慢性脑供血不足的脑血流——与《中国后循环缺血专家共识》商榷.pdf

慢性脑供血不足的脑血流与中国后循环缺血专家共识商榷李建章郑州大学第二附属医院神经内科郑州4 5 0 0 1 4【关键词】慢性脑供血不足；脑血流【中图分类号】R 7 4 3【文献标识码】A【文章编号11 6 7 3-5 1 1 0(2 0 1 0)2 1 0 0 0 1 0 3慢性脑供血不足是指由多种原因引起的脑血管狭窄和(或)低灌注，引起脑血流量低于脑生理需要所致的全脑或区域性代谢障碍，引发波动性、轻度脑功能障碍而无明确定位体征的慢性缺血性脑血管病。这是一个在高龄人群中的常见慢性疾病，是结构正常的脑血管与严重急性狭窄、闭塞的脑血管间的一种过渡状态的血管结构，是正常脑功能与发生偏瘫、偏感、偏盲、失语，甚至昏迷脑功能或(和)组织损害的急性脑衰竭间的以轻度脑功能损害为主的中间状态。慢性脑供血不足的重要性在于：在病理生理上，他反映了以动脉粥样硬化为主的或还伴有动脉壁特异性、非特异性炎症的，脑动脉由正常结构到严重狭窄、闭塞间的病理性演变过程；在临床上，它是脑功能或组织严重损害前的轻度脑功能障碍阶段；在预防上，它是致残性、致死性脑血管病的预备军、预警期，与预防引起脑血管病危险因素的高血压、糖尿病、高脂血症等相比，更有直接性与紧迫性。遗憾的是，在这个问题上学者们存在有较大争议，甚至是否认，中国后循环缺血专家共识提出“椎基底动脉系统缺血的定义是指后循环T I A 和脑梗死”。这里有以下几个问题值得商榷。1“缺血”问题就缺血二字来讲可如下解读(图1)。说明在后循环缺血中，不仅包括有急性完全性缺血的急性短暂脑缺血发作(T I A)和脑梗死，也应包括有慢性不完全性缺血，即突显除血管性痴呆外的慢性脑供血不足或慢性脑低灌注。其实在原慢性脑供血不足(c h r o n i cc e r e b r a lc i r c u l a t i o ni n s u f f i c i e n c y，C C C I)疾病的诊断名称中，就已经突出了“慢性”和“不足”的含义。必须强调，慢性脑供血不足无论从病理生理演变过程或临床表现是客观存在的，“慢性”决不等于急性的T I A 及脑梗死；“不足”决不等于能导致神经体征发生的短暂或持续、完全或相对完全、完全可逆或相当可逆的血供停止。专家笔谈缺血慢彭菇急性矗鬻蝴磁甏淼脑侠阻不足血管性T 五完全性晕厥基翟馋怠甄。(低灌注)痴呆综合征遗忘腼彼此心源住2 慢性脑供血不足“缺乏临床及实验证据”及“客观诊断标准”我个人浅见是：(1)实验证据“有”，有关慢性脑供血不足的动物实验研究已有不少报道，不必重复。(2)在I 瞄床上有关慢性脑供血不足的报道也甚多，诊断标准也有，但可能不统一，争议问题多，无形成共识。我认为只要正视了该病的病理生理过程、实验研究事实、临床现实状况及在防治脑血管病地位上的重要性，诊断标准是可以制定的(何况过去及近期已提出一些诊断标准参考意见)，事在人为，即是一时欠确切，实践中再修改。诊断标准的客观性是存在于实践研究中，研究了可能就有，即是短时间无，也属于情理之中，许多功能性疾病的发展过程不就是如此吗。(3)慢性脑供血不足“客观”的影像学研究也不少，诸如T C D、S P E C T、C T A、M R A、D S A 均有所报道，如今后能再在功能性影像学，诸如P E T 等加以研究，则可能发现有关其脑血流及代谢异常。T C D 应用广，操作简单，价格低，但可靠性受检查者影响大。随着影像技术发展，1 5 以上的M R A，C T A、D S A 影像检查已不少发现，这里我大致把临床上常见的慢性脑供血不足的影像表现概括如下(图2 9)，仅供参考。病例选择标准：(1)年龄 6 0 岁。(2)有引起脑血管病危险因素和引起脑动脉硬化等结构性血管病变的旁证。(3)有慢性、持续性、波动性脑功能障碍症状，其中以头晕、行走不稳感、记忆力减退等为主。(4)有或无轻微的、非系统性神经系统阳性体征：如腱反射活跃、掌颌反射、吸吮反射等。