小儿胃食管反流的诊断与治疗.pdf

!#$%&()*+,-!#$%&()*+,-蒋小平综述胡廷泽审校!华西医科大学附属第一医院 小儿外科成都#$%&$摘要(小儿胃食管反流!)*+是由于小儿食管下端功能障碍引起的胃内容物及十二指肠内容物反流入食管,其常见并发症有反流性食管炎-食管狭窄和上消化道出血等临床特征为顽固性呕吐或反胃.胸骨后烧灼感或疼痛-吞咽困难和呕血.反复发作的肺炎-支气管炎-哮喘和窒息等,检查方法可采用胃食管/线钡餐造影 0&小时食管1 2监测放射性核素食管显像食管内窥镜及组织活检食管下端压力测定等,后&项指标不仅用于诊断胃食管反流还可判断治疗是否有效,应用抗酸剂-胃粘膜保护剂和20受体拮抗剂等治疗#3$0周无效时则应用手术治疗,随着微创手术引入小儿外科小儿腹腔镜胃底部分折叠术!$4%5 及腹腔镜幽门成形术由于手术效果好-创伤小-恢复快-术后并发症少等优点而逐渐替代原传统经腹67 8 8 9:胃底折叠术!;#%5 其远期疗效有待观察,但它为小儿胃食管反流的治疗开辟了一条新的途径,关键词(儿童胃食管反流诊断治疗中图分类号(+文章编号($%=?&4&4!0%0?%$0%?%&A B C D E F A FB D GH I J B K LJ D K E MN B F K I E J F E O P B C J B Q R J M Q S TA DU P A Q G I J D V W XYZ?_ a bcd a?e f ghf _ i j kf j lm f n j i op q i a f i r d s ft i u jc v f i u j rb u _ j w xf u jy s c v f i u j r lzf n o wp o f o f u y s f a n q#$%&$p o s q mg g y s|F K I B K()!8#$9 8$1%!&9!#9()*!)*+7:+%7 ,#9:7 8,9(7:9,!8%9&!8#7+!:,)$,9:!+$:9:8#9()*7:&7:$9 8$1%!&)8,)$!():+7$:$($-9 8$1%!&9!8 1%7:+9#g.8+$/1 7+!7$:8!#9#9()*9 8$1%!&7 7 8 9 8$1%!&$8 9:$8 7 8 9 8$1%!&9!0 9 9,7:&!:,8$:g1%98 2/1$/8$()*+7:+),9#9&)#&7 !7$:%9!#0)#:7:(!:7#7 !7$:,2 8 1%!&7!%9/$#%!&9 8#7+)#9/!:)#7 7$:!8 1 7#!7$:!1:9!:!9/7!:,8$:g1%9,7!&:$8 7+9 8 8+$/1$8 9$(0!#7)/9 8$1%!&#!/!/0)!$#20&?%$)#89 8$1%!&9!1 2/$:7$#7:&7:-$9 3 9&!8#7+7 8$1 99/1 2 7:&8 ),2$-9#9 8$1%!&9!8 1%7:+9#1#9 8 8)#9/!:$/9#2!:,9 8$1%!&$8+$1 2-7%0 7$1 8 2 g1%9!9#&9 8 8!#9:$:2!1 1 7 9,($#,7!&:$8 7 8$()*+0)!8$)8 9,$!8 8 9 8 8%99(7+!+2$(#9!/9:g 4#)&#9!/9:+!:0 98)0,7 3 7,9,7:$!:!+7,8 20#9+9 1$#!:!&$:7 8 8+2$1#$9+7 3 9!&9:8 1#$5 7:9 7+8!:,1#$:1)/17:%7 0 7$#8 g67%:$:7:3!8 7 3 9$1 9#!7$:80 9 7:&)8 9,7:1 9,7!#7+8)#&9#2 !1!#$8+$1 7+!:9#7$#():,$1 7+!7$:!$4%5!:,!1!#$8+$1 7+&!8#7+!:#$1 !8 2!7:+%7 ,#9:-7%,9 !2 9,&!8#7+9/1 2 7:&!#9!5 7:&%91 !+9$(+$:3 9:7$:!$1 9:67 8 8 9:():,$1 7+!7$:!;#%5 7:#9!/9:$()*+0 9+!)8 97!+%7 9 3 9,9 7)7 3!9:+$:#$(#9()*/$#91%2 8 7$&7+!1$8$1 9#!7 3 9/!:$/9#21!