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综述与讲座血管紧张素转换酶抑制剂在慢性心力衰竭中的应用刘玉清天津市蓟县中医医院 301900关键词 慢性 心力衰竭 血管紧张素转换酶抑制剂中图分类号:R54116,R972 文献标识码:A 文章编号:1001-7585(2006)08-0912-03 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)最初被称为降压药物,后逐渐被认定是器官保护的药物。目前国际、国内不仅将ACEI用于高血压的治疗,而且还应用于左室肥厚、心肌梗死及慢性心力衰竭(CHF)的患者。随着细胞与分子心脏病学的研究发展及对CHF病理生理机制的认识不断深入,其中肾素-醛固酮系统(RAS)和交感神经系统的过度活化在心肌重构心力衰竭中起了关键作用。目前CHF的治疗已从短期血流动力学的改善措施转为长期的修复性策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,抑制神经体液的过度活化、抑制其恶性循环,从而争取逆转心肌重构1。ACEI已经成为CHF治疗的基础。CHF传统的治疗主要是针对心脏的血流动力学异常,采用“强心、利尿、扩血管”的治疗方案。然而大规模、多中心、随机双盲、安慰剂对照的临床试验结果却表明,正性肌力药物和单纯的血管扩张剂虽可产生短期的血流动力学效应,但长期治疗却增加病死率和病残率。随着对“心室重构是心衰发生发展机制”认识的逐步深入,以及神经内分泌拮抗剂、ACEI和受体阻滞剂等成功地降低心衰病死率和病残率所提供的实证,新的常规治疗标准才取代了传统的治疗2。其中ACEI是目前CHF治疗中常用和有效药物之一,不仅可缓解心力衰竭患者的症状、改善临床状态、增加CHF患者的舒适感3,而且可降低患者的病死率。欧美国家20世纪90年代已有60%90%的心衰患者使用ACEI,但我国心衰患者的ACEI使用率仅为4014%。故本文着重讨论ACEI在CHF中的应用。1ACEI的作用机制ACEI作用于动脉和静脉床,在CHF病人中ACEI可使左、右心室充盈压下降,心排量稍有增加,但血压和心率无太大改变。治疗心衰获得临床和血流动力学的明显好转,并可逆转心脏的结构改变4。1.1抑制RASACEI可抑制循环和组织中的RAS。当心肌受到急性损伤时循环的RAS激活,血浆中血管紧张素(Ang)水平增高。当心脏处于相对稳定状态时循环RAS活性降低,但心脏组织的RAS仍处于激活状态。ACEI可使局部组织和循环中的Ang 浓度下降,减轻其对血管的收缩作用。亦可使心脏和血管AT1受体表达下降,局部醛固酮生成减少,有利于减轻心肌缺血2再灌注损伤,减轻心肌重构。1.2 抑制缓激肽降解 ACEI作用于缓激肽酶,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平,从而使扩血管的前列腺素生成增多和抗增生效果5。同时缓激肽还是血管内皮L2精氨酸-一氧化氮途径的重要激活剂,同时诱生前列腺素 2。一氧化氮和前列腺素2都有舒张血管、降低心肌耗氧量、抗血小板聚集及抑制心肌细胞增生的作用。113 减少交感递质释放 ACEI抑制血管紧张素 转化为Ang,继而抑制去甲肾上腺素释放,降低交感神经对心血管系统的作用,有利于降压及改善心功能。1.4 抗氧化 ACEI如卡托普利含的巯基可抗氧化及清除自由基,使心脏供氧平衡,降低心脏耗氧量。2ACEI的类型及特点尽管不同的ACEI药理作用相同,但由于化学结构的差异,它们在吸收、生物利用度、半衰期、血浆蛋白结合率、代谢与排泄等药代动力学等特征方面都有差别,使其在用法与效能上都有所不同。因此,这些差异对剂量、用法与选药有重要影响。根据药代动力学特点可将目前临床常用的ACEI分为3类6:第1类以卡托普利为代表,自身以活性形式存在,但需进一步代谢转变为二巯化合物而发挥作用。第2类为前体药物复合物,只有在肝脏代谢中转化为二酸时才具有活性,包括依那普利、培哚普利、贝那普利和福新普利。第3类以赖诺普利为代表,是无需代谢的水溶性化合物,不经代谢即有活性。