(5)排除其他导致发生上述症状的疾病。万方数据2 空垦塞旦塑丝壅瘟盘查!堡!旦箜!i 鲞箜!塑曼!i 旦!塑!望笪塑!塑!垡!塑!塑盥2 11 1 1 11 1 1 1：!丛!：!正常前后循环图2C T A 成像(第一种表现：椎基底动脉延长、扩张后循环衄流缓慢)图3M R A 示椎基底动脉延长扩张(第二种表现：颅外椎动脉硬化)图4M R A 增强扫描示椎动脉(第三种表现：颅内椎基底动脉粥样硬化)图5A、B：M R A 示右侧椎动脉及基底动脉硬化迂曲，右侧椎动脉细，不规则狭窄，椎动脉与基底动脉交界处明显狭窄；【：【：I、A 示椎基底动脉不规则，动脉壁钙化(第四种表现：椎展底动脉严币狭窄或不显影)图6M R A 示基底动脉严重不规则狭窄，双侧大脑后动脉由后交通支供血，随访1 年，坚持预防治疗，病人良好(第五种表现：前后循环均有动脉粥样颀化)万方数据垦塞旦理丝壅瘟苤查!笙!旦釜!鲞笙!塑竺堑!坚!望型型里!生塑!型!竺垡!箜盟!Y!：!i 堕!：!3 图7M R A 示左侧颈内动脉及左侧大脑后动脉粥样硬化、狭窄(箭头)M R A 双侧颈内动脉及椎基底动脉系统均有严重不规则狭窄。男，7 7 岁。语言减少、思睡、反应迟钝、记忆力差1 年余。智力差，吸吮反射阳性，左侧掌颌反射(+)，无神经缺失体征。(第六种表现：前后循环异常)图8D S A 示右侧颈内动脉闭塞，右侧椎动脉细，且与基底动脉不相连接。左侧颈内动脉及后循环与右侧颈内动脉间形成侧支循环。患者仅有头晕沉感(第七种表现：双侧颈内动脉不显影)图9M R A 示双侧颈内动脉闭塞，后循环与前循环间有侧支循环形成。患者6 7 岁，轻度头晕。有时感左侧肢体乏力，无阳性体征根据以上血管成像初步发现。慢性脑供I I I L 不足病人的脑血流不同程度减少，主要是由于：(1)血流缓慢：见于血液成分异常、血管调节功能障碍或心功能异常等。(2)血管结构异常：见于血管扩张、迂曲、肌纤维发育不良等先天异常；血管受压或轻度狭窄；血管严重狭窄或闭塞伴良好或较好的侧支循环等。(收稿2 0 l O 0 6 0 4)万方数据慢性脑供血不足的脑血流与中国后循环缺血专家共识慢性脑供血不足的脑血流与中国后循环缺血专家共识商榷商榷作者：李建章作者单位：郑州大学第二附属医院神经内科,郑州,450014刊名：中国实用神经疾病杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL NERVOUS DISEASES年，卷(期)：2010，13(21)被引用次数：0次 相似文献(10条)相似文献(10条)1.期刊论文 银杏达莫对慢性脑供血不足患者认知功能及脑血流的影响-现代中西医结合杂志2009,18(33)目的 观察银杏达莫对慢性脑供血不足患者的认知功能及脑血流的影响.方法 将66例慢性脑供血不足的患者随机分为2组,治疗组给予银杏达莫静脉输液,对照组给予复方丹参静脉输液,疗程为8周.观察2组临床症状疗效及脑血流的变化.结果 治疗组临床症状总有效率为82%,明显优于对照组的67%(P0.05);TCD提示治疗组治疗后脑血流均较对照组有明显改善(P0.05).结论 银杏达莫治疗慢性脑供血不足后的认知功能障碍及改善脑血流安全有效.2.期刊论文 郭富山.迟兆富.Guo Fushan.Chi Zhaofu 慢性脑供血不足患者的脑血流及颈动脉粥样硬化研究-卒中与神经疾病2005,12(2)目的研究慢性脑供血不足患者的脑血流及颈动脉粥样硬化特点.方法分别对100例慢性脑供血不足患者和100例正常对照者及100例脑梗死患者行颈动脉彩色多普勒及经颅多普勒检查,并测量相关指标.结果观察组颈动脉粥样斑块发生率为60%,内膜粗糙率为31%,颈动脉内膜中层厚度1.00 mm者占24%,颈动脉狭窄率为23%,颅内血流异常率为60%,颅内血管狭窄率为16%,而正常对照组分别为18%,4%,4%,6%,8.1%,4.8%;脑梗死对照组分别为90%,62%,51%,45%,88.9%,50%,观察组与正常对照组比较有显著差异(P0.01),脑梗死对照组与观察组比较也有显著差异(P0.01).