眼表碱烧伤角膜缘移植术中应用丝裂霉素的作用.pdf

论 著眼表碱烧伤角膜缘移植术中应用丝裂霉素的作用刘海俊1,向仕平1,袁 媛1,钟世镇2,葛 坚3 摘要 目的 探讨兔眼表碱烧伤后行角膜缘移植并术中应用丝裂霉素的远期疗效。方法 在 32 只兔双眼上制作眼表碱烧伤模型,1 天后,双眼行异体板层角膜缘移植术;左眼在术中应用丝裂霉素(0125 mg/ml)烧灼植床的角膜缘部(360)5min,术后 12 个月,检测术眼的角膜新生血管、混浊度、水肿度,计算免疫排斥反应指数(RI 值);测量术后 1、3、6 及 12 个月的眼压。结果 32 例左眼中 28 眼 RI 值均 9,治愈率达 8715%;右眼中有 20 例 RI 9,治愈率达 6215%;两组术眼的角膜新生血管数、混浊度、水肿度及 RI 值差异均有统计学意义。各时间点各术眼的眼压均在正常范围,差异无统计学意义。结论 眼表碱烧伤角膜缘移植术中应用丝裂霉素治疗可减少角膜血管新生并降低排斥反应的发生,是一种安全有效的疗法。关键词 角膜;碱烧伤;角膜缘移植;丝裂霉素 C 中图分类号 R77911 文献标识码 A 文章编号 1681-6412(2007)03-0193-03Effect of mitomycin2C applied locally in the limbal graft transplantation on ocu2lar surface alkali burns in rabbitsLIU Hai2jun,XIANG Shi2ping,YUAN Yuan,et al.Department of Ophthalmology,No.421 Hospital of PLA,Guangzhou510318,China Abstract Objective To evaluate the effect of mitomycin2C applied locally in the limbal graft on ocular surfacealkali burns in rabbits.Methods Animal models of ocular surface alkali burns were established on the bilateraleyes in 32 rabbits,and one day after operation,each eye was treated with lamellar limbal graft transplantation withmitomycin2C(0125 mg/ml)intraoperatively for 5 minutes on the left eyes.After 12 months,corneal neovasculariza2tion(CNV),turbidity and edema were observed,and worked out the RI(rejection index).The intra2ocular pressurewas examined at 1,3,6 and 12 months after operation.Results Of 32 left eyes with cornea2limbus graft and MMC,the RI values of 28 cases were no more than 9(cure rate was8715%);and 20 right eyes,RI 9(cure rate was6215%);the values of CNV,turbidity,edema and RI were all significantly different between two groups.The intra2ocular pressures of all cases were not significantly different.Conclusion The method of mitomycin2C applied in thelimbal graft to treat the ocular surface alkali burns is an effective and safe therapy.Key words cornea alkali burns;limbal graft;mitomycin2C 严重眼表碱烧伤后往往造成持续性角膜糜烂、溃疡、新生血管和假性胬肉长入,是形成角膜盲的主要原因之一,新生血管的长入,打破了角膜的免疫赦免状态,产生免疫反应,从而加重了角膜碱烧伤的病理过程;术后的免疫反应是碱烧伤角膜移植失败的主要原因。如何控制眼表碱烧伤角膜移植术后的新生血管形成,已成为许多眼科工作者研究的课题。