食管癌内科治疗进展.pdf

专家笔谈食管癌内科治疗进展施瑞华食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，因为缺乏有效的早期诊断措施，就诊时 的患者已经进入临床中晚期，部分患者失去外科手术机会，临床预后差。目前我国食管癌总的 年生存率仅为约。内科治疗是食管癌治疗的重要组成部分，用于失去手术机会、不能接受手术或不愿接受手术的患者，同时也是不可缺少的手术辅助治疗。近年来，食管癌的内科治疗获得较大进展，不断出现了一些有效的治疗方法，如新药物的联合化疗、分子靶向治疗、内镜介入治疗等，这些技术在提高食管癌患者的生存质量、延长生命、改善吞咽困难等方面均显示出良好的效果。一、化学治疗（简称化疗）既往认为食管癌的化疗效果较差，单药化疗有效率仅为 ，缓解期 个月。常用药物包括 唱 氟尿嘧啶（唱）、丝裂霉素、顺铂（）、博来霉素、甲氨蝶呤、米托恩醌、阿霉素和长春地辛等。世纪 年代起铂类药物应用于食管癌的联合化疗后，疗效有所提高。近年来，紫杉醇（）、伊立替康（唱）、吉西他滨（）等新药物开始应用于晚期食管癌的联合化疗，其有效率可达以上。食管癌的联合化疗一般是以 联合氟尿嘧啶或博来霉素为基础。最常用的联合化疗方案是 和唱 的联合，有效率可达 。不少学者提倡应用氟尿嘧啶、亚叶酸钙、三药联合化疗，有效率可达 左右。该方案疗效确定、毒性较轻、价格低廉，适用于我国国情，已经被作为治疗食管癌的基本化疗方案。其他常用的联合化疗的药物有紫杉醇、多西他赛（）、长春瑞滨（，）、奥沙利铂（）、洛铂（）、卡培他滨（唱）、吉西他滨、伊力替康等。紫杉类药物主要通过抑制微管解聚发挥抗肿瘤作用。临床实验表明具有较广的抗肿瘤谱和良好的抗肿瘤活性，对食管癌的有效作者单位：南京医科大学第一附属医院消化内科：中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），率可达 唱。长春瑞滨对食管癌具有确切的疗效，它与 的联合方案似乎比唱 方案具有更好的耐受性和疗效，紫杉醇类药物联合诺维本治疗复发性的晚期食管鳞癌的有效率可达。针对晚期食管癌，包含吉西他滨、伊力替康、奥沙利铂、卡培他滨等新型抗肿瘤药物的联合化疗方案也显现出良好的疗效，但仍需要临床进一步验证唱。其中卡培他滨作为一种口服的选择性肿瘤内活化的新型氟尿嘧啶类抗癌药被更多学者所关注，它在晚期乳腺癌、胃肠道肿瘤中已广泛应用，并具有较高的活性。等应用卡培他滨联合多西他赛治疗晚期食管癌的有效率为。现认为该方案可能有较好的应用前景。二、分子靶向治疗分子靶向治疗在肿瘤治疗中已显示出较好的应用前景。目前常用的靶向药物有、（）、（）、（）和 唱（）等，其在晚期食管癌的研究中已取得比较肯定的疗效。等以 治疗 例晚期食管癌期临床研究结果显示，除 例不能评价疗效外，部分缓解（）例，稳定（）例，进展（）例，中位生存期为；且发现女性鳞癌或表皮生长因子受体（）高表达的患者的疾病控制率显著增高。等在 二线治疗 例晚期食管癌的期临床研究中，例，例，例，疾病控制率为（），其中 例 均为 高表达的鳞癌患者，例出现持续 个月的 ，所以在选择人群时 高表达的鳞癌患者似乎更合适。和 的相关临床研究目前正在进行中，同时靶向药物之间的联合或与放 化疗之间的联合的研究正逐步开展。有关分子靶向药物在食管癌方面的临床试验尚不多见，今后需做更深一步研究。三、内镜治疗随着内镜技术的发展，食管癌的内镜介入治疗已经逐步成为早期和晚期食管癌的主要治疗措施。如对于癌前病变和局限于黏膜内早期肿瘤，内镜下黏膜切除术可能会逐步取代传统手术治疗。晚期食管癌通常伴有严重的梗阻症状，内镜下扩张和支架置入技术能够显著缓解患者的吞咽困难，改善进食和提高生活质量。目前用于治疗早期食管癌的内镜介入治疗技术有内镜下黏膜切除术（，）和内镜下黏膜剥离术（，）。一般适用于拒绝手术、高龄或因身体状况及其他原因不能手术的早期食管癌患者。主要是在胃镜观察下，通过黏膜下注射使病变黏膜隆起，再用圈套器予以套切治疗，常用方法包括双管道内镜法、帽吸引式 法（唱）等。适应中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），证：（）黏膜内癌和原位癌；（）病灶最大直径应 ；（）病灶侵及食管周径，可作为相对适应证；（）同期可切除 个病灶；（）最佳部位是中下段的后侧壁。常见并发症有出血、穿孔、病灶残留等。是治疗消化道早期肿瘤的一种新型内镜微创技术，与 相比，在切除病变的大小、范围和形状方面所受限制较小，对多发病变、病变直径 及全周的早期食管病变可弥补 的不足。