219医学理论与实践2006年第19卷第8期 J Med Theor&Prac Vol119,No18,Aug 2006 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/3ACEI在CHF中的应用311 适应症 目前的心衰诊治纲要主要来自美国心脏学会/美国心脏协会(ACC/AHA)和ESC7,8,国际心衰治疗指南的综合意见是:(1)建议ACEI作为左心收缩功能减退(EF 22512mol/L)、高钾血症(515mmol/L)、显著低血压(收缩压 22512mol/L应停用ACEI;(3)高血钾:肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂,尤其合并糖尿病时易发生高钾血症,如血钾 515mmol/L应停用ACEI;(4)咳嗽:特点为干咳。如咳嗽严重影响正常生活,可考虑停用,并改用Ang 受体阻滞剂;(5)血管神经性水肿:较为罕见(1%),可出现声带或喉头水肿,一旦疑似,患者终生避免使用所有的ACEI。4ACEI治疗CHF的疗效1987年Consensus1试验是最早用于 评 价ACEI对心衰患者疗效的试验,并证明了ACEI能显著降低各级CHF的发病率及病死率,从而开创了ACEI治疗CHF的新纪元1013。有报告分析了39个ACEI治疗CHF临床试验的结果,共计8308例左室射血分数 45%的患者应用ACEI后对CHF可产生明显有益的临床作用:(1)可降低总病死率16%28%;(2)显著改变心肌梗死后心功能不全患者的预后;(3)缓解临床症状;(4)改善左心室功能,提高射血分数;(5)可防止或延缓CHF的发生。大量的临床实践以及循证医学的证据表明,ACEI为治疗CHF首选的第一线用药,并能与其它治疗CHF的基本药物如利尿剂、洋地黄类以及受体阻滞剂合用发挥协同作用,降低住院率及病死率,大大提高了CHF病人的生活质量。参考文献1 孙宁玲1ACEI及ARB在心血管疾病中的应用J 1 长城心脏快讯,2005,2(3):9512 中华医学会心血管病学分会,中华心血管杂志编辑委员会1 慢性收缩性心力衰竭治疗建议J 1 中华心血管病杂志,2002,30(1):7-2313 颜红兵,柯元南,编译1 美国冠心病诊断与治疗指南M 1 中国环境科学出版社,1988159614 孟繁超,张瑞英1 难治性心力衰竭的诊断与治疗J 1 中国实用内科杂志,2005,25(7):661-66315 高润霖,关宁1 心血管病治疗指南和建议M 1 北京:人民军医出版社,19901154-15616Paqcker M,Poole2Wilson PA,Armstrong PW,et al1Comparativeeffect of low and high doses of the angiotensin2converting enzymeinhibitor,lisinopril,on morbidity and mortality in chronic heartfailure1ATLAS Study GroupJ 1Circulation,1999,100(23):231217ACC/AHA guideline for the evaluation and management of chro2nic heart failure in the adult:executive summaryJ 1Circulation,2001,104:2996-300718The task force of the working group on heart failure of the Euro2pean Society of CardiologyJ 1Eur Heart J,1997,18:738-75319 李天德1 如何理解心力衰竭诊断和治疗纲要J 1 中国实用内科杂志,2005,25(7):664-6651319医学理论与实践2006年第19卷第8期 J Med Theor&Prac Vol119,No18,Aug 2006 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/10Jackson G,Gibbs CR,Davies MK,et al1ABC of heart failurepathophysiologyJ 1BMJ,2000,320:167-170111Gibbs CR,Davies MK,Lip GYH1ABC of heart failure manage2mentJ 1BMJ,2000,320:495-498112Lonn E,Mckelvic1Drug treatment in heart failureJ 1BMJ,2000,320:1188-1192113Mc MurrayJ,Pfeffer MA1New thempentic options in congestiveheart failure:Part 1J 1Circulation,2002,105:2099-21061收稿日期2006-01-03(编辑 太行)临床诊断与检验200例低蛋白血清中总钙的分析赵湘平 刘慧荣 新疆轮台县人民医院检验科 841600关键词 低蛋白血症 血清钙中图分类号:R59112 文献标识码:B 文章编号:1001-7585(2006)08-0914-01 钙是人体内含量最多的电解质,在参与骨生成调节人体生理机能方面起重要作用,而血液中的钙几乎全部存在于血清中,分为游离钙和结合钙。