肺泡上皮通透性增高 这是通透性肺水肿的主要机制。通过气道或血路而来的物理、化学或生物学损伤因素直接或间接地改变了血管内皮或肺泡上皮的正常结构，使其通透性增高，导致水肿形成。细菌、毒气、氧中毒等可直接损害血管内皮细胞使毛细血管通透性增高。此外各种损伤因子还可通过引起肺部的过度炎症反应而引起肺泡膜的损伤，导致通透性增高；另外，多数的炎性介质(如组胺、缓激肽、前列腺素、氧自由基等)还可通过改变内皮细胞骨架蛋白的结构、功能和分布，导致内皮细胞回缩和/或收缩使细胞间产生裂隙，从而使其通透性增高；另外各种损伤因素所致的微血管内皮阴离子屏障功能降低，也可促使血浆中带阴离子的白蛋白大量通过而促使肺水肿的发生。3. 血浆胶体渗透压降低 犬的实验证明，当血浆胶体渗透压降至2.0 kPa时，肺毛细血管流体静压只需上升至2.0 kPa就可以发生肺水肿。在血浆蛋白减少时，即使不伴有左心衰竭，只需中度体液负荷就可以引发肺水肿。临床给休克病人输入大量晶体溶液可因释稀了血浆蛋白而引起肺水肿。4. 肺淋巴回流障碍 肺淋巴回流受阻可造成严重的肺液体交换失衡，导致肺水肿发生。实验表明，在犬的二尖瓣闭锁不全或狭窄的病理模型，左房压虽已达2.0 kPa，仍无肺水肿发生；如同时部分结扎肺淋巴管便出现肺水肿；当全部结扎肺淋巴管时，即使不造成心瓣膜疾病也可引起水肿。肺毛细血管滤过增多时，淋巴回流可增加310倍(慢性间质性肺水肿时可达25100倍)。当矽肺等慢性肺部病变引起淋巴管闭塞等改变时，由于淋巴回流代偿受限，在其它因素改变时就极易发生肺水肿。(二) 防治原则肺水肿(特别是肺泡水肿)是急症医学的重要课题。所以掌握其防治原则十分重要。在准确判断发病机制的基本上，要积极治疗其原发疾病。在改善通气、输氧、利尿等一般疗法的基础上，要根据发病机制采取特异性治疗措施，包括降低肺微血管流体静压、提高血浆胶体渗透压，增加肺泡内压和降低肺泡表面张力，保护血管内皮细胞以降低肺微血管壁的通透性等。五、 脑水肿脑组织的液体含量增多引起的脑容积和重量增加，称为脑水肿(brain edema)。早期有人把脑组织间隙的液体积聚过多才称为脑水肿，而把脑细胞内的液体积聚过多称为脑肿胀(brain swelling)。但两者在临床上很难区分，尽管有不同原因，但都会因水肿液积聚而致脑容量增大，只是水肿液的的分布和蛋白质含量有所不同而已。需要明确的是，脑容量增大不等于就有水肿，非水肿过程如脑静脉明显扩张(如CO2分压增高时)时也可致脑容量增大，称为脑扩大(brain enlargement)。所以，脑水肿不同于脑扩大。但脑扩大(如脑静脉阻塞或扩张时)严重时可引起脑水肿。同时，脑水肿也可伴发脑扩大。(一)脑水肿的原因和分类1. 血管源性脑水肿(vasogenic brain edema) 多因脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑梗塞、脓肿、化脓性脑膜炎等引起。其主要发病机制是脑内毛细血管的通透性增高，含蛋白的液体进入细胞间隙增多。特点是白质的细胞间隙内有大量液体积聚。而灰质无此种变化，主要表现为血管和神经元周围胶质成分肿胀。2. 细胞中毒性脑水肿(cytotoxic brain edema) 常见的原因有：各种原因造成的急性脑缺氧，如窒息、脑循环中断等；糖尿病、尿毒症等所致的内源性中毒；急、慢性肾功能衰竭所致的水中毒；某些代谢抑制物如毒毛旋花子苷、二硝基酚、三乙基锡等的使用等，本类脑水肿的特点为，水肿液主要分布在细胞内，包括神经细胞、胶质细胞和血管内皮细胞肿胀，而细胞外间隙不仅不扩大，反而缩小。灰白质均有分布，但主要见于白质。3. 间质性脑水肿(interstitial brain edema) 主要的原因是阻塞性脑室积水。当肿瘤、炎症或胶质增生堵塞了导水管或脑室孔道时，便可引起脑室积水和相应脑室周围白质的间质性水肿。以上三类脑水肿见图3.2。(二） 脑水肿的临床特点 脑水肿的临床表现视其发展速度和严重程度而异。轻者可无明显症状与体征。重者可引起一系列功能紊乱：颅内压增高引起的综合征，如头痛、头晕、呕吐、视神经乳头水肿、血压升高、心动过缓、意识障碍等；局灶性脑体征，图3-2 三种类型脑水肿示意图A 正常脑毛细血管； B 血管源性脑水肿； C 细胞中毒性脑水肿； D 正常脑矢状面；E 间质性脑水肿如一时性麻痹、半身轻瘫、单或双侧椎体性体征等；