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弘光學報59期通訊作者一位肺炎合併肺膿瘍接受手術之學齡前期兒童的照護經驗林嘉慧1 蘇淑芳2 蘇梅鳳3 游淑英11光田醫院護理部2高雄市立小港醫院 3弘光科技大學護理系收到日期：98.5.7 修訂日期：98.11.3 接受日期：99.1.28摘要本篇個案報告為照護一位肺炎合併肺膿瘍接受手術治療之學齡前期兒童的照護經驗。護理期間以傾聽、非結構性會談、觀察等方式蒐集資料，運用整體性護理評估發現個案有：恐懼、呼吸道清除功能失效、體溫過高及疼痛等護理問題。在護理過程中筆者針對學齡前期兒童的發展特性，運用治療性遊戲於護理過程之中，與個案建立信任關係、協助個案緩解害怕的情緒、並使個案能接受治療及護理。再配合適宜的衞教指導，使家屬擁有正確的知識及照護個案的能力，進而使個案在住院期間及出院後皆能獲得良好的照護。關鍵詞：肺炎、學齡前期兒童、治療性遊戲一位肺炎合併肺膿瘍接受手術之學齡前期兒童的照護經驗壹、前言根據行政院衛生署（2005）的統計，肺炎高居台灣地區一至十四歲兒童死因的第五位。若肺炎未妥善照護，易導致有膿胸、肋膜積水、張力性氣胸等合併症。肺炎主要照護方式為支持性及症狀治療，而且需要完整的呼吸評估及給予氧氣和抗生素藥物治療（Donna,1982/2005）。本篇是針對位學齡前期兒童之護理經驗，然而對學齡前期兒童而言，由於各方面發展尚未成熟及認知發展的限制，很難只透過語言溝通，了解疾病並正確執行深呼吸及有效咳嗽，再加上住院孩童會因為陌生的環境、害怕與家人分離及醫療處置所造成的不適等原因而心生畏懼，所以該用何種方式與病童及早建立良好護病關係與信任感，並使病童能順利接受治療，在兒科護理領域中是一門重要的課題。因此，本文之目的，希望能藉由治療性遊戲與個案建立信任關係，減輕其住院之壓力並使之配合治療，以緩解其身、心之不適症狀，並使之早日康復出院。貳、文獻查證一、肺炎簡介肺炎乃肺實質發炎（Donna,1982/2005）。依病因可分類為病毒性、非典型性、細菌性或吸入異物。病毒性肺炎通常預後良好，但是細菌性肺炎合併症包括肋膜積液、膿胸、肺膿瘍、敗血症或併有其他器官感染，病患於呼吸動作常合併胸肋凹陷的現象（彭，2001）。其治療主要是維持病人呼吸道通暢，採用內科療法如：氧氣治療或使用支氣管擴張劑及化痰藥物等，當合併有膿胸或肋膜積水時，則視情況採取外科手術治療。護理措施包括：鼓勵增加水分攝取、給予氧氣罩提供較濕潤的氧氣、教導深呼吸咳嗽及胸腔物理治療，如：噴霧治療、姿位引流、叩擊技巧等。二、兒童面對住院的壓力及因應行為疾病和住院往往是兒童所需面對的重大危機，尤其是兒童期早期特別容易在疾病和住院的危機中受到傷害（Donna,1982/2005）。學齡前期兒童面對住院常見的壓力源有分離焦慮、喪失控制力、身體傷害及疼痛，因此常見的行為反應有攻擊性行為、退化性行為、控制行為及逃避行為。廖及韓(2003)在照護一位三歲手部整形手術男童過程中發現，該男童入院初面對護理人員出現沈默、不理、逃避、哭泣等行為；檢查、手術前及給予靜脈注射時有逃避、哭泣或以抗拒的言語抵抗；手術後換藥時會大哭反抗。由上述文獻顯示，住院對兒童而言是壓力的情境，兒童應付住院壓力的過程中，會產生不同的因應行為，而如何協助病童有效運用因應行為來渡過這些過程，是照護的重點之一。