下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓治疗中的意义.pdf

作者简介:梁善言(1954-),男,山东文登市人,本科毕业,副主任医师,介入诊疗中心主任,主要从事血管疾病及恶性肿瘤介入治疗的临床研究。下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓治疗中的意义梁善言1,康俊升1,周玉滕2,王浩洲1,王树厚1,吴?越1(1 泰安 88 中心医院介入诊疗中心,山东?泰安?271000;2 滕州市中心医院介入科)?摘要?目的:评价置入下腔静脉滤器预防下肢深静脉血栓脱落引起肺栓塞的价值及实行导管溶栓的方法。方法:34 例下肢深静脉血栓患者分别经右侧股静脉(26例)或右颈静脉(8 例)置入波士顿公司的 Greenfield 滤器或巴德公司 Simon?s 滤器。下腔静脉滤器置入后,将溶栓导管经右股静脉插入到左髂总静脉,经右颈内静脉插入到左髂总静脉进行溶栓。药物:尿激酶 100 150 万u。结果:下腔静脉滤器置入全部成功。溶栓经右侧股静脉 26 例,成功 12 例,成功率为 47%;经颈静脉 8 例均成功。结论:置入下腔静脉滤器防肺栓塞是操作简单、安全有效的方法。经颈静脉溶栓,成功率高,效果好,值得推广。关键词?血栓;滤器;介入放射学中图分类号?R543.6?文献标识码?A?文章编号?1002-1671(2000)11-0659-03The Effect of Inferior Vena Cava Filter in the Treatment in Deep Vein of Lower ExtremitiesLIANG Shan-yan,KANG Jun-shengZHOU Yu-teng,WANG Hao-zhou,WANG Shu-hou,W U YueCentre pf Interventional Diagnosis and Therapy,the 88 th Hospital of PLA,Taian?271000?ABSTRACT?Objective:To evaluate the safety of implanting an inferior vena cava filter to prevant lung embolism due to detach?ment of thrombus in deep vein of lower extremities and the method of practising catheter thrombolysis.Methods:Boston Greenfiled filters orBard Simon filter were planted into inferior vena cava in 34 patients with deep venous thrombosis,26 cases were planted by the way of rightfemoral vein and 8 cases by the way of right jugual vein.The thrombolysis pathway were from right femoral vein or right internal jugual veinto left common iliac vein,and Urokinase 1 000 000 1500000u was administered.Results:The filters implanting was successful in all cases.Among the 26 cases of thrombolysis through right femoral vein,12 cases were successful,the saccessufal rate was 47%but in 8 casesthrough jugular vein pathway,the successful rate was 100%.Conclusion:The interior vena filter implanted is a simple,safe and effectivetechnique in preventing lung embolism.The pathway though jugular vein is a good method for thromblysis,it is of high successeful rate andsatisfactory effect.Key Words?thrombus;filter;interventional radiology?