学生心理档案表.doc

学生心理档案表

年级 班 号 姓名： 性别：

初填日期： 年 月 日

本

人

概

况

1.出生年月日
年 月 日
2.入学及
班主任
入学
时间
年
月
班主任姓名

3.毕业学校
小学

4.健康状况
（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差
5.生理缺陷
（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍
6.曾患特殊
疾病
（）1.无 （）2.脑炎 （）3.癫痫 （）4.心脏病
（）5.小儿麻痹 （）6.气喘 （）7.过敏症
（）8.肺结核 （）9.其他

家

庭

状

况

7.同胞数
（包括本人）
共 人，本人排行为：（）1.独生子女 （）2.长子女
（）3.中间子女 （）4.幼子女
8.本人住宿
（）1.住在家中 （）2.住在学校
（）3.寄居在亲友家 （）4.其他
9.父母情况

姓名
年龄
职业
工作单位
文化程度
父

母

10.父母关系
（）1.同住 （）2.分住 （）3.离异 （）4.其他
11.家庭气氛
（）1.和谐 （）2.普通 （）3.不和谐
12.父母管教
方式
（）1.民主式 （）2.权威式 （）3.放任式 （）4.其他
在
校
情
况
13.学业成绩等级（优、良、中、差）

14.担任学生
干部情况

.

心

理

测

评

测验
名称
测验类型
测验日期
测验
结果
分析解释
及建议

咨

询

记

录

咨询日期
主要问题
咨询意见
辅导人

备

注