结论慢性脑供血不足是动脉粥样硬化过程的一个阶段,是缺血性脑卒中的预兆.3.期刊论文 郭咏梅.支惠萍.方正龙.Guo Yongmei.Zhi Huiping.Fang Zhenglong 慢性脑供血不足患者认知功能衰退与IL-1蛋白及脑血流的关系-神经病学与神经康复学杂志2008,5(1)目的 探讨慢性脑供血不足(CCCI)患者脑认知功能损害与IL-1蛋白的关系及脑血流减少的分布特点.方法 52名CCCI患者根据MMSE评分分为单纯的CCCI组和CCCI伴认知功能障碍组及38名正常对照组,采用放免法测定IL-1蛋白水平和ECT测定脑血流,并对三组进行比较.结果 CCCI伴认知功能障碍组IL-1蛋白表达较其他两组明显增加,差异有显著的统计学意义(P0.01);单纯的CCCI组与对照组相比差异有统计学意义(P0.05);CCCI伴认知功能障碍组较单纯的CCCI组CBF在额叶、颞叶、基底节脑血流减少更显著,有统计学意义(P0.05).结论 CCCI的认知损害的机制与炎性细胞因子IL-1蛋白的过度持续表达及脑血流在特定脑区(额叶、颞叶、基底节)显著降低有关.4.期刊论文 张为.吕泽平.周博峰.周宏 尼莫同对老年慢性脑供血不足患者认知功能及脑血流的影响-中外医疗2009,28(17)目的 探讨尼莫同治疗慢性脑供血不足的临床疗效及对慢性脑供血不足病人认知功能改善的影响.方法 随机选取60例慢性脑供血不足患者.分别于口服尼莫同治疗后64周、8周,用MMSE和长谷川痴呆量表(HDS)及P300评定患者的认知功能,分别于治疗前及治疗8周后用经颅多普勒(TCD)评定脑血流情况.结果 用尼莫同治疗8周后TCD显示脑血流改善明显,用药过程中没有发现明显不良反应.结论 尼莫同能改善老年慢性脑供血不足患者的脑血流以及认知功能.5.期刊论文 朱红莲.刘芳.潘永瑜 养血清脑颗粒对慢性脑供血不足病人认知功能及脑血流的影响-中西医结合心脑血管病杂志2006,4(9)目的 观察养血清脑颗粒对慢性脑供血不足病人的认知功能改善及脑血流速度的影响.方法 将76例慢性脑供血不足病人随机分为治疗组和对照组,对照组口服复方丹参片,治疗组口服养血清脑颗粒,疗程为8周.观察两组临床症状疗效、脑血流的变化.结果 治疗组临床症状总有效率为78.9%,明显优于对照组的60.5%(P0.05);TCD提示养血清脑颗粒治疗后脑血流均较治疗前有明显改善(P0.05).结论 养血清脑颗粒治疗慢性脑供血不足安全有效.6.会议论文 万鸿平.章军建.汪长银 慢性脑供血不足患者的认知功能与脑血流变化 2006 目的:探讨慢性脑供血不足(CCCI)患者的认知功能和脑血流变化及其两者之间的关系.方法:对40名CCCI患者和30名正常老年人进行认知功能评定,用SPECT检测局部脑血流量(rCBF),并做相关性分析.结果:CCCI患者的认知功能与同年龄组正常老年人相比下降;CCCI患者两侧大脑半球血流均有减低,其中以项、颞、额叶血流降低最明显;画钟测验与左额叶、左顶叶血流下降相关;简易智能状况量表评分与左颞前、左颞后和左顶叶血流下降相关;物体记忆测验与顶叶、左颞叶血流下降相关;结论:CCCI患者存在认知功能障碍,脑血流量下降可能是导致认知功能障碍的重要因素.7.期刊论文 万鸿平.章军建.汪长银.WAN Hong-ping.ZHANG Jun-jian.WANG Chang-yin 慢性脑供血不足患者的认知功能与脑血流变化-中国行为医学科学2007,16(1)目的 探讨慢性脑供血不足(CCCI)患者的认知功能和脑血流变化及其两者之间的关系.方法 对40名CCCI患者和30名正常老年人进行认知功能评定,用SPECT检测局部脑血流量(rCBF),并做相关性分析.