下肢深静脉血栓是一种常见病,多发于年老体弱、久卧床、骨折病人,一旦形成血栓,早期不引起重视,病史越长给治疗带来的难度越大,临床表现下肢肿胀,不能行走。全身溶栓效果不佳,导管溶栓治疗效果满意,血栓脱落引起肺栓塞是最大并发症。预防性置入下腔静脉滤器是介入放射学近几年来发展的新技术,在国外这项技术已经历了 20 多年的历史1,在这期间滤过器的研究和应用取得了很大的进展 2,把它作为预防肺栓塞的有效措施,越来越广泛的应用于临床。国内这方面报道不多 3,4。本文就 1997 2000 年我院开展的下腔静脉滤器置入及下肢深静脉血栓的溶栓治疗报告如下。1?材料与方法本组 34 例,男 13 例,女 21 例,年龄 25 78 岁,平均 51.5 岁,病史最长 10 年,最短 7 d。临床症状主要为 1 侧下肢肿胀,皮肤发热、疼痛,部分皮肤变紫,不能行走或行走困难。外伤 8 例,合并肿瘤 3 例,原因不明6 例。34 例均在左侧,其中双下肢 3 例。我们通常使用波士顿公司的 Greenfield 和巴德公司的 Simon?s 滤器。经右侧股静脉置入下腔静脉滤器 26 例,经右侧颈内静脉置入下腔静脉滤器 8 例。首先行下腔静脉造影,测量下腔静脉宽度,一般在 22.5 27.5 mm。在脊柱右侧放置自制定位尺。找到肾静脉开口,滤器置于肾静脉开口下方(图 1)。置入滤器后,导管经右侧股静脉向左侧髂总静脉开通并溶栓。如导管进入左髂总静脉有困难,可行右颈内静脉经滤器直接向左下肢进659实用放射学杂志 2000年 11 月第 16 卷第 11 期图 1?下腔静脉 DSA 检查,确定双肾静脉开口位置,以便置放滤器?图 2?腔静脉滤器位于腰 2 上缘,位置正确。经颈静脉通过滤器的溶栓导管直达左髂股静脉内溶栓?图 3,4?左侧髂股静脉内广泛血栓?图 5?左髂总静脉与下腔静脉入口处陈旧性血栓,溶栓困难,用 10 mm 球囊扩张?图 6?左髂股静脉血栓溶通后 DSA 表现血流通畅。入猎人头导管,利用泥鳅导丝,开通左下肢闭塞的血管。经颈到左下肢的最大优点是力度大,角度小,容易一次到位。对于髂股静脉血栓,也可经静脉穿刺开通,达到溶栓的目的。药量,一般多用国产尿激酶 100万u 150万 u,经生理盐水溶解后缓慢推注,进行溶栓,观察患者的出凝血情况。低分子右旋糖苷 500 ml,复方丹参注射液 50 ml,局部用药。2?结果本组 24 例左下肢深静脉血栓患者,下腔静脉滤过器均成功被置入。其中 2 例向左侧略倾斜,但不影响滤过效果;1 例波士顿公司产 Greenfield 6 爪钩有 2 支未完全打开,采用房间隔穿刺针将其中一爪搬开。巴得公司产 simon?s 滤器呈双伞型,上层可滤过小血栓,下层滤过大血栓。经由健侧股静脉进入溶栓导管的 26 例,其中 12例可进入左髂股静脉,仅占 47%,不能进入左髂股静脉14例,占 52%(图 2)。经右颈静脉穿刺置入滤器时,通过滤器间隙进入超滑导丝导引猎人头导管,3 例均获得成功(图 3,4)。随访 4 25 个月,其中膀胱癌 1例、前列腺癌 1 例死亡,余健在。随访期间未发生肺栓塞。3 例血栓再形成,再次溶栓治疗成功,定期随访观察。其中有 1例因溶栓药量过大引起颈部皮下渗血。3?讨论下肢深静脉血栓形成安置下腔静脉过滤器可有效预防肺栓塞,在欧美等国广泛应用,国内报道较少,下肢深静脉血栓介入治疗报道也不多。本文采用先置入滤过器,再进行溶栓治疗,获得满意效果。特别是对血栓形成时间长,保守治疗效果差,本法显示出一定的优越性。但血栓形成时间太长,则溶通的可能性不大,其中有 2例 10 年以上左髂股静脉血栓者,由于血栓及斑块硬,导管不能进入血管内,溶栓不易成功。2 个月以内的血栓采取颈静脉途径进行溶栓应是首选。其优点如下:在操作中不易使血栓脱落。因左下肢髂股静脉血栓的患者往往在与下腔静脉开口处多少都有附壁血栓,放滤器用的是较粗的 12 F 鞘组,容易使栓子脱落而发生肺栓塞;!导管经颈静脉直对左髂总静脉,力点好,导管很容易通过;对髂总部位有陈旧血栓不易溶通的地方,可用 10 mm 小球囊进行扩张。溶栓药物剂量大小要根据造影观察血栓溶通情况而定。常用量一般尿激酶 150 万 u 以内,加复方丹参注射液 50 ml,肝素钠 6250 u。