膝胸卧位校正胎位对脐带异常的影响.pdf

作者简介:郭培奋,男,1974年出生。硕士研究生学历,主治医师。主要从事妇产科临床工作。膝胸卧位校正胎位对脐带异常的影响郭培奋1 周新力1 宋天蓉2 钟 梅2(1武警广东总队医院妇产科,广州510507;2南方大学第一附属医院妇产科,广州510515)摘 要 目的 调查膝胸卧位校正胎位的方法是否增加脐带异常的发生率,了解其对胎儿状况的影响。方法 回顾性分析569例记录完善的剖宫产病例,发现晚孕期曾出现过臀位病例136例(含4例横位),调查她们是否采用膝胸卧位的方法校正胎位及脐带绕颈发生情况,分析处理因素对胎位校正、脐带绕颈发生率及胎儿/新生儿状况的影响。结果 膝胸位校正胎位成功率58.3%,校正组脐带绕颈发生率与未处理组差异显著(P 34孕周时不作校正处理。无1例采用外倒转术。练习于家庭内进行,均未同时吸氧。12例孕妇使用远程胎儿心电监护;嘱孕妇自数胎动,如明显异常(变化量超过平素50%)则及时就诊,注意腹痛腹胀与阴道流血等表现。1.3 观察指标 经膝胸位练习后定期复查胎位,如临产前胎儿转成头位为成功,否则不成功。是否有脐带异常,依手术过程中所见与记录。记录有无早产、胎膜早破、产前出血及其他产科急症等。胎儿、新生儿情况:采用膝胸位练习后,嘱患者注意胎动情况或听胎心音。羊水 度粪染,或持续胎监再现重度变异减速或晚期减速可诊断胎儿窘迫。新生儿出生Apgar评分1 min 7分为新生儿窒息,表明胎儿窘迫。1.4 统计学处理 数据采用2检验,用SPSS 10.0软件分析。2 结果2.1 膝胸位校正与脐带异常发生的关系 孕28周后出现过胎位异常者共136例(臀位132例,横位4252武警医学(Medical Journal of the Chinese Peoples Armed Police Forces)Vol.16 No.04 2005-04出版例)。72例接受膝胸位练习,校正成功42例,未成功30例,成功率42/72=58.3%。6例孕28周后检查发现臀位,但未进行膝胸位处理而自动转成头位,其中3例脐带绕颈。观察对象中,未见脐带绕颈或绕体3周以上者,无1例发生胎儿窘迫与死胎。总脐带异常发生率为32.2%(183/169)。见表1。表1 膝胸卧位校正胎位569例剖宫产术中脐带异常比较(n,%)脐带异常臀位(含横位)校正处理未予校正头位总计有39(54.1)18(28.1)126183无3346307386总计7264433569经过胸膝位处理组脐带异常发生率为54.1%,而不处理时脐带异常发生率为28.1%;经卡方检验:卡方值为9.438,df=1,P=0.002,故认为胎位异常时膝胸位练习组与未练习组的脐带异常发生率有显著性差异。2.2 膝胸位练习对妊娠结局的影响 练习组患者无1例主诉明显胎动异常及练习后需急诊剖宫产。胸膝位练习时使用远程胎心监护,未见中、重度变异减速与晚期减速。未发现早产、胎膜早破与产前出血等。无1例死胎、死产或新生儿死亡。因此,两组未进行统计学分析。3 讨论 胎儿臀位或横位是产科严重并发症,如不能校正,多需剖宫分娩。近年来,临床少用外倒转术,多采用膝胸卧位的方法予以校正。膝胸位的姿势,可使胎臀退出盆腔,借助胎儿的重心改变,使胎头与胎背所形成的弧度顺着宫底弧面滑动而完成胎位校正。妊娠28周前胎儿多可以在宫内翻滚等运动,很易发生脐带缠绕。理论上讲,由于自身保护机制,胎动时胎儿既可以将脐带绕身,亦可以将已绕颈的脐带松解开。如果进一步采用膝胸位练习,是否增加脐带缠绕?有研究发现脐带绕颈者,分娩过程中45.3%的病例出现急性胎儿窘迫,11.3%的病例发生新生儿窒息,新生儿病死率为3.21。因此发现胎位异常,决定施行膝胸卧练习前,应充分考虑到这一点。3.1 膝胸卧位校正胎位成功率 文献对膝胸位练习方法校正胎位的报道不一。丁慧娟等2报道,膝胸位练习纠正臀位成功率为45%(36/80),其练习方法是每日早晚各1次,自晚孕期发现臀位始,没有成功者一直练习至临产前,其中1例发生了脐带脱垂。