肝脏切除术术中出血的处理.pdf

论著 肝脏切除术术中出血的处理王钢江奎赵利锋王涛作者单位：721008陕西省宝鸡市中心医院肝胆外科【摘要】目的探讨肝脏部分切除术术中出血的止血方法。方法回顾分析了 36 例肝脏部分切除术患者的原发疾病、手术方式、术中采取的止血方法及出血量、术后并发症及近期疗效。结果术中均采用常温下间歇性第一肝门阻断止血技术，平均阻断时间 12 min；术中出血 200 1 200 mI，平均 400mI；术后出现肝功能不全 2 例，胆瘘 1 例，创面大量渗血 5 例。结论在常温间歇性肝门阻断下，注意术中止血方法可减少术中出血的发生。但靠近第一、二、三肝门的肝切除，止血措施有各自的特殊性。【关键词】肝脏；手术；止血；方法Treatment of hemorrhage in hepatectomyWANG Gang，JIANG Kui，ZHAO Lifeng，et al.Baoji MunicipalCentral Hospital，Shanxi，Baoji 721008【Abstract】ObjectiveTo investigate various hemostatic ways for the hemorrhage in hepatectomy.MethodsThe primary diseases，surgicaI patterns，hemostatic ways during operation，hemorrhage amount，compIications afteroperation and recent therapeutic effect in 36 patients who received hepatectomy were retrospectiveIy anaIyzed.ResultsDuring the operation we used the hemostatic technigue of intermitteat first hepatic portaI bIock under normaI temper-ature.The average bIock time was 12 minutes；hemorrhage amount during the operation was 200 1 200 mI（mean 400mI）.After the operation two patients had partiaI Iiver function insufficiency，one patient suffered from biIiary fistuIa andfive patients had great amount of bIood oozing from the wound.ConclusionUnder the intermittent hepatic portaIbIock at normaI temperature we shouId pay much attention to the hemostatic ways in the operation in order to reducehemorrhage amount.But during the hepatectomy near the first，second and third hepatic portaI area，the hemostaticways have their own speciaIty.【Key words】Iiver；operation；hemostasis；method肝脏部分切除术是治疗肝脏良恶性肿瘤的有效手段，但术中出血的控制和处理是保证手术安全的前提。尽管有常温下间歇性第一肝门阻断和全肝血流阻断技术存在，但在肝脏外科实际操作中仍存在止血的安全性、实用性，以及撤离阻断后出血的控制、可靠性方面的问题。现回顾分析 36 例多种术式肝脏部分切除术中出血处理的初步经验和体会。1资料与方法1.1一般资料2004 年 1 月至 2005 年 8 月实施肝部分切除术36 例，其中男 22 例，女 14 例；年龄 28 68 岁，平均 48 岁。36 例中原发性肝癌 23 例，瘤体直径 4 16 cm，平均 8 cm；肝海绵状血管瘤 8 例，瘤体直径 8.0 12.0 cm，平均 9 cm；胆囊癌肝转移 5例，瘤体直径 3 6 cm，平均 4 cm。1.2手术适应证（1）患者全身情况比较好，无严重心、脑、肾等重要脏器病变；（2）肝功能正常或经保肝治疗后明显改善者（如黄疸、腹水消退，凝血功能，清、球蛋白比例恢复正常）；（3）肿瘤比较小或局限肝的一叶或半肝以内，无远处转移，未侵犯第一、二、三 肝 门。合 并 严 重 肝 硬 化 者，肝 切 除 不 宜 超 过 全 肝50%；有资料显示病变超过半肝但限于三叶肝内，只要余肝有代尝性增大，肝质正常、全身情况好，可行肝三叶切除，但切肝量勿超过全肝的 70%75%1。1.3手术方法全麻下肋缘下斜切口入腹，常规切断肝周韧带后游离肝脏，明确病变为可切除性后，行第一肝门橡胶管套扎后的常温下间歇性第一肝门阻断技术，每次阻断时间不超过15 s。术式包括右半肝切除 3 例、左半肝切除 5 例；肝叶切除 11例（中肝叶切除 3 例）、肝段切除 9 例、肿瘤局部切除 8 例。术毕均行隔下双套管持续负压吸引，术后给予止血、抗感染、保肝等治疗。2结果2.1患者出血情况全组每例术中出血范围 200 1 400 mI，平均 400 mI。术中输血 0 1 000 mI，平均 300 mI。2.236 例患者术后恢复情况见表 1。术后渗血 5 例，发生肝功能不全 2 例，胆瘘 1 例。全组均行非手术保肝治疗痊愈。