结果 CCCI患者的认知功能MMSE(27.342.30)分;FOM(6.883.42)分;CDT(2.671.04)分与同年龄组正常老年人相比下降MMSE(28.761.20)分;FOM(9.522.54)分;CDT(3.320.53)分;CCCI患者两侧大脑半球血流均有减低,其中以顶、颞、额叶血流降低最明显;画钟测验与左额叶(r=0.36,P0.05)、左顶叶(r=0.46,P0.01)血流下降相关;简易智能状况量表评分与左颞前(r=0.38,P0.05)、左颞后(r=0.47,P0.05)和左顶叶(r=0.34,P0.05)血流下降相关;物体记忆测验与顶叶(r=0.32,P0.05)、左颞叶(r=0.32,P0.05)血流下降相关.结论CCCI患者存在认知功能障碍,脑血流量下降可能是导致认知功能障碍的重要因素.8.学位论文 高轩 CTA及CTPI与ACZ激发试验相结合对慢性脑供血不足的诊断价值 2008 目的：在导致脑梗死的严重血流下降和正常脑血流之间存在一种介于两者之间的状态，即脑血流下降，但并未达到可导致脑组织急性坏死的阈值。也有将其称为脑梗死前期。慢性脑供血不足，即是处于这一时期的一种缺血性脑血管病，它是由各种原因引起的脑血管狭窄和(或)低灌注，导致脑血流量轻度低于脑生理需要，在全脑血流减少和代谢减低基础上，以区域性病理改变为主，引发波动性头晕、头痛、头沉等自觉症状，而无明确的神经缺失体征的疾病，病程在2个月以上。由于影像学无特异病灶，目前诊断主要依据临床症状及血管狭窄2，对于反映疾病实质的脑低灌注研究，国内外鲜有报道。随着影像学技术的发展，使脑梗死前期的诊断成为可能3。本研究主要利用CT血管造影(CTA)及CT灌注成像(CTPI)对CCCI患者血管狭窄及脑部低灌注情况进行评价，与乙酰唑胺(ACZ)激发试验相结合对脑血管储备功能进行研究，同时与正常对照组相比较，为CCCI的诊断提供客观依据。提高CCCI的检出率。从而使其得到早期有效治疗，将脑梗死控制在梗死前期。方法 1选取2006年8月2008年2月就诊于唐山工人医院神经内科及体检中心健康查体者，结合眼底检查、TCD、CT/MRI等辅助检查，经临床分析，诊断为CCCI患者39例作为病例组，所有患者诊断均符合日本2000年版的诊断标准2，同时选取正常对照组35例，对照组年龄、性别较病例组无差异。2详细询问记录病史(见附表2)，进行全面的神经系统检查。正常对照组无阳性体征；病例组除5例存在双侧病理征，3例存在单侧病理征(CT提示均有多发陈旧腔隙性脑梗死病灶)外，余无其他神经系统阳性体征，CT均未见异常改变。3所有纳入研究者告知其试验过程，经知情同意及碘过敏试验阴性，均于上午9:30左右开始进行CTA+CTPI检查，病例组7例出现灌注异常，停止下一步试验，其余病例组32例、对照组35例于检查的当日下午13:30口服乙酰唑胺2.0g，2小时后开始行第二次CTA+CTPI检查，保证检查方法及技术参数与第一次相同。4将数据输送到工作站，使用Brain Perfusion专门软件包进行后处理。对所有患者均选取基底节层面及脑桥层面为感兴趣层面，采用手绘感兴趣区(region of interestROI)法，基底节层面在大脑前动脉供血区(1区)、大脑中动脉皮层支供血区(2区)、深穿支供血区(3区)、大脑后动脉供血区(4区)，脑桥层面选取桥脑部位(5区)进行标记，左右对称区采用镜像方法，测量所有区域的脑血流量(cerebral bloodflow，CBF)、脑血容量(cerebralblood volume，CBV)、平均通过时间(mean transit time，MTT)和达峰时间(time to peak，TTP)(见附图1-2)。计算同组各区各参数的均值及标准差，列入表格进行统计。依据脑血流储备(cerebrovascular reserveCVR)的计算公式：(激发后的CBF-激发前的CBF)/激发前的CBF100。计算两组各区的CVR值。