各类创伤抢救流程图.doc

创伤抢救流程
由机械、化学、热力、电流、核等两种以上因素致伤称为复合伤；由机械致伤因素造成的大于两个部位的损伤，其中一个部位达到严重程度损伤，称为多发伤。如果各部位均不严重时称为多处伤。无论战时还是和平时，创伤都有很高的发生率。如果院前时间不太长，现场急救以基本生命支持为主；城市院前高级生命支持不一定比基本生命支持的最终救治效果好。
　　创伤病人死亡呈现三个峰值分布，第一死亡高峰在1h内，此即刻死亡的数量占创伤死亡的50%，多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤,心脏、主动脉或其它大血管的破裂及呼吸道阻塞等。这类病人基本都死于现场，称为现场死亡，只有极少数病人可能被救活，这是院前急救的难点。第二死亡高峰出现在伤后2～4h内，称为早期死亡，其死亡数占创伤死亡的30%，死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。这类病人是院前急救的重点。危重多发伤后第一个小时称为“黄金1小时”这一小时的头10分钟又是决定性的时间，此被称为“白金10分钟”，比黄金更贵重，这段时间内如果出血被控制，不发生窒息，即可避免很多创伤病人死亡。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间。为了达到改进创伤救治的效果,院前急救的反应时间要向“白金10分钟”努力。
诊断依据
　　1、有明确的致伤因素存在的外伤史，清醒者可出现伤处疼痛。
　　2、全身有一处或多处伤痕。
3、严重时出现呼吸困难、休克、昏迷等。
救治原则
　　1.迅速脱离致伤因子，判断伤员有无威胁生命的征象。如心跳呼吸骤停，立即施行心肺复苏术。对休克者予以抗休克治疗。
　　2.保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管。
　　3.伤口的处理：用无菌纱布或敷料包扎伤口，对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫填塞创口，并予以固定。
　　4.疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸腰椎损伤者应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲。
　　5.骨折需妥善固定，常用各种夹板或就地取材替代之。
　　6.对合并胸腹腔大出血者，需快速补充血容量，建立两条静脉通道.必要时使用血管活性药物。
　　7.离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温。
　　8.刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拔出。
　　9.胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压。
　　10.有脏器外露者不要回纳，用湿无菌纱布包扎。
　　11.严重多发伤应首先处理危及生命的损伤。
转送注意事项
　　1.创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送。
　　2.途中继续给氧，确保静脉通道通畅。
　　3.必要时心电监测。 4.严密观察病人的生命体征，继续途中抢救。
　　5.对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升到正常做为复苏目标，以收缩压80mmHg。平均压50～60mmHg，心率＜120／min，SaO2＞96%（外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来结果）即可。

颅脑创伤的急救诊疗流程图

到达现场，询问病史，判断为颅脑创伤

紧急评估
●有无气道阻塞　　●有无呼吸，呼吸的频率和程度　●有无脉搏，循环是否充分　●神志是否清楚

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

观察损伤情况，注意有无脑膜外露，有无脑脊液、脑组织流出，有无脑脊液鼻（耳）漏

闭合性颅脑损伤

开放性颅脑损伤

伤情评估：通过评估伤员的睁眼反应、言语反应、运动反应判断伤情的轻重

伤口的处理
（致伤物和脑突出）
判断是否有脑疝的形成

控制继续出血

保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸

l 血管结扎钳夹
l 局部加压包扎

有

包扎伤口

l 清除呼吸道异物
l 建立人工气道
l 应用呼吸兴奋剂
l 实施人工呼吸

脱水治疗
通知院内术前准备

判断是否有失血性休克

有

抗休克治疗

快速转运

监护与护理
l 密切监测生命体征
l 密切观察伤员的意识与瞳孔变化
l 记24小时出入量
l 保护重要脏器功能的治疗
途中意外处理
l 烦燥不安
l 癫痫
l 颅内压增高
平卧位
侧卧位
侧俯卧位