本组在 32 只眼部碱烧伤的兔右眼上作异体板层角膜缘移植术的同时,在术中应用丝裂霉素,收到良好作 者单位:1 510318 广东广 州,解放 军第 421 医院2 510515 广东广州,第一军医大学临床应 用解剖学研究所3 510060 广东广 州,中山 大学眼 科医 院效果,现报告如下。1 材料与方法111 实验动物及分组 由第一军医大学动物所提供 32 只 215 315 kg 的新西兰大白兔,雌雄不拘,检查无眼疾及全身器质性病变。实验动物分为行单纯异体角膜缘移植组(右眼)与术中应用丝裂霉素的角膜缘移植组(左眼)。112 标准 眼表碱烧伤动物模型制作、板层角膜缘植片的制备、手术方法及观测指标均参照 Holland等(1991)1、刘 海 俊 等(2003)2、(2005)3 的标准。113 观察方法 术后隔天用裂隙灯观察,记录术后角膜的新生血管分级、角膜透明度、角膜水肿度;分391中华现代眼耳鼻喉科杂志 Chinese Journal of Modern Eye Ear Nose and Throat 2007 年第 4 卷 第3 期别测量术后 1、3、6 及 12 个月的眼压。2 结果211 术后新生血管分级、角膜透明度、角膜水肿度情况(1)术后 1 周:第 2 组植片的水肿、混浊较第1 组明显加重,之后则逐渐减轻,而新生血管则明显减少。(2)术后 12 个月,免疫排斥反应指标评分结果见表 1。(3)术后 12 个月,出现免疫排斥反应的例数(RI 值9),行异体板层角膜缘移植术+术中应用丝裂霉素的 32 例左眼 28 眼 RI 值均 9,治愈率达 8715%;行异体板层角膜移植术的 32 眼中有20 例 RI 9,治愈率达 6215%,第 2 组治愈率明显高于第 1 组。表 1 角膜碱烧伤治疗后的免疫反应指标评分情况(珋x s)组别角 膜新 生血管角膜混 浊度角 膜水 肿度RI 值1 组3?123 01721 164 01972 133 0-1257?112 0?162 组1?124 01100 128 01101 105 0-1102?153 0?13P 值0p p10000H H10000 10010a a1000 注:1 组为单纯异体板层角膜缘移植组(右眼为术眼),2 组为异体板层角膜-角膜缘移植+术中应用丝裂霉素组(左眼为术眼)212 眼压变化 眼压均在正常范围,统计学 t 检验差异无统计学意义。3 讨论眼部碱烧伤历来是眼科治疗中最棘手的问题之一,碱烧伤后,导致正常眼表被破坏,出现反复的角膜溃疡,形成角膜白斑,新生血管和假性胬肉侵入角膜,而致烧伤眼丧失视力,是角膜盲的重要原因之一;即使手术治疗也往往因免疫排斥反应而致手术失败。角膜新生血管长入是导致免疫反应的重要原因,CNV 引起角膜微环境的破坏,使眼前节段相关的免疫赦免偏离消失,CNV 常导致组织瘢痕化和持续性炎症,是致盲的重要原因,也是角膜移植失败的首要原因。随着角膜缘干细胞研究的不断深入,人们认识到角膜缘干细胞是角膜上皮细胞的源泉,通过角膜缘干细胞移植术治疗眼部碱烧伤,已明显提高了术后的成功率,但即使应用了免疫抑制剂,仍有部分患者因新生血管长入而出现免疫反应致手术失败,尤其是多次手术患者成功率更低。通过自体或异体角膜缘移植能减轻术后的排斥反应从而提高植片的生存率,术后 4 周全周自体角膜缘移植的眼表全部恢复正常 4,行异体角膜缘移植者 8715%恢复正常眼表 5。丝裂霉素 C 是一种强效广谱抗肿瘤抗生素,属周期非特异性药物,能抑制 DNA 的复制,从而抑制细胞的增生。Xu H 5 等在兔屈光性激光角膜板层切削术中应用 0102%丝裂霉素治疗的术眼,术后 2 26 周,角膜的雾状混浊较未用者明显减轻,认为术中应用丝裂霉素是通过抑制角膜细胞增殖而减少角膜雾状混浊的形成。Avinash M 6 等在外伤引起的限制性斜视手术中解除粘连后应用 0102%丝裂霉素烧灼 5 min,其自主运动的范围较对照组明显好转,术中应用 0102%丝裂霉素虽不能完全解除术后的纤维化,但可明显延迟和减少术后粘连的数量。本实验制作了眼表碱烧伤的动物模型,并在动物模型上进行了角膜缘移植等治疗,记录眼表碱烧伤后的免疫反应指数,术后观察 12 个月,结果表明:角膜缘移植术中应用丝裂霉素组与单纯异体板层角膜缘移植术组比较,前者治愈率(8715%)较后者的(6215%)明显提高;前者的新生血管数、角膜混浊度及 RI 值均较后者的明显下降。各时间点各术眼的眼压均在正常范围。角膜缘移植术中应用丝裂霉素抑制了血管内皮细胞和纤维细胞的增生,也抑制了角膜基质细胞的增生,从而减少了术后角膜新生血管的形成、减少了角膜的混浊;也因此而减少了术后免疫反应的发生,从而提高了手术的成功率。因此笔者认为:在眼部碱烧伤角膜缘移植手术中应用丝裂霉素,是一种有效和安全的方法。