二、遊戲對學齡前期住院病童之重要性與應用發展理論學家艾瑞克森指出，學齡前期兒童發展任務為自動自發，處於積極學習時期，此期的兒童知識發展逐漸增加，可藉由故事及遊戲反射出內在想法，也擁有與成人一般的病識感，但與成人不同的是，兒童必須藉由遊戲的方式才能將其對疾病的想法表達出來（Joyce&Stroker,2000；廖、莊，2003）。而透過認識兒童發展、威脅性生活事件與其內在衝突，有計劃地、有目的地、有技巧地運用遊戲，以作為介入的照護活動稱為治療性遊戲（王、駱，2006），其功能包括：(1)轉移注意力，引導放鬆及減輕壓力；(2)幫助在陌生環境中得到安全感；(3)減少分離的壓力及想家的感覺；(4)提供表達感覺及抒解情緒的方法；(5)弘光學報59期鼓勵與他人互動及發展正向態度；(6)提供表達創造性觀念及興趣的管道；(7)協助完成治療目標（Ellis,2000；廖、莊，2003；溫、葉，2004）。此外，依遊戲執行目的可分為以下三種類型：(1)情緒宣洩性遊戲：藉由繪畫、說故事、角色扮演、布偶遊戲等方式，幫助兒童在具傷害性的情緒經驗中重獲掌控感；(2)指導性遊戲：利用角色扮演、玩偶遊戲、說故事、擬人化遊戲等方式，提供兒童相關資訊，並可更正病童錯誤觀念；(3)生理促進性遊戲：維持並促進兒童的生理健康或幫兒童更容易接受治療。在運用治療性遊戲之前，護理人員需先了解不同年齡層兒童的遊戲發展特質（廖、莊，2003），且過程中避免治療，查房或具壓力性干擾事件，並在兒童無生理不適或特殊限制時進行（王、駱，2006），只有透過事前完善的準備與計畫才能有效緩解病童住院壓力，適應住院及治療，並且維持正常的身心發展。二、手術後疼痛的評估與護理疼痛是經歷手術之住院病童的壓力之一，而良好的疼痛控制可以加速病童的傷口癒合，促進深呼吸咳嗽，增加病童的活動，減少合併症的產生，最重要的是減輕病童心理的害怕與焦慮（蔣，1995）。評估是有效控制疼痛的先決條件，而評估工具須符合病童認知上、發展上的狀況，Donna(1982/2005)指出臉譜量表(圖一)適用於三歲以上的兒童。林(1998)提出兒童疼痛的護理措施如下：(1)藥物護理：兒科護理人員應熟知常用鎮靜及止痛藥物的劑量、作用及副作用，切勿盲目依醫囑或經驗給藥；(2)認知行為策略護理措施：認知策略利用想像、催眠等引發兒童的想像力或分散注意力，例如與學齡前期兒童起數數字。行為策略是使兒童先經由遊戲的方式，例如學齡前期及學齡期兒童可利用畫畫、遊戲先經歷疼痛的經驗，先適應疼痛感受；(3)鬆弛技巧：在兒童，牽涉到各年齡層之認知發展及帶領技巧，鬆弛技巧就不一定有效果。綜合以上文獻可知，住院病童除了面對住院所造成的壓力外，還必須承受疾病與治療帶來的恐懼及疼痛，對他們而言是很大的衝擊。因此，護理人員該如何協助病童適應住院、降低疾病與治療引起的不適並讓病童願意配合接受治療是照護的主要方向。參、護理過程一、個案簡介姓名：周年齡：四歲六個月（出生日91年12月9日）疾病診斷：1.肺炎合併右側肋膜積水 2.右上肺葉肺膿瘍手術方式：1.右側胸腔鏡肋膜剝離術 2.右上肺肺膿瘍破裂，壞死肺切除術住院期間：96年5月19日至6月8日手術日期：96年5月23日照護期間：96年5月20日至6月5日圖一一位肺炎合併肺膿瘍接受手術之學齡前期兒童的照護經驗二、家庭發展個案家庭屬隔代教養家庭。家中主要經濟來源是個案的母親及舅舅，案母表示：房子 是 自 己 的，無 貸 款，生 活 經 濟 上 無 負擔、有幫小傑投保醫療險，案母認為此次個案住院未造成家庭的經濟問題。