20 例中有一例出现右股及颈静脉穿刺点渗血,导致右颈部大面积血肿,压迫气管出现呼吸困难,经加压 3 h 及血肿内穿刺,抽吸减压后症状消失。滤过器在释放过程中,可出现头侧或足侧移位。一般不常见,但脱入心脏,肺动脉,肝、肾静脉已有报660实用放射学杂志 2000 年 11月第 16 卷第 11期道5。这除设计的原因外,与大量血栓堆积有一定的关系。本文有 6 例放置滤过器后下腔静脉血栓形成,均无任何临床症状,这可能与血栓的量有一定关系。现市场滤过器品种较多,选择应用必须考虑多方面因素。要使一个滤器既有较高的滤过效率又不阻碍血流,很难做到。经皮下腔静脉滤器置入对治疗下肢深静脉血栓有很重要的意义,对预防肺栓塞起到关键作用。滤过器的安置方法简单,安全系数高,并发症少,是溶栓时预防肺栓塞的首选方法。缺点和局限性,一是价格高,使一大批患者不能承受。二是经颈静脉溶栓时没有足够长的导管,对静脉以下较长血栓者溶通有一定困难。4?参考文献 1Greenfield LJ,Mc Curdy JF,Brown PP,et al.A new intracaval filterpermitting continued flow and resolution of embolism J.Surgery,1973,73(4):599-606.2Greenfield LJ,Cho KJ,Tauscher JR.Evolution of hook design for fix?ation of the titanium Greenfield filter J.Journal Vascular Surgery,1990,12(3):345-353.3盛汝斌.经皮穿刺下腔静脉滤器安置术 J.中华放射学杂志,1992,26:676-679.4戴定可,翟仁友,于?平.下腔静脉滤器预防肺栓塞的临床应用 J.临床放射学杂志,1999,18(1):48-49.5Roehm Jo Jr.The bird#s nest filter:a new percataneous transcatheterinferior vena cava filter J.J Vasc Surg,1984,1(3):498-501.收稿日期:1999-06-16?修回日期:1999-08-04假性甲状旁腺功能减退 1 例报告One Case of Pseudohypoparathyroidism贾四灵,彭真学第四军医大学西京医院放射科进修生?710032 中图分类号?R582+.2 文章编号?1002-1671(2000)11-0661-01?患者,男,10 岁。间歇性抽搐 7 年,步态不稳 4 年。查体发育畸形。四肢粗短,掌骨短小,以右手第 4、5 掌骨为显著,智力障碍。血液化验:血钙降低 1.0 mmol/L,血磷 3.0 mmol/L,ALP 增高 404 IU/L。X 线平片示:(图 1)右手诸掌骨相对粗短,以 4、5 掌骨尤著,骨质疏松,干骺端稍显粗大,骺线变细,趋于消失(图 2)。双足骨质疏松,左右足第一骨以及趾近节变短,骨干增粗。X线诊断:假性甲状旁腺功能减退。讨论:本病非常罕见。在症状和血液化验方面与甲状旁腺功能减退相同。但本症患者甲状旁腺腺体正常或有增殖而分泌增多,因末梢靶器官对甲状旁腺素不敏感而致病。本症 X 线表现有掌骨、趾骨不均匀短粗,以 4、5 掌骨更明显,掌骨头较宽大,骨质疏松,骺线过早闭合等征象。而甲状旁腺功能减退使破骨细胞活力减退,病人骨密度表现为增高。诊断本病时除必须密切结合临床表现以及实验室检查外,X 线特征性表现也是诊断本病最行之有效的方法。图 1?右手掌骨粗短,4、5 掌骨尤著,骨质疏松,干骺端粗大,骺线变细图 2?双足骨质疏松,左右足第一骨粗短欢迎订阅中国临床医学影像杂志%?中国临床医学影像杂志%是经国家科委批准,国家卫生部主管的全国性临床医学影像杂志,为国家级学术期刊。2000 年又被中国科技信息研究所列入&中国科技论文统计源期刊。本刊创刊于 1990年,中国标准刊号 CN21-1381 ISSN1008-1062,主要刊登内容:普通 X 线、CT、MRI、DSA、超声、核素成像、介入放射学等的临床研究经验总结,短篇报道,病例讨论等。2001 年本刊为双月刊,大 16 开 80 页,整本为铜版纸印刷,每本 7.5 元,全年定价 45.00 元,邮发代号 8-25。编辑部常年办理订阅,汇款可由邮局直接汇至:110003?沈阳市和平区三好街 36 号中国临床医学影像杂志%编辑部邓丽洁同志收即可。欢迎新老朋友订阅本刊杂志。661实用放射学杂志 2000年 11 月第 16 卷第 11 期