#!/9 9#8!:,!0 9 9#+7:7+!$)+$/9-7%(9-9#1$8$1 9#!7 3 9+$/1 7+!7$:8!:,8!(9#!:,#!1 7,#9+$3 9#2 g 8$:7:)9,($-?)1#9/!7:8:9+9 8 8!#2$+$:(7#/%9$:&?9#/9(7+!+2$(%91!#7!():,$1 7+!7$:1#$+9,)#9 g9J:;E I G F(8%7 ,#9:)!8#$9 8$1%!&9!#9()*4 7!&:$8 7 81#9!/9:小 儿 胃 食 管 反 流!&!8#$9 8$1%!&9!#9()*)*+是指由于小儿食管下端功能障碍引起的胃内容物及十二指肠内容物反流入食管,常见的并发症有反流性食管炎食管狭窄上消化道出血等,近几年对该病的研究有了很大进展但在某些方面仍有争议,R的诊断=?胃食管/线钡餐造影胃食管/线钡餐造影示胃食管连接处的解剖结构异常钡剂反流进入食管部位的高度及频率对诊断有参考价值,9 1%9:等A$B指出分钟内有;次以上反流者可确定有)*+.若反流至颈段食管或由宽大开放的贲门反流至颈段食管或反流合并吸入即可确诊,4 9)#9&$#7$等A 0 B通过=C例患儿食管/线钡餐检查发现该方法的敏感性-D%0$D8%7:E8 7:1%$#!+8!#,7$3!8+)#&F!20%G$g=6$g 0特异性!假阳性和假阴性率分别为#$%&()$)&(*&和+%&,食管-线钡餐造影的不足在于需放射性暴光显示不能确定食管炎的存在并不比其他检查手段敏感,尽管如此该方法仍是简便!安全!常用的方法之一特别适用于小儿及基层医院,.$.*小时食管/0值测定由于胃内酸性物质反流入食管使食管内环境酸化而导致/0下降,食管/0降至$1以下即表明有酸性反流存在,评估指标为2 3%4酸性反流指数5 3*4*小时酸性反流发生的总次 数 6+分钟的次数及最长 持 续 时 间5 3)4食 管/07的曲线面积,食管单一/0电极监测酸性反流曾 被视为 诊断婴幼儿8 9:的;金 标 准?A B C D等E)F报道约*1&G)1&典型8 9:患儿食管/0正常说明酸性反流不是8 9:的唯一类型,碱性8 9:及混合性8 9:的存在3碱性十二指肠内容物也可经胃导致8 9:4 使单一食管/0监测在诊断8 9:的敏感性和特异性阳性率有所下降,因此应用胃食管双/0电极*小时动态监测即用*个电极分别放置于食管下段及胃底区测得不同的/0值使其诊断准确率达H 1&以上,碱性反流是以空腹时胃底/06和食管/06I为判定标准,=A C JK等E F通过对*例喉软化的患儿作*小时食管/0监测发现双电极的检测阳性率为%1 1&而单一电极的检测阳性率仅为#&,食管/0还可客观地判断治疗的效果,LM N O N B等E+F应用内科药物治疗8 9:+(例后发现法莫替丁可使+1&的病例食管下端/0恢复到正常水平而奥美拉唑3 PQC/D R S?C 4则可使全部病例/0恢复到正常,T B O C D等E#F应用食管/0监测方法对+例腹腔镜胃底折叠术后)个月的患儿进行随访发现 例3(1&4/0完全恢复正常%例3*1&4术前症状已消失但仍有病理性反流存在,因此认为该指标是判断术后有无8 9:的客观指标,.$U放射性核素食管显像胃食管同位素闪烁扫描为诊断小儿8 9:较敏感的方法之一并能了解胃排空与8 9:之间的关系2 3%4可动态反映8 9:的情况并记录反流次数反流频率是反映8 9:严重程度的量化指标,V?W QA X C B等E I F提出)1分钟内反流%G*次为一级)G次为二级+次以上为三级,3*4可计算出反流指数反流指数越高表明胃内容物反流入食管的量越大,3)4可确定有否肺吸入若在肺内发现有示踪剂表明反流的胃内容物达食管上端而被误 吸 入 呼 吸 道,3 4胃 排 空 及 排 空 曲 线3 X K D N YC Q/Z N B XY W D C 8 9 4,0C Z Q BE(F提出牛乳与放射性示踪剂混合3 QN?K Y B 4后给患儿口服结果表明其敏感性明显高于胃食管-线钡餐检查,核素测定胃排空符合生理状态测定准确对诊断胃排空延迟有特殊价值而胃排空延迟是导致8 9:的原因之一,若H 1分钟时胃内还检出示踪物+1&GI 1&或以上说明有胃排空延迟是幽门成形术的一个重要指征E H F,胃食管放射性核素扫描显像具有无创!