其家族樹如圖二：三、過去病史案祖母表示個案沒有過敏史，偶爾會得到小感冒，通常到診所治療就可以痊癒。96年5月5日因肺炎第一次住院治療。四、現在病史個案於96年5月5日曾因肺炎住院治療，症狀改善後於5月13日出院。返家後仍有咳嗽情形，持續於門診追蹤並服藥，5月17日發現個案咳嗽更厲害、呼吸比較喘，5月18日發燒至38.5（）且合併嘔吐情形，故於5月19日至本院門診求診，追蹤胸部X光，診斷為肺炎及右側肋膜積水而入院治療。五、住院治療過程95.05.19 入 一 般 病 房 治 療，體 溫 維 持3838；抽血報告WBC：4970/cumm、CRP 40.7mg/dl。95.05.20 呼吸費力，呼吸速率約4050次分、唇部略顯蒼白。微發紺，因此轉至小兒加護病房治療。95.05.22 追蹤胸部X光，報告為肺炎及右側肋膜積水未改善，故會診胸腔外科，經醫師建議將執行胸腔鏡作肋膜剝離術。95.05.23 胸腔鏡發現右側肺葉有一約3x5cm大的膿瘍，於是改採手術方式清除膿瘍並切除肺葉壞死部份，返室時有氣管內管、導尿管及兩條胸管留置。95.05.24 移除氣管內管改予氧氣罩Fio2 40%使用，呼吸速率約2535次/分；血氧濃度(SPO2)92%98%。95.05.25 移除導尿管，體溫已可維持正常範圍。95.05.30 移除第一條胸管，呼吸速率約2030 次/分，未使用氧氣罩時，血氧濃度(SPO2)可維持95%。95.06.03 移除第二條胸管。95.06.05 轉至一般病房治療。95.06.08 病情穩定出院。六、護理評估筆者於96年5月20日至6月5日擔任主護護士期間，藉由直接照護、參與性觀察及會談法收集相關資料，運用整體性護理，評估個案在生理、心理、社會、靈性方面之問題：圖二弘光學報59期（一）生理方面個案身高106公分（50-75百分位）、體重18公斤（75百分位），一般發展均正常。1.氧合胸廓無畸形、呼吸時胸廓擴張左右對稱、無壓痛，但呼吸費力、呼吸速率約4050次/分、血氧濃度約8592。唇色略顯蒼白且微發紺，有咳嗽情形，案母表示：他一直說他咳嗽時右邊胸部會痛耶。，個案可咳出白色透明痰液，痰液偶有含少量血絲之情形，予聽診肺部呈現濕囉音。5月22日胸部X光呈現兩側大葉性肺炎及右側肋膜積水，胸部超音波呈現右側肋膜積水及纖維化；5月23日胸腔鏡發現右上肺葉有一膿瘍，並接受壞死肺葉切除術，術後有插氣管內管。由以上資料顯示個案有呼吸道清除功能失效之護理問題。2.循環皮膚飽滿、無水腫，指甲無杵狀指，肢體末稍皮膚溫暖，微血管充填試驗於2秒可恢復充血。左鎖骨中線第五肋間可摸到心尖摶動，體溫於正常範圍時，心跳規則約90120次/分；無心雜音，血壓約90110/5570Hg。血液檢查：Hb 10.5gm/dl、Hct 33.2、RBC 474300/cmm。3.感覺與移動視、聽、嗅、觸覺正常。個案皮膚飽滿、無水腫或脫皮，左手背有點滴注射，以紙膠固定，外觀無滲液。手術後右側側胸有一約15公分長之縫合傷口及兩條胸管留置，會抱怨傷口疼痛且害怕更換姿勢。5月24日案母表示：他說傷口痛，睡不著!。利用臉譜量表，個案表示疼痛程度為4分非常痛，故依醫囑予止痛劑使用後，於一個小時內入睡。個案於5月23日至5月24日一天內共注射3次止痛劑。個案於更換敷料時會哭泣、抗拒，會說：不要摸啦！很痛！，有時會因疼痛而扭動身體，因此換藥時需要旁人協助約束。