对病例组进行CVR分型：型，正常增加量的减少(相对于对侧半球或正常对照者)，说明阻力血管已处于扩张状态，通过扩张使CBF增加的能力下降；型，不增加(等于基础状态数值)：说明阻力血管已处于最大扩张状态，不能通过扩张使CBF增加；型，局部血流量与基础状态相比，不增加反而降低。CTA处理后详细记录血管狭窄部位、狭窄程度等。CTA血管狭窄的定义和狭窄程度判定方法：血管狭窄指血管最狭窄处与远端正常管径之比，比值为1者为0，完全中断者为100狭窄。将狭窄分为四度：1度025，2度2650，3度5175，4度76100。狭窄率的判定标准。动脉狭窄率的计算参照北美症状性颈动脉狭窄试验法(NASCET)4，即：1-(最狭窄处直径/狭窄远端正常直径)100。5所有患者CTA及CTPI资料均由两位以上有多年阅片经验的神经内科医生分别阅读分析，再共同阅片，达成一致观点，并留取典型的图像资料。6统计学分析。用Excel 2003建立数据库，分析前进行必要的变量代换及编码。正态分布的计量资料采用配对t检验及两标本均数t检验，计数资料采用x2检验，检验水准=0.05。应用SAS 6.12统计软件处理。p0.05为有统计学意义。结论 1正常成人CTPI研究发现，各供血区的脑血流灌注并不完全一致，大脑中动脉脑血流量高于大脑前、后动脉及椎-基底动脉系统。其中深穿支血流量高于皮层支。2部分慢性脑供血不足患者在无卒中发作时，也存在明显的局部脑低灌注区，运用CTPI可早期发现异常低灌注。TTP是最为敏感的指标。为早期选择合适的治疗方案提供客观的影像学依据。但多数患者CTPI参数较正常无明显差异，不能单纯运用此方法对疾病作出确切诊断。需进一步测定脑血管储备力。3正常成人的脑血管储备力在19.252.7。慢性脑供血不足的脑血管储备力在4.86.9。两者有明显的差别，提示慢性脑供血不足患者脑血管储备功能存在明显的下降。将CT灌注成像与乙酰唑胺激发试验相结合，可提高慢性脑供血不足的检出率，为慢性脑供血不足的诊断提供了定量的影像学依据。4 CTA、CTPI及ACZ激发试验的联合应用可同时评价血管狭窄程度及脑血流灌注情况，了解侧枝循环的建立及脑血管储备力，防止盲目仅凭血管狭窄程度对患者行介入及手术治疗，提高治疗的安全性，科学性。9.期刊论文 祝腊香.陈观保.ZHU La-xiang.CHEN Guan-bao 慢性脑供血不足患者的脑血流分析-实用全科医学2007,5(9)目的 研究慢性脑供血不足患者的脑血流及颅内外动脉狭窄程度之间的关系.方法 分别对脑供血不足患者和脑梗死患者及正常对照组各50例进行颈动脉系统多普勒及经颅多普勒检查,并测量相关指标.结果 观察组颈动脉内膜中层厚度1.00 mm占24%,颈动脉狭窄率为24%,颅内血流异常率81.48%,颅内血管狭窄率为29.62%;而正常对照组分别为4.00%,6.00%,9.67%,6.45%.脑梗死对照组分别为50.00%,44.00%,88.88%,48.14%.对照组与脑供血不足组和脑梗死组比较差异均具有统计学意义(P0.01).结论 慢性脑供血不足是动脉粥样硬化所致,是缺血性脑卒中的预兆.10.期刊论文 王磊.贺谊.郑虎.王华.李厚成 高压氧结合小脑顶核刺激治疗慢性脑供血不足患者的脑血流及脑电图观察-中国康复理论与实践2009,15(12)目的 探讨高压氧结合小脑顶核刺激(FNS)对慢性脑供血不足(CCCI)患者脑血流及脑电的影响.方法 144例CCCI患者分为4组:高压氧+FNS组36例,FNS组36例,高压氧组36例,不接受以上治疗的36例为对照组.应用经颅多普勒超声(TCD)和脑电图(EEG)分别检测刺激前后大脑前、中、后动脉及椎动脉、基底动脉的血流速度及各频段脑电波(、波)变化.结果 各治疗组患者脑血流速度较对照组增高,波增多,波减少(P0.05);高压氧+FNS组疗效更优.结论 高压氧、FNS均可提高脑供血不足患者的脑血流量,两者合用可提高疗效.本文链接：http:/