简便!符合生理状态对确定有无肺吸入具有高度特异性但有)1&的假阳性率E%1 F,V?B等E%F应用放射性核素胃食管显像检测了*例胃造瘘术后患儿从造瘘口注入*+%1#V _的H H Y橘子汁和生理盐水)1 1 Q?分别于注射后和小时收集胃!食管和肺的放射性图像发现有8 9:%1例放射性物质进入肺内%例,胃食管放射性核素显像还可以了解术后排空情况,a W B B等E%*F对行胃底折叠术和幽门成形术后)$+年随机选择的%+例患儿进行胃排空检查发现胃内H 1分钟放射性残留率由术前平均I*&下降到术后的 1&,.$b食管内窥镜及组织活检8 9:患儿若出现不能解释的呕血!吞咽困难或吞咽疼痛纤维食管镜检有助于食管炎的诊断为确诊反流性食管炎的必要手段,D Y K K S B C等E%)F对*#*例患儿做了食管镜检查较大的食管裂孔疝和食管纤维性 狭窄以及严重的食管炎均得以证实,他们认为食管炎的严重程度和病变的深度与反流量无关,在这些病例中有些虽有大量反流但食管炎仅为轻度且用保守治疗可迅速治愈,光学显微镜下食管炎可分为级 c级2粘膜红斑5 d级2粘膜变脆5 e级2溃疡5 f级2狭窄,嗜酸性白细胞增殖是婴儿反流性食管炎的独特表现因此 g N K C B等E%F认为食管镜检有嗜酸性白细胞浸润是小婴儿8 9:的治疗指征,食管镜检虽可确定反流性食管炎但不能证实8 9:的存在故此方法对单纯的8 9:无多大作用,粘膜活检具有创伤性可给患儿带来一定的痛苦除非十分必要否则不宜采用,.$h食管下端压力测定食管下端压力测定是食管下端括约肌3 g 9 i 4对胃液反流阻抗力量的一种定量检测方法,若婴幼儿食管下端括约肌压力3 g 9 i j 4低于%$)j 3%1 QQ0X 4或食管括约肌功能不全均可导致8 9:,当g 9 i j超过*j 3%+QQ0X 4时为正常情况,而间隙的功能不全则可由其它因素引起如胃排空延迟!腹内压力增高等,诊断准确率为#1&G(1&,此方法还可进行手术前!后压力及g 9 i长度的对比以评估手术的疗效,对于g 9 i j测定的临床意义还存有争议,0S?S J Z等E%+F认为只有当g 9 i j消失或很低时测压方才有价值因为此方法敏感度较k%*%k中国胸心血管外科临床杂志*1 1 1年+月第I卷第*期低!且正常值和异常值之间有较大的重叠值得引起注意的是由于婴幼儿常发生哭闹!可使全段食管压力均高于检查所寻的高压带#$%&!为了消除这种干扰!在测压时可使用镇静剂使患儿保持安静状态然而!镇静剂可松弛()*!影响测定结果为此!+,-./0等1 2 3 4设计了一种测压装置!这种新型导管的外面套上一个四周有许多孔的胶管!测压时只牵拉内面的测压管!而外套管固定不动!这样便减少了牵拉导管所致的恶心5反胃等不适感!使受检者保持安静!不需使用镇静剂!以使测定结果更为准确%6 7 8-9/0:9等1 2;4应用括约肌压力检测器对2?主要与食管 下 端 静 息 压#+()*下 降 有 关A:6,B6 6 C D 6,等1 2 E 4报道!对有典型F)症状的患者!应先行内科药物如抗酸剂5$G受体拮抗剂5细胞蛋白因子和质子泵治疗3 H2 G周!症状无明显改善者应行食管镜检查!对食管镜检查阴性的患者需行食管=$监测5胃食管I线钡餐5食管测压和胃食管放射性核素扫描等检查!以明确诊断J小儿K L M的治疗J N O药物治疗治疗F)的药物有以下几类P#2 刺激唾液分泌5抑制胃酸分泌和 抗 酸 类 药 物 均 对F)有治疗作用!此类药物主要在于直接或间接地冲 洗5中和而减少胃酸Q#G 可增加食管蠕动!增加()*%和同时促进胃排空的药物Q#R 细胞保护剂!产生泡沫状保护屏障以保护食管免受酸的侵蚀目前应用广泛而疗效肯定的是$G受体拮抗剂!尤其对年龄较小且有反流性食管炎的患儿!可减少胃酸的分泌量Q但对年龄较大的患儿!停药后!症状易复发1 2 S 4$/8 8 6,T/U V等1 G 4通过应用雷尼替丁治疗?G;例患者!以临床症状减轻或消失作为判断指标!治疗G 2天后发现泡沫剂型雷尼替丁的疗效明显优于片剂型J N W外科治疗J N W N O手术指征F)手术指征为P#2 非手术治疗失败Q#G 有解剖上的异常!如食管裂孔疝等Q#R 有较严重的反流性食管炎或已有食管狭窄Q#?