利用臉譜量表，個案表示換藥時為5分劇痛。由以上資料顯示個案因手術而有疼痛之護理問題。4.營養代謝案祖母訴：他不太偏食啦，只是最近生病食慾有比較差。個案住院期間多採軟質飲食、偶爾吃少量餅乾及糖果、有點滴TATAI NO1 50 md/min注射。血液檢查：Hb 10.5gm/dl、albumin 3.9gm/dl；其他電解質檢查為正常。個案入院時體溫38.5（）；抽血報告WBC：4970/cumm、CRP：40.7mg/dl，於5月20日至5月25日期間仍斷斷續續有體溫上升之情形，於發燒期間個案顯得倦怠、臉頰泛紅、予觸診皮膚溫熱，心跳約140-160次/分、呼吸約40-60次/分。個案會主訴：我好熱哦！，案母也會表示：他摸起來很熱，好像又發燒了！。故醫囑有開立鎮痛解熱劑每6小時服用或體溫38.5（）給予Voren栓劑使用。由以上資料顯示個案有體溫過高之護理問題。5.排泄案祖母訴：他大小便都正常。排尿方面除5月23日至5月25日有導尿管留置外，其餘時間皆可自解且順暢約一天810次，尿量及顏色皆正常；腸蠕動音約1013次/分、腹部柔軟無壓痛，於加護病房期間約12天解1次黃軟便。由以上資料顯示個案排泄型態為正常。（二）心理方面 1.自我概念依艾瑞克森理論為自動自發對罪惡感階段。案祖母訴：他喜歡超人、機器人攻打恐龍或壞人的遊戲，愛看皮卡丘或是機器人之類的卡通。他還算乖，當他做對事情的時候誇獎他，他會很高興。住院期間個案也要求家屬帶機器人玩偶、積木及著色本至病房來。個案已具性別角色認同，護理人員詢問為什麼你的玩具都是機器人？會說對啊!男生都玩機器人。當個案能配合治療，醫護人員及家人給予鼓勵或小獎品時，可安撫個案情緒或哭泣行為。一位肺炎合併肺膿瘍接受手術之學齡前期兒童的照護經驗2.壓力調適與處理個案轉入加護病房時顯得倦怠，面對醫護人員出現沉默、逃避及哭泣行為。緊牽住案祖母的手說：阿嬤，這是哪裡?我要回家啦！、阿嬤，你叫他走開啦！。案祖母表示他已經住院住到怕了，一直想回家。個案對於打針、噴霧治療等醫療處置有逃避及抗拒的言語及行為，對於術後換藥也曾大哭反抗。由以上資料顯示個案因對環境和人感到陌生及對醫療行為感到害怕，故有恐懼之護理問題。（三）社會方面個案的父母親已離異，目前與祖父母及舅舅同住，案母則於台北工作，假日時會與家人團聚。個案住院期間案母向公司請假，與祖母輪流照護。於照護期間案父不曾來探視，案母則對案父有關的話題顯得冷淡並嘗試轉移話題。於照護期間，媽媽是個案的主要照顧者，兩人感情非常親密，發現個案會要求媽媽唱歌、說故事給他聽，有時會和媽媽玩拼圖及塗著色本。其他家人來探訪時，互動良好，個案顯得喜悅。關於醫療及護理處置方面，家屬能配合，並會協助安撫個案接受治療。（四）靈性家中信奉道教，案祖母表示會帶個案去拜拜，個案身上有案祖母給的護身符及枕頭下有祈福的衣服，個案表示：這是保佑我的喔!。七、問題確立 根據以上資料，確立個案主要護理問題包括：一、恐懼/對環境和人感到陌生及對醫療行為感到害怕；二、呼吸道清除功能失效/氣管支氣管感染、分泌物增加；三、體溫過高/疾病因素；四、疼痛/手術後傷口疼痛及換藥過程引起。弘光學報59期主、客觀資料護理目標護理措施評值S1.5/20護理人員於詢問基本資料時，個案會 小聲對案祖母說：阿嬤，妳叫她走啦！、我要回家啦!我要找媽媽!S2.5/22胸腔外科醫師來視，向 家屬解釋病情及相關處置過程後，個案對案母說：媽媽，他是誰？