而Smith等3选择100例孕34周后胎儿臀位患者,研究膝胸位练习后,是否提高外倒转术纠正臀位的成功率,采用的是病例对照研究,单纯膝胸位练习的成功率为8%,进一步行外倒转术,成功率仅提高14%,而单纯外倒转组成功率为25%,分析认为低成功率与起始校正时间晚有关。本研究发现,膝胸位校正臀位的成功率为58.3%。3.2 膝胸位练习对脐带异常的影响 本研究表明,经膝胸位练习后,脐带绕颈绕身发生率明显上升,由28.1%上升到54.1%。有些研究表明,脐带绕颈对胎位有影响。孕30周后,由于脐带过短,限制胎儿在宫内转动,致使臀位发生率明显偏高,可达15%4。因此晚孕期胎儿臀位,可能与脐带异常(如绕颈绕身或长度异常)相互作用,并维持胎位的异常与脐带缠绕等有关。3.3 胎儿窘迫、新生儿窒息发生率的比较 经校正练习后,对胎儿宫内状况的监测及产时状况进行比较,由于样本例数少,未发现膝胸位练习对胎儿产生严重并发症。练儒芳等5调查膝胸位与单纯中流量吸氧的方法,两组均371例,成功率分别为90.02%、90.03%;发现膝胸卧位校正胎位过程中2例死胎,发生率0.54%,而单纯中流量吸氧组则未发生胎儿急性窘迫等异常,并且后一种方法能解除脐带绕颈,解除率可达90.6%。认为后一种方法安全。因此,决定膝胸位练习校正胎位前,应考虑到可能会产生的严重不良后果。本研究虽然未发现对胎儿造成严重不良后果,但采用膝胸位练习后明显增加脐带绕颈发生率。因此,晚孕期发现胎儿胎位异常时,如 0.05);而PCNA的表达差异显著(z=3.783,P 0.05).But a significant correlation was confirmed between the two groups for expression of PCNA.(z=3.783,P 0.05).ConclusionsNo evidence shows that the expression of P53 is associated with the early recurrence of small hepatocellular carcino2ma.However,the expression of PCNA plays an important role in early recurrence of small hepatocarcinoma;it seems to be an indicator of recur2rence of small hepatocellular carcinoma.Key wordsP53PCNAHepatocellular carcinomaRecurrence 小肝癌根治性手术后的治疗效果较为理想。浙江医科大学报道,1983年1月2000年12月该院小肝癌根治性手术后的5年生存率达到40.6%1。第二军医大学东方肝胆外科医院报道肝癌直径 3 cm的患者5年生存率达到85.3%,直径 5 cm 5年生存率达到79.8%2,3。但在临床工作中,我们观察到部分小肝癌患者在根治切除术后短期内即出现肝内复发,预后较差。对这部分病例进行分析、研究,寻找其特征,有助于了解肝癌的发生、发展和预后,对临床工作有一定价值。本研究收集我院2002年6月2003年12月行根治手术治疗的小肝癌患者病理标本,检测与肿瘤转移、复发密切相关的蛋白P53、PCNA的表达,结合临床资料,探究小肝癌术后复发与这些因素的关系。1 对象和方法1.1 对象 小肝癌(单个癌结节直径 5 cm或二个癌结节直径之和 5 cm;肿瘤个数在3个以内且每个肿瘤直径小于3 cm)根治手术38例4-6。年龄2767岁,平均52岁,其中男32例,女6例,男女比例51。均有乙型肝炎病史,乙肝血清标志物HB2452武警医学(Medical Journal of the Chinese Peoples Armed Police Forces)Vol.16 No.04 2005-04出版