表 1肝切除术后恢复情况并发症例数处理结果术后渗血5止血药物、补充血容量6 12 h 出血停止肝功能不全2保肝、支持治疗术后 30 40 d 肝功能恢复胆瘘1B 超定位下置管引流术后 3 周治愈2.3近期疗效本组肝血管瘤患者均健康生存并工作；胆囊癌肝转移中 1 例术后 5 个月发现骨髓转移，术后 8 个月死亡，1 例术后 7 个月发现肝内多发转移；原发性肝癌中，3 个月后死于脑208河北医药 2006 年 9 月第 28 卷第 9 期Hebei MedicaI JournaI，Sep 2006，VoI 28，No.9出血 1 例，5 个月后死于肝功能衰竭 1 例，术后 6 12 个月发现肝内复发灶 3 例，行经皮肝动脉插管化疗栓塞术（TAE）治疗或酒精注射治疗。余均定期复查，未发现肿瘤复发、转移。3讨论3.1术中控制出血的方法肝脏血流极为丰富，手术时容易出血，因此控制肝出血是肝切除成功的关键2。第一肝门阻断法是临床常用的控制肝切除术中出血的有效方法，它具有不必降温、操作简单、不需要解剖肝门血管及胆管等优点3，适于各种类型肝切除。其方法是先游离患侧肝脏诸韧带及粘连，用乳胶管扎紧肝十二指肠韧带，使肝脏暂时处于缺血状态，立即沿预定肝切线切开肝包膜，钝性分离肝实质，凡遇管道逐一结扎、切断，直至病变肝组织完全切下，然后松去乳胶管。本组病例均采用第一肝门阻断法，阻断时间 8 18 min，术中出血 200 1 400ml，无 1 例发生术中大出血，无严重并发症。此法应注意常温下肝门阻断时间不宜过长，时间为 15 20 min，肝硬化重者，不宜超过 15 min，若一次肝门阻断不能将肝组织切下，可采取常温下间歇阻断法，每次阻断时间 15 20 min，间歇 3 5 min。3.2肝门止血肝脏手术中，出血处理最为困难的是第一、二、三肝门出血的处理，我们的体会是：（1）切口选择要充分显露术野，包括瘤体及肝门部，一般采用以病侧为主的肋缘下“!”形切口4，肌松要良好，光照要充分，以便在直视下操作。（2）术中探查时，手法一定要轻柔，特别是瘤体与膈肌或肝门粘连的，极易撕破瘤体、血管致大出血。（3）在采用第一肝门阻断法切肝时，如遇有出血，可行间歇性肝门阻断，宁可松开阻断带，用纱布压迫肝创面止血，间歇 3 5 min 后，再次阻断肝门，可延长止血操作的时间。（4）如瘤体较大，且距肝门近，切除时应先处理周围肝组织，最后处理肝门处，这样即便有损伤，可以快速取下瘤体，良好的显露肝门及损伤部位，直视下修补，避免瘤体阻挡显露不清，操作不便。3.2.1第一肝门的止血：!在中肝叶切除时遇到；缝扎止血时进针不宜过深，应辨清肝门结构；#不求左右创面对拢，以免压迫胆管、血管引起胆道狭窄，血流障碍，可在各创面上下稍微对拢，不必过紧，如无活动性出血可用网膜填塞创面，或用创血封喷涂。本组病例中有 5 例，位于第一肝门附近，1 例术后发生胆瘘，B 超下置管引流 2 周胆瘘愈合，无重要胆道、门脉损伤。3.2.2第二肝门的止血：第二肝门处理是肝脏手术的重点及难点，第二肝门位置高不易显露，需充分游离肝脏韧带。游离、搬动肝脏时需轻揉，避免撕裂肝静脉、下腔静脉，造成难以控制的大出血，如有出血切忌盲目钳夹以免造成破口扩大，难以修补，亦不能任意缝扎，造成流出道梗阻。本组有 3 例紧贴第二肝门，其中有 1 例瘤体与下腔静脉粘连，分离时下腔静脉破裂，当时出血 200 ml，立即用手指压住破口，直视下用细丝线缝合破口出血停止，术后无肝脏肿胀、创面渗血等流出道梗阻表现。主要体会：!应先处理周围肝组织，最后处理第二肝门处，一旦出血可立即取出肿瘤。争取直视下止血；如在分离过程中出血，又未作全肝阻断准备，可用手指压迫出血处，吸尽出血，尽量在直视下缝合止血，缝合应特别小心，既要避免缝合过少导致静脉撕裂，又要避免缝合过多导致静脉狭窄5。3.2.3第三肝门的止血：肝短静脉除右后支较粗大外，余均很细小，数目不定，容易撕破造成大出血，且血管撕破后多回缩于下腔静脉，止血困难，术中需仔细游离肝周围韧带及后腹膜，细心解剖第三肝门，逐一切断、结扎肝短静脉，使瘤体最大限度地游离，便可手控肝切线进行切肝。本组有 3 例解剖了第三肝门，将肝短静脉逐一结扎。此处还有肾上腺静脉，在分离过程中极易损伤出血，可翻起肝脏直视下缝合止血，不必等待肝切除后再予处理，避免出血过多。3.3肝创面的处理分离肝实质时，所遇胆管、血管应逐一结扎，肝切除后留下之断面，可能有渗血及胆汁外漏，需妥善处理，应仔细检查肝创面，凡遇渗血、胆汁外漏均细丝线作“8”字缝扎。如肝创面合适尽量对拢缝合，有利于肝创面止血，减少胆瘘发生，对拢缝合时应注意进针深度，以免残留死腔或损伤肝内重要结构。若肝创面不易缝合，也可用网膜及镰状韧带覆盖肝创面，并用丝线肝切面四周缝合固定数针。有资料表明，带蒂大网膜在起到压迫止血，充填创腔作用的同时，大网膜的乳白斑上充满的巨噬细胞能有效减少肝周脓肿的发生6。本组病例肝创面均用对拢缝合（其中 3 例左外叶切除均将镰状韧带包裹肝断面）效果良好。3.4术后止血处理术后出血关键是早期发现和早期治疗。创面下置双套管引流，以便观察引流量及颜色，一旦出现口干、烦躁、脉速等症状，及双套管引流出大量鲜血，应立即处理。如出血量较少，速度慢，则应快速输新鲜血，给予止血剂，出血多可停止。本组病例中有 1 例重度肝硬化，行肿瘤局部切除，术后1 I 内渗血 600 ml，血压降至 8.0/6.0 kpa，静脉滴注纤维蛋白原、凝血酶原复合物，静脉注射立止血，快速输血后出血停止，血压恢复。如短时间内出血量多，病情发展快，应手术止血，将出血处缝合止血，如缝合困难，也可用纱布填塞止血。参考文献1吴孟超，张晓华，陈汉，等.467 例肝切除体会.中华消化杂志，1982，11：190-192.2吴孟超主编.肝脏 外科 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