他要做什麼？。O1.5/20入單位 時緊抓住案祖母的手，表情 緊繃並側身避免視線接觸醫護人員。O2.5/20個案拒 絕使用氧氣罩，並對噴霧治療等醫療措施表現出哭泣、掙扎等 抗拒行為。O3.5/23有氣管 內管放置，個案顯得躁動，哭泣、搖頭並試圖掙脫約束帶。O4.5/24更換傷口敷料時，出現哭泣、扭動身體情形。1.5/22能 不逃避醫護人員的視線，且 能對談。2.5/25對於醫 療 行 為能 表 示 接受，且 能減 少 哭 泣等 抗 拒 行為。1-1 在情況許可下，允許一位家屬於加護病房內陪伴個案，以減少對陌生環境的不安。1-2 初和個案接觸時避免直視個案，可先向家屬作自我介紹，以減少對個案的威脅。1-3 藉由個案帶來之玩偶作對話，以降低個案的防備心。1-4 以個案能懂得程度與其說話，並與個案談其較有興趣的事物，例如：鹹蛋超人、皮卡丘、拼圖等。1-5 每天安排次，陪個案進行其有興趣的遊戲，例如：拼圖、組積木等，以降低個案對醫護人員的陌生感。2-1 於執行醫療行為前，以簡單字句解釋，並請家屬協助說明及安撫、鼓勵。2-2 利用玩偶作角色扮演的遊戲，讓個案扮演醫護人員，藉此讓個案了解醫療過程，例如：皮卡丘一直咳嗽，好難過，怎麼辦？、你來幫皮卡丘拍背，把痰蟲蟲趕出來好不好？，並於過程中適時給予鼓勵。2-3 於執行措施前提供選擇機會，增強其控制感，例如：於靜脈注射前，讓個案決定注射於左手或右手；提供氧氣治療時，可由個案選擇頭罩或是面罩使用。2-4 於個案能配合執行治療時，提供貼紙等小獎品給予鼓勵。2-5 利用玩偶以說故事的方式向個案說明將施行手術治療，並由畫圖的方式說明術後身體會有的變化。5/21 個案在家屬的鼓勵下與醫護人員打招呼，並同意醫護人員碰觸他的玩偶及拼圖等玩具，且能允 許家屬短暫外出。5/21 個案於病床上遊戲時，願意使用氧氣面罩，且會調整面罩於適當位置。在休息及睡眠時則能使用氧氣頭罩。5/22 個案能配合背部叩擊治療，在執行噴霧治療時仍會有哭泣情形，表示很臭！要用多久？，偶有轉頭迴避情形，但家屬能督 促個案完成治療5/23 因氣管內管放置，個案躁動，經家屬及護理人員安撫可停止掙脫約束，但仍會 流淚或以輕搖頭及跺腳表示抗議。5/26 能配合更換傷口敷料，當醫護人員比著胸管詢問：知道這是做什麼用的嗎？，會 正 視醫 護 人 員 並 點 頭說：幫我抓蟲蟲的。（一）恐懼/對環境和人感到陌生及對醫療行為感到害怕有關（5/20-5/27）一位肺炎合併肺膿瘍接受手術之學齡前期兒童的照護經驗（一）恐懼/對環境和人感到陌生及對醫療行為感到害怕有關（5/20-5/27）主、客觀資料護理目標護理措施評值S1.案母表示：他一直說他咳嗽時右邊胸部會痛耶。S2.案母表示：他會咳出白色的痰，而且 有一點血絲。O1.5/20個案顯 倦怠且呼吸費力，呼吸速率 約4050次/分、血氧濃度 約8592。O2.咳嗽時有手抱胸部及皺眉情形，可咳出白色透明痰液。O3.予聽診肺部呈現濕囉音。O4.胸部X光呈 現兩側大葉性肺炎及右側肋膜積水。05.5/22胸部超音波呈現右側肋膜積水及纖維化。O6.5/23可由氣管內管抽吸出透明含少量淡黃色及血絲的痰液。1.5/23主要照顧者能說出清除痰 液 的 3種方法。2.5/2 6 聽診 個 案肺 部 痰音 能 改善。3.5/27個 案呼吸次數每分鐘能小於 30次；血 氧濃度可維持95以 上。1-1 衛教主要照顧者相關護理措施之原理及重要性。