入院

B超、诊断性穿刺，判断是否有复合性损伤

手术治疗

X线、CT、MRI

非手术治疗

胸部、心脏创伤的急救流程图

到达现场，询问病史，判断为胸部创伤

紧急评估
●有无气道阻塞　　●有无呼吸，呼吸的频率和程度　●有无脉搏，循环是否充分　●神志是否清楚

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

观察损伤情况，注意是否有外出血、胸壁伤口、明显呼吸困难等

伤情评估：通过评估伤员的呼吸运动是否对称、有无反常呼吸运动、颈静脉是否怒张、皮下气肿等

伤口的处理
控制继续出血

判断是否有心跳、呼吸骤停

保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸

l 局部加压包扎
l 血管结扎钳夹
l 建立静脉通道（液体优先选用林格液、平衡盐液，少用生理盐水；禁用葡萄糖液防止低血钠而加重脑、肺水肿）

有
l 清创、缝合、包扎
l 止痛：给予吗啡2～4mg皮下注射或肌肉注射，必要时重复

l 清除呼吸道异物
l 包扎胸壁开放性伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。
l 张力性气胸用一粗针头剌入胸膜腔（锁中线第二肋间）进行穿剌排气，然后接水封瓶
l 连枷胸作胸廓外固定
l 建立人工气道
l 应用呼吸兴奋剂
l 面罩给氧

呼吸复苏：
l 人工呼吸
l 呼吸中枢兴奋剂
心脏复苏：
l 胸外心脏按压
l 胸内心脏按压
l 药物复苏治疗
l 治疗心室纤颤

判断是否有失血性休克

有

抗休克治疗，通知院内术前准备

快速转运

途中意外处理
l 心跳呼吸骤停
l 心律失常（ARR）
l 心包压塞
监护
l 密切监测生命体征
l 维护循环功能，纠正血容量、治疗ARR
l 保护重要脏器功能的治疗
l 禁食，通知院内术前准备和配血、备血
护理
l 及时清理呼吸道分泌物和凝血块保持气道通畅
l 保持输液、输血管道通畅，确保输注速度

B超、诊断性穿刺，判断是否有复合性损伤（如病情严重应避免过多的辅助检查）
9

入院

X线、CT、MRI

手术治疗

非手术治疗

腹部损伤的现场急救流程图

到达现场，询问病史

1. 了解受伤的部位，暴力作用的方式、强度的时间
2. 观察全身变化（呼吸、脉搏、血压）
3. 检查局部体征（腹肌强直、压痛和反跳痛的范围和程度）

闭合性损伤
开放性或穿透性

无菌包扎伤口

前腹壁损伤
（腹壁有压痛、血肿）
腹内损伤
后腹壁损伤

1. 全身情况严重者提示内出血
2. 局部症状明显者提示腹膜炎
3. 必要时作前腹壁或腹腔穿剌
穿透性：剖腹探查

开放性：清创缝合

保守治疗

转运
l 密切监测生命体征
l 维护循环功能，纠正血容量、治疗ARR
l 保护重要脏器功能的治疗
l 禁食，通知院内术前准备和配血、备血

恶化
有效

入院

剖腹探查
出院

B超、诊断性穿刺、X线或CT检查，判断是否有复合性损伤或脏器损伤（如病情严重应避免过多的辅助检查）

空腔脏器破裂

可疑

实质脏器出血

立即手术剖腹探查，止血、修补组织
观察24~72小时
适当输血，补液

立即手术剖腹探查，止血、修补组织

有效
恶化

出院
剖腹探查

骨折的现场急救流程图

到达现场，询问病史

1. 了解受伤的部位，暴力作用的方式、强度的时间
2. 观察全身变化（呼吸、脉搏、血压）
3. 检查局部体征（局部肿胀、压痛、局部畸形、反常活动）

闭合性骨折
开放性骨折

无菌包扎伤口

固定：
及早固定患肢可以赶到止痛、止血，防止进一步损伤神经、血管作用。患肢应采用至少超过骨折部位上、下两个关节的夹板固定。若一时难以找到，可用长木板、三角巾、木棍替代

搬运：
l 搬运患者时必须注意避免再损伤的发生
l 脊柱损伤的患者，搬运时应将患者仰卧，由3~4人分别托起头、肩膀、腰部、下肢，协同将患者平移或滚动至担架上。严禁搂抱或采用一人抬头一人抬脚的方法，以免加重椎骨和脊柱的损伤。
l 对颈椎损伤的患者，先用颈托外固定，而后再平移至硬担架上，严禁随便强行搬运头部，若无颈托，可用沙袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定。

转运：
l 密切监测生命体征，应特别注意呼吸
l 救护车应避免行驶在颠簸道路上以免造成骨折移位
l 维护循环功能，纠正血容量、治疗ARR
l 保护重要脏器功能的治疗
l 禁食，通知院内术前准备和配血、备血

入院

在专科医师陪护下进行B超、诊断性穿刺、X线或CT检查，判断是否有复合性损伤或脏器损伤（如病情严重应避免过多的辅助检查）

手术、复位、固定