但 并发出血、穿孔的几率要明显高于，因此开展该项技术要求操作者不仅具备熟练的 操作经验，而且还要以一定数量的动物实验培训作为基础。目前 仅在中心城市一些大的医疗单位开展。尽管 和 是目前效果较好的早期食管癌治疗方法，但在临床实际应用中遇到了一定障碍。因为目前还缺少准确判定早期食管癌病变浸润深度及淋巴结转移的客观标准，虽然超声内镜及光学相干性断层摄影术（）可以部分解决病变浸润深度的问题，但对于淋巴结转移的判定仍不够理想，这在很大程度上影响对于黏膜切除适应证的掌握。另外，、技术的风险性和残留病灶可能也是临床评估的重要内容。除了 和 技术，内镜下激光、微波、射频、氩离子凝固术（）、光动力疗法（）、肿瘤内化疗药物注射治疗等方法也是食管癌内镜治疗的重要措施，其中、激光和 对于早期食管癌具有明确的治疗效果唱，但无论何种方法，在肿瘤根除上均无法达到传统外科手术效果，而对于上段食管癌难以切除或无法耐受手术的患者，仍不失是较好的治疗手段。肿瘤内药物注射、微波、射频等措施对于进展期食管癌具有一定的姑息治疗效果。对于晚期或无法手术的进展期食管癌患者，食管狭窄是影响生活质量的关键因素，如果不能得到迅速缓解，会影响营养摄入，加速患者消耗和死亡。内镜下扩张和支架置入技术是处理此类患者的主要措施。单纯扩张一般用于生存期较短或暂时无法置入支架的患者，可以起到短期的治疗效果。而置入食管支架，可以较长时间缓解狭窄症状。目前根据支架材料的不同而有金属支架、塑料支架和生物可降解支架三种唱。其中金属支架最为常用，一般为镍钛合金支架，具有形状记忆效应和很好的柔韧性。为了防止支架置入体内较长时间后肿瘤或肉芽组织从网眼向支架腔内生长引起再梗阻，从而研制出一种覆膜金属支架，这种支架表面覆有一层硅胶膜，能阻挡组织从网眼向支架腔内生长，尤其适用于恶性食管病变。置入支架后部分患者会出现严重的反流症状，因此部分学者设计了多种抗反流支架并广泛应用于临床，减轻了支架扩张后的反酸和胃灼热症状。中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），由于一般支架仅能起到支撑和扩张作用，对肿瘤本身无治疗作用。近年来，有学者将放射性粒子安装在食管支架上制成新型支架，不仅缓解了患者的进食状况，而且起到了一定的放疗作用，能够一定程度地延长患者的生存时间。笔者设计了一种携带化疗药物的化疗支架，通过纳米技术将药物与支架结合，不仅可起到缓释放疗和支撑作用，还可因为纳米粒子的磁场特性而发挥热疗作用。目前该支架处于研发阶段。生物可降解食管支架与以往 唱 合金支架治疗食管狭窄的策略不同，它在置入狭窄管腔后支撑食管管壁解除狭窄，在完成力学支撑作用后又逐渐降解，避免长期置放引起的并发症。生物可降解食管支架还可以负载多种药物，给药途径直接，治疗针对性强，是治疗食管狭窄的新策略和理想手段。四、小结食管癌的内科治疗是食管癌治疗的重要组成部分，尤其对于不适合手术治疗或放疗的病例以及极早期和晚期患者，内科治疗是其主要的治疗手段。新药物联合化疗、分子靶向治疗技术是药物治疗的发展方向；而内镜下早期或中晚期食管癌的介入或微创治疗已经成为食管癌治疗研究的重点，并且在临床应用中取得了良好的效果，尤其是食管癌早期诊断与内镜下微创治疗将会是未来食管癌诊治的发展方向，随着食管癌早诊断、早治疗技术的普及和内镜医生诊治水平的不断提高，食管癌的内科治疗将会取得新的突破。参考文献，（）：，（）：，唱 ，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：唱 ，唱 ，（）：，：（），（）：，（）：中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），唱 唱 ：，（）：，唱 ，唱 ，（）：，唱 ，：，（）：杨观瑞，赵立群，李珊珊，等 食管和贲门早癌内镜激光治疗的五年存活率和预后因素 中华消化内镜杂志，（）：，（），（）：王贵齐，魏文强，郝长青，等 内镜下应用氩离子血浆凝固术治疗早期食管癌及其癌前病变的临床研究 中华消化内镜杂志，（）：，唱，：唱 ，（）：，唱，唱 ，（）：，唱 ：，（）：，唱 ：，（）：（收稿日期：唱 唱）（本文编辑：巨娟梅）本文文献标引格式：施瑞华 食管癌内科治疗进展 中华临床医师杂志：电子版，（）：中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），