如：氧氣罩可提供濕潤的氧氣，能稀釋痰液以利痰液咳出。1-2 教導主要照顧者執行胸腔物理治療，並提供回覆示教。1-3 照顧者能正確執行技術時，醫護人員應適時給予鼓勵。2-1 評估呼吸型態、呼吸音及痰 的特性。2-2 鼓勵改變姿勢，以利支氣管 內分泌物排出。如：請家屬 陪伴時至少兩小時需換至另一側床邊，利用與個案互動 之機會改變側臥之方向。2-3 教導個案深呼吸咳嗽，以促 進痰液咳出。協助運用生理促進性遊戲，如：吹氣球、吹風車等。2-4 氣管內管留置期間，必要時 予抽吸，以維持呼吸道通暢。2-5 協助執行胸腔物理治療，如：背部叩擊及姿位引流，以利痰液排出。2-6 提供足夠水合狀態，鼓勵增加水分攝取及依醫囑予靜脈輸液TAITA NO1 50md/min。2-7 協助按時給予藥物，例如：支氣管擴張劑、袪痰劑等。3-1 個案呼吸費力困難時予採半坐臥式，以利肺部擴張。3-2 以比賽吹氣球的方式，誘導 個案學習深呼吸的方法，以 使肺部完全擴張。3-3 協助給予氧氣罩，提供濕潤的氧氣，以維持氧合狀況並稀釋痰液。5/21 案母可說出使用氧氣罩、多喝水及深呼吸咳嗽可促進痰液排出，並能利用吹氣球等遊戲增加個案深呼吸及深呼吸 咳嗽之機會。5/22 案母能按時執行並正確操作胸腔物理治療技巧。5/25 案祖母訴：他最近比較肯咳嗽，也咳得出來，還會叫我幫他把傷口壓著，說這 樣咳比較不會痛。個案可自 咳出透明黏稠含少量血絲的痰液。5/26 聽診肺部濕囉音改善呈粗糙音；追蹤胸部X光，大葉性肺炎範圍已縮小。5/27 於未使用氧氣情形下，呼吸平順，速率約1828次/分、血氧濃度 約95100。弘光學報59期（三）體溫過高/疾病因素（5/20-5/27）主、客觀資料護理目標護理措施評值S1.我好熱哦!S2.案母表示：他摸起來很熱，好像又發燒了！O1.5/20個案 體溫38.5（），心跳約140-160次/分、呼吸約4050 次/分。O2.個案顯得倦怠，臉頰 泛紅，予觸 診皮膚溫熱。O3.5/19於病 房之抽血報告WBC4970/cumm、CRP 40.7mg/dl 。1.5/22主要照顧者能了解引起體溫過高之相關因素。2.5/23主要照顧者能 執 行 3 項適 當的降溫方法。3.5/27個案能維持體溫於正常範圍。1-1 衞教主要照顧者引起體溫過 高之因素。例如：疾病、過熱 的環境。2-1 衛教主要照顧者適當的降溫方法。例如：減少衣物、使用冰枕、溫水拭浴等。3-1 提供舒適的環境及維持適當的室溫約24。3-2 協助調整衣服被蓋，維持身體清潔舒適與乾爽。3-3 提供適當的降溫方法，例如：體溫37.5予冰枕使用、體 溫39予溫水拭浴等。3-4 維持呼吸道通暢並監測意識狀況的改變。3-5 視需要補充水分及依醫囑予靜脈輸液TAITA NO1 50md/min。3-6 指導採清淡飲食，例如：清淡的粥類食品、新鮮水果汁等。3-7 監測檢驗室數值。包括：CRP、CBC/DC報告等。3-8 協助按時服用Ibuprofen 9ml q6h，或體溫38.5依醫囑給予Voren 1顆（栓劑），並於給藥後一小時再測量體溫。5/21 主要照顧者表示了解個案發燒是因為肺炎引起，當肺炎改善發燒情形也會改善。5/23 主要照顧者能協助維持個案身體舒適及衣物乾爽。並於個案體溫過高期間，適時減少個案的被蓋並協助更換冰枕，可正確執行溫水拭浴技巧。5/26 個案體溫可維持36.537.2（）。