参考文献1 Holland EJ,Chan CC,Wetzig RP,et al.Clinical and immunohistologicstudies of corneal rejection in the rat penetrating keratoplasty model.Cornea,1991,10:374-380.2 刘海 俊,钟世 镇,余磊,等.角 膜缘 干 细 胞移 植 治 疗 兔眼 表 碱 烧 伤的 实验研 究.中国 临床解 剖学 杂志,2003,21(4):365-367.3 刘海 俊,钟世 镇,葛坚.丝 裂霉素 在角 膜碱烧 伤角 膜缘移 植术 中局部 应用的 作用.中 华现代 医学 与临床,2005,2(3):3-5.491中华现代眼耳鼻喉科杂志 Chinese Journal of Modern Eye Ear Nose and Throat 2007 年第4 卷 第3 期4 刘 海俊,钟世 镇,曾静,等.自体角 膜 缘 移 植治 疗 兔 单 眼碱 烧 伤 的实 验研 究.第一军 医大 学学报,2003,23(4):344-346.5 XuH,Liu S,Xia X,et al.Mitomycin C reduces haze formation in rab2bits after exciner laser photorefractive keratectomy.Journal of Refrac2tive Surgery,2001,17:342-349.6 Avinash M,Radhika Tandon,V Menin,et al.Effectiveness of mitomy2cin C in reducing reformation of adhesion following surgery for restric2tive strabismus.Journal of Pediatric.Ophthalmology and Strabismus,2001,38:131-135.(编辑:岳 麓)经验交流带蒂下鼻甲黏膜修补鼻中隔穿孔李佳枫,牛金明 中图分类号 R765134 文献标识码 B 文章编号 1681-6412(2007)03-0195-01 2000 2007 年 6 月,我科在鼻内镜下行带蒂下鼻甲黏膜修补鼻中隔穿孔术 15 例,全部一次性修补成功。现介绍如下。1 资料与方法111 一般资料 本组 15 例患者中,男 11 例,女 4例;年龄 20 50 岁,平均 33 岁,穿孔原因:外伤性 5例,医源性 7 例,化学物质腐蚀性 3 例。穿孔位于前下者 9 例,位置偏后 6 例。穿孔直径 110 210 cm,平均 114 cm。穿 孔位 于 前下 方 11 例,位 置偏 后4 例。112 手术方法 术时患者取平卧位,用 1%丁卡因加 1 1000 肾上腺素行双侧鼻腔黏膜表面麻醉。在鼻内镜下,宽敞侧做下鼻甲带蒂黏膜瓣,黏膜瓣应大于鼻中隔穿孔边缘 015 cm 以上,厚 1 mm 以上,要求均匀、平正。将穿孔边缘用小圆刀轻轻搔刮,形成新鲜创面,将黏膜反转覆盖于穿孔处,平铺,固定用眼科“0”号细丝线减张缝合固定,针眼距穿孔边缘2 mm,用 Merocel 高膨胀止血海绵填塞双侧鼻腔,术后静滴抗生素 1 周,预防感染,术后 3 4 天抽除鼻腔填塞物,为防止鼻腔干燥结痂,引起黏膜瓣枯死,术后第 5 天开始用生理盐水冲洗鼻腔,鼻中隔修补处每日涂用四环素可的松软膏,1 个月后断蒂。作 者单位:262200 山 东诸 城,诸城中 医医 院耳鼻 喉科2 结果术后所有病例穿孔均愈合,观察黏膜变化,第 7天鼻中隔带蒂黏膜呈紫红色,第 15 天后为粉红色,出院 1 个月断蒂后,颜色完全正常,15 例随访 1 年以上,未再穿孔。3 讨论鼻中隔穿孔修补方法很多,各有优缺点,修补直径小于 110 cm 的鼻中隔穿孔较容易,可在分开鼻中隔黏骨(软骨)膜后,在穿孔前后或前下错开作减张切口,拉拢缝合;而直径 110 210 cm 的穿孔修补比较困难,我科用带蒂下鼻甲黏膜修补,取材方便,足以修补任何大小的鼻中隔穿孔,其优点是血供丰富,供区与受区距离近,黏膜瓣不易缺血坏死,黏膜成活率高,此手术由于在鼻内镜下完成,有良好的照明,视野好,可于较深部位进行操作,简便易行,手术损伤范围小,出血少,可明显缩短手术时间,并且让鼻腔操作变得相对简便。我科采用 Merocel 高膨胀止血材料填塞鼻腔止血,高膨胀止血材料 Merocel 为高分子材料制成,有高度的亲水性,吸收液体后可迅速膨胀。遇血可膨胀,对鼻腔周围压力小而作用均匀,可以保持黏膜瓣良好的血运而不出血,对鼻腔黏膜刺激小恢复快,填塞后,局部胀痛、头痛、发热症状减轻,可以保证手术取得良好效果。(编辑:丁 平)591中华现代眼耳鼻喉科杂志 Chinese Journal of Modern Eye Ear Nose and Throat 2007 年第 4 卷 第3 期