结合钙占总量的40%50%,其中80%以蛋白质结合形式存在。所以探讨低蛋白血清中钙的变化,对临床正确诊断和治疗疾病是十分必要的。1 材料与方法111 标本来源 正常对照组:选择我院健康体检中蛋白正常者100例;其中男性47例,女性53例;年龄1649岁,平均年龄为38岁。异常组:为我院住院病人中低蛋白者200例,年龄为1583岁,其中总蛋白(TP)低于正常者175例,白蛋白(ALB)低于正常者144例。我院正常值参考范围为TP 6484g/L、ALB 3555g/L、总 钙(TCa)211219mmol/L。112 仪器与试剂 采用意大利Liasys全自动生化分析仪及原装配套试剂。113 实验方法 两组均坐势、空腹、静脉采血3mL,待标本凝固后立即分离血清;同时测血清中TP、ALB、TCa,TP用双缩脲法、ALB用溴甲酚绿法、TCa用偶氮胂 法。测试数据用SDAS基用统计软件进行显著性检验和相关性分析。2 结果211 对低蛋白与正常蛋白血清标本中总钙浓度的比较及低蛋白病例中各类疾病总钙降低的百分率,结果见表1和表2。表1 低蛋白与正常蛋白血清标本中总钙浓度的比较(xs)组别nTP(g/L)ALB(g/L)TCa(mmol/L)正常组10076154164814319214801106低TP低ALB13154196152919419210301193低TP正常ALB5059192193814214212601023正常TP低ALB197013319321021921180123注:3 与正常组TCa比较,P 0101。从表1可看出异常组钙含量低于正常对照组,两者比较有非常显著性差异(P 0101)。从表2可看出烧伤病人低钙发生率为8812%,高于其它系统疾病患者;其次为消化系统病人,低钙发生率为7416%。表2 低蛋白病例中各类疾病总钙降低的百分率疾病类型n低TCa(例)百分率(%)消化系充疾病59447416呼吸系统疾病30217010心血管系疾病25187210烧伤17158812其它69456512合计2001437115212 血清TCa水平与TP、ALB相关分析。选100份不同水平TP、ALB标本,与同时检测的TCa水平进行相关分析。与TP的相关系数r=017323,P 0101;与ALB的相关系数r=018524,P 0101均呈正相关。随着TP、ALB水平的降低TCa有降低趋势。3 讨论实验结果表明,异常组钙含量低于正常对照组,有非常显著性差异,这是因为白蛋白结合钙的量有赖于白蛋白的浓度;血清白蛋白减少1g/L将使总钙减少大约0108mg/L,当病人血清中ALB低于正常范围时,结合钙与其结合浓度减少,使钙水平下降。TP、ALB低于正常范围的烧伤病人和消化病人中总钙低于正常分别为8812%(x=1162)、7416%,这是因为与白蛋白结合的钙严重丢失造成的。TP低于正常而ALB正常的50例病人中呼吸系统疾病、心血管系统疾病患者39例,平均年龄为6415岁,远远高于正常对照组,所以虽然结合钙正常,但随着年龄的增长老年人骨质疏松,需钙量增加,骨骼中的钙不断与血清中的钙进行交换,以保持血清中钙含量的稳定性和骨骼中钙的需要,使血清中的游离钙生理性偏低,致使总钙浓度低于正常组,并且血清TCa水平与TP、ALB水平呈正相关。随着TP、ALB水平的降低TCa有下降趋势,所以对TP、ALB异常病人应注意钙的变化,特别是对低蛋白患者在改善低蛋白症状的同时,还应考虑补充钙,以免延误病情或延长治疗时间。老年人在日常生活中应合理营养,注意锻炼的同时,不可忽视钙的补充。收稿日期2006-02-22(编辑 晓旭)419医学理论与实践2006年第19卷第8期 J Med Theor&Prac Vol119,No18,Aug 2006 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/