5/27 抽血報告WBC12040/cumm、CRP5.5mg/dl 一位肺炎合併肺膿瘍接受手術之學齡前期兒童的照護經驗0（四）疼痛/手術後傷口疼痛及換藥過程引起（5/23-5/28）主、客觀資料護理目標護理措施評值S1.案母表示：他 直說他傷口很痛、睡不著，怎麼辦?S2.個案：不要摸啦!很痛!O1.5/23手術後，右側側胸有一約15公分長之縫合傷口及兩條胸管留置，以紗 布覆蓋及固定。O2.5/23 23：15個案有皺眉、哭泣、皮膚冒汗情形，詢問是否傷口疼痛？以點頭表示回答。利用臉譜量表，個案表示疼痛程度為4分非常痛。O3.5/23-5/24共注射3次止痛劑。O4.5/24換藥時因紗布黏住傷口，稍微用力才使紗布與傷口分開，個案出現哭泣及身體扭動情形。利用臉譜量表，個案表示換藥時為5分劇痛。O5.5/24個案排斥他人的碰觸，在醫護人員接近時顯得緊張，在翻身或改變姿勢時有皺眉及害怕的表情，且拒絕改變姿勢。1.5/26於不 活動的情形下，主 訴傷口疼痛情形一天少於兩次。2.5/26換藥時不哭鬧，可配合換藥，不需他人約束。3.5/27利用臉譜量表評估換藥時疼痛情形，疼痛指數可降為3分痛更多。1-1 個案主訴疼痛，給予止痛劑30 分鐘後，以臉譜量表評估疼痛情形。1-2 更換姿勢時，給予傷口適當的支托，避免胸管拉扯造成疼痛。1-3 在病情許可情形下，允許個案從事 喜愛的活動，以轉 移其對傷口疼痛的注意力。1-4 協助給予鎮痛解熱劑 Ibuprofen 9ml p.o q6h。2-1 安排固定護理人員照顧，以培養信任感。2-2 執行治療時家屬 能陪伴旁，並給 予安撫及鼓勵，以 降低害怕的情緒。2-3 換藥時，如紗布黏住傷口，先以生理 食鹽水沾濕紗布，再輕輕取下，以減 少疼痛與滲血。2-4 可鼓勵個案觀看換藥過程，以減少個 案對換藥過程不了解的不安，並增加 參與感。2-5 運用行為策略控制情境：如換藥時，與患童一起數數，使之了解患藥即將於何時結束2-6 運用認知策略：協助患童運用想像力，讓其想像換藥的動作猶如在傷口上面畫圖、圖上白色和棕色之顏色2-7 每次換藥後使用臉譜量表評估疼痛情形。2-8 當個案能配合換藥時，立即給予鼓勵。5/23 個案主訴疼痛，予止痛劑後30分鐘，以臉譜量表評估疼痛情形，個案表示為1分只痛一點點。5/25 家屬協助個案翻身時能予傷口適當支托，個案會主動要求想坐起來，且能在家屬陪伴下玩吹風車遊戲及塗著色本。5/24-5/25個案只主訴一次傷口疼痛。5/25 在案母協助下，個案換藥時沒有扭動身體的情形，會轉頭想看醫師換藥5/27 換 藥 時 個 案 會 皺眉，但 已 無 哭 泣情 形，予 臉 譜 量表評估疼痛情形，表示為2分又多痛一些。換藥後詢問個案怕不怕換藥？，個案以點頭表示，誇獎個案可是你好棒！都沒有哭，也沒有亂動！，個案只微微笑，繼續塗著色本並未回答。弘光學報59期肆、討論及結論本文中的個案是一位肺炎合併肺膿瘍接受手術治療的學齡前期兒童。住院期間有恐懼、呼吸道清除功能失效、體溫過高及疼痛等護理問題。筆者運用廖及韓(2003)之護理經驗，先與案母談話以減少威脅，利用個案熟悉的玩具或有興趣的事物與個案對談等方法，來改善個案因對人和環境感到陌生的害怕情緒；在面臨個案呼吸道清除功能失效的護理問題時，藉由廖、韓(2003)及廖、莊(2003)提出之利用角色扮演及生理促進性遊戲，使治療活潑化，並衛教家屬相關的護理知識及技能，使個案順利接受治療；並於護理過程中運用蔣(1995)、林(1998)提出的評估疼痛及緩解疼痛之措施，也利用個案喜愛的事物轉移注意力等來改善個案的疼痛問題。