反流物吸入导致呼吸道感染Q#X 经充分的内科治疗而生长发育迟缓者J N W N W手术方式的选择佘亚雄1 G 2 4选择术式时主要参考()*%及同位素胃排空检查结果#2 ()*%降低!但胃排空检查正常者!行Y-C C 6 0胃底折叠术Q#G ()*%降低!同时胃排空延迟者!行Y-C C 6 0胃底折叠术加幽门成形术Q#R 严重胃排空延迟5但()*%正常者!行幽门成形术!但是否需作胃底折叠术!则有待观察治疗效果后再定过去Y-C C 6 0胃底折叠术被认为是最安全有效的术式!能迅速有效地解除F)症状!有效率达S X Z(:T 6等1 G G 4和*U 7 6 B6,等1 G R 4分别在2 S S R年和2 S S?年首次报道了小儿F)在腹腔镜下行Y-C C 6 0胃底折叠术随着腹腔镜的广泛应用!腹腔镜胃底折叠术逐渐替代了腹腔开放性胃底折叠术手术的方法由原来的食管下端R 3 全包裹改为2 E 半包裹!对胃排空延迟者!同时在腹腔镜下行幽门成形术1 G?4/D C:0等1 G X 4应用随机双盲对照研究的方法对X R例腹腔镜胃底折叠术和X?例腹腔镜部分胃底折叠术患者术后R H3个月随访发现!后者()*%和胃排空的时间都较前者明显增高和缩短!术后3个月!部分折叠术的患者对固体食物吞咽困难的发生率明显低于Y-C C 6 0腹腔镜胃底折叠术患者因此!认为以上两种手术均能达到相同的控制反流的效果!但是部分折叠术能明显减少术后吞咽困难和胃胀气综合征等术后并发症!效果更好:6 8 7:等1 G 3 4回顾了X R例腹腔镜胃底折叠术患者发现!腹腔镜胃底折叠术患者的住院时间为2 G小时H2 3天!平均时间2 N G天最常见的术中并发症为气胸!其次分别为出血5腹腔脓肿5食管穿孔和出血性休克腹腔镜胃底折叠术为治疗F)很好的方法!其优点为P#2 可减少损伤!减少术后肠粘连5伤口并发症和肺部并发症等Q#G 术后恢复时间比开腹手术缩短数倍Q#R 手术瘢痕小!不影响美观F)的诊断和治疗近2 年来有很大地发展!目前F)的检查手段不仅用于诊断F)!同时还用于监测临床治疗效果由于微创手术引入小儿外科!腹腔镜部分胃底折叠术及腹腔镜幽门成形术已取得了很好的临床效果!值得推广应用该术式的远期疗效尚待进一步观察!但这无疑为小儿F)的治疗开辟了新的途径参考文献2*D 6=7 6 0F !/,8-0 _ A!(6:0-/Ca !b c d e f F/C D,:6 C:=7/_ 6/8,6.8 g h-0-0./0 D C/0 U 7-8 ,6 0 Pig C 6.g 8 U 8/C C-.-U/D-:0/0,6 8-/T 8 6=7 j C-:8:_-UD 6 U 7 0-k g 6.:,-D C 6 B:0 C D,/D-:0 fiB a:6 0 D _ 6 0:8!2 S;E!2 R#2 P?;l X fG 6F,6 _:,-:A+!m 6 0 0 6,D j nA!-8 C:0 if Y:0-0 9/C-9 6-/_ 0:C-C:._/C D,:6 C:=7/_ 6/8-0.8/BB/D-:0g C-0 _-=j,-/B:8 6 fiB aF/C D,:6 0 D 6,:8!2 S S E!S R#E P 2 G X X l 2 G X S fRn/8 D 7/0 6,i!Y6 oB6 0 p!%/,j !b c d e fi8 V/8-0 6_/C D,:6 C:=7/_ 6/8,6.8 g h-0-0./0 D C/0 U 7-8 ,6 0 fa%6*g,_!2 S S 2!G 3#3 P S E 3 l S E S f?n/D D 7 6 oCA(!(-D D 8 6a%!nU _ g-,Dm a !b cd e f 6.8 g h-0qGG2q 7-0a 8-0+7:,/U/,-:9/C U*g,_!n/jG !r:8 f;!Y:f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a?O PQ R:$&%*-1&-8($,1$)*1#)2 T!8$%!1%&#1 67+8 1*/2%1-2&1 6-&/-8!/,$&%*-&%-.+C a E 06 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