運用以上護理措施，結果能使個案順利接受治療，並與個案建立良好的護病關係，足以證明以上護理措施是有效的。在兒科領域中，與個案建立良好的關係是重要的開始，而善用兒童溝通技巧與遊戲，能建立良好的護病關係，並能緩解病童的住院壓力及協助解決健康問題。由於筆者較少接觸學齡前期的病童，對於兒科溝通技巧及治療性遊戲的熟練度不足，所幸有許多學者及前輩的護理經驗可參考運用，減輕筆者照護上的困難，也增進了往後照護此類患者的能力。伍、參考資料王月伶、駱麗華（2006）治療性遊戲護理雜誌，53（3），79-83。行政院衛生署（2005）中華民國九十四年死因統計結果摘要2007年5月25日取自http:/www.doh.gov.tw/statistic/data/死因摘要/94年/94.htm林佩瑩（1998）兒童疼痛的評估與處理榮總護理，15（2），150-156。溫玉香、葉明珍（2004）運用治療性遊戲協助一位氣喘兒童之照護經驗弘光學報，44，37-43。彭純芝（2001）呼吸系統疾病於黃富源、李宏昌主編，臨床兒科學（六版，287-323頁）台北：嘉洲。廖芳綿、莊小玲（2003）運用治療性遊戲協助一位學齡前期兒童接受噴霧治療之護理經驗中山醫學雜誌，14（1），173-182。廖珮君、韓晶彥（2003）一位接受手部整形手術之幼兒的護理經驗護理雜誌，50（4），103-108。蔣立琦（1995）手術全期兒童疼痛的評估與處理護理雜誌，42（4），35-42。Donna,L.W.(2005)小兒科護理學（陳月枝、蔡秉琴、李雅玲、袁大錦、孫明華、林錦英等譯）台北：華杏。（原著出版於1982）EllisJ.(2000).Games 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on.During the nursing process,the author aimed at developing characteristics of pre-school child to apply Therapeutic play and build up the trustworthy relationship.With the improvement of the patients fear,this patient could accept the treatment and nursing.The author also matched up the suitable education guidance and provided the family with proper knowledge to gain abilities of caring this patient.Therefore,the patient could receive the optimal care during hospitalization and then got discharged.Key words:Pneumonia,Pre-school Child,Therapeutic play.
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