产前超声诊断胎儿单脐动脉及临床分析.pdf

中华医学超声杂志(电子版)2012 年4 月 第9 卷 第4 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition)，April 2012，Vol 9，No4313妇产科超声影像学产前超声诊断胎儿单脐动脉及临床分析陈明清熊静刘世秀王秀荣DOI:10 3877/cma j issn 1672-6448201204 008作者单位:725000陕西省安康市妇幼保健院功能检查科(陈明清、熊静)，妇产科(刘世秀、王秀荣)脐带是连接胎儿和母体的重要结构，是胎儿营养物质来源和代谢产物排出的主要通道。正常脐带内有 2 条脐动脉和 1 条脐静脉，而单脐动脉胎儿脐带内只有 1 条脐动脉和1 条脐静脉。文献报道胎儿单脐动脉发生率约为 1%，畸形胎儿中单脐动脉的发生率为 7 4 48%，围生儿中单脐动脉死亡率是正常出生儿的 4 倍1。单脐动脉胎儿有较高的新生儿出生缺陷，且多出现胎儿生长受限、胎儿窘迫等情况。本研究对我院产前超声诊断的 35 例单脐动脉胎儿产前超声表现及妊娠结局总结分析报道如下。一、资料与方法1 对象:2009 年 1 月至 2011 年 6 月在我院产前超声检查的孕 18 41+5周中晚期孕妇 9756 例，年龄 22 39 岁，平均年龄(27 2)岁，其中超声检出单脐动脉胎儿 35 例(35/9756，0 36%)，孕妇首次发现单脐动脉胎儿的孕周为18 40+2周，平均孕周(31 3)周。2 仪 器 与 方 法:使 用 GE Voluson 730 型 和 PhilipsEnVisor 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率均为 2 0 5 0MHz。先行常规超声检查，观察胎儿、羊水及胎盘情况，然后对漂浮在羊水中的脐带进行纵、横切面检查，彩色多普勒血流成像观察胎儿膀胱两侧壁脐动脉、羊水内漂浮段脐带、脐带两端(胎盘端及胎儿腹部)，观察胎儿脐带螺旋情况、血管数目、血流状况。以胎儿膀胱水平切面仅见一侧显示脐动脉血流、羊水中脐带中段横切面见两条血管断面呈“吕”字型2 诊断为单脐动脉。发现单脐动脉胎儿，仔细检查有无其他结构异常，追踪观察妊娠结局及围产儿情况。二、结果1 正常脐血管产前超声表现:9756 例受检孕妇中产前超声检出胎儿脐血管正常 9721 例(9721/9756，99 64%)，超声表现为纵切面脐带3 条血管呈一大二小螺旋状排列;横切面3 条血管呈一“品”字形结构，大圆环为脐静脉，2 个小圆环为2 条脐动脉(图1)，脐动脉内径(3 4 1 2)mm，脐静脉内径(62 19)mm。因血流朝向探头方向不同，彩色多普勒血流成像显示脐带血流呈红、蓝、蓝或蓝、红、红色的三血管螺旋状排列;膀胱两侧可见脐动脉呈环状包绕膀胱，在脐轮处汇合(图 2)。2 单脐动脉胎儿脐血管产前超声表现:35 例单脐动脉胎儿脐带纵切面仅见2 条大小相似的血管排列，螺旋稀疏;横切面呈2 个直径相似的“吕”字型圆环并列，正常“品”字形结构消失(图3)，单脐动脉内径为(5 5 1 5)mm，较正常脐动脉内径大，与同一单脐动脉胎儿的脐静脉内径(6 0 1 8)mm相近或略小。彩色多普勒血流成像显示血流呈一红一蓝的血流信号，膀胱两侧仅见 1 条脐动脉绕行(图 4)。根据胎方位，产前超声诊断左脐动脉缺失 21 例(21/35，60 0%)，右脐动脉缺失 14 例(14/35，40 0%)。3 单脐动脉合并结构畸形胎儿产前超声表现(表 1):35 例单脐动脉胎儿中合并结构畸形 11 例(11/35，31 43%)，羊水过多 12 例。其中脊柱裂合并脑积水 3 例(图 5)，无脑儿伴脊柱裂、足内翻 1 例(图 6)，全前脑合并唇腭裂 1 例(图7)，脑膜脑膨出 1 例(图 8)，腹裂 1 例(图 9)，心内膜垫缺损1 例，法洛四联症 1 例(出生后发现)，唇腭裂 1 例(图 10)，肾盂扩张 1 例;其余 24 例(24/35，68 6%)为单纯性脐动脉缺失。4 单脐动脉胎儿妊娠结局(表 2)及引产后检查结果(表 1):35 例单脐动脉胎儿中 7 例因严重结构异常引产，22例经阴道分娩，6 例剖宫产。28 例出生儿中胎儿窘迫 3 例(1 例合并心内膜垫缺损，因胎儿窘迫分娩后重度窒息，家属放弃治疗新生儿死亡)，胎儿生长受限 4 例，新生儿窒息 5例。对存活的27 例婴儿追踪随访发现1 例法洛四联症，1 例肾盂扩张出生后 1 个月超声复查病变消失。35 例单脐动脉胎儿引产及产后断脐检查脐带仅见 2 条血管横断面，胎盘和脐带经病理检查均证实为单脐动脉。讨论单脐动脉是临床最常见的脐带异常，发生机制目前尚未完全清楚，可能与先天未发育或与胚胎发育过程中一条脐动脉继发性萎缩逐渐消失有关2。由于单脐动脉与胎儿畸形及胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水过多等临床并发症有关，因此目前临床及产前超声检查越来越重视胎儿单脐动脉及其合并畸形的检查。本研究产前超声于 9756 例中晚期孕妇中检出单脐动脉胎儿 35 例，引产及出生儿脐带病理检查证实单脐动脉的发生率为 0 36%(35/9756)与文献报道的单脐动脉发生率约为 1%比较接近。彩色多普勒血流成像可清晰显示脐带构成、血管数目、血流方向。随着彩色多普勒血流成像在脐血管检查的普及应用，单脐动脉胎儿的产前诊断率不断提高。但由于脐带相互缠绕时超声检查脐带结构常分辨不清，特别是晚期妊娠合并羊水过少，脐带结构难以显示，而发生漏诊或误诊。本研究与9721 例正常胎儿脐带进行对照，对 35 例单脐动脉胎儿脐带产前超声图像特征及妊娠结局进行总结分析。1 单脐动脉胎儿产前超声图像特征:产前超声可在胎儿膀胱两侧扫查明确脐动脉的起源、走行和数目。单脐动脉脐带纵切面仅见2 条大小相似的血管排列并行，螺旋稀疏;横切314中华医学超声杂志(电子版)2012 年4 月 第9 卷 第4 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition)，April 2012，Vol 9，No4图 1正常胎儿脐带横(左)、纵(右)切面显示脐动脉及脐静脉图 2正常胎儿脐带血流显像图 3单脐动脉胎儿脐带横切面呈“吕”字型(左)，脐带螺旋稀疏(右)图4单脐动脉胎儿膀胱侧壁仅见 1 条脐动脉绕行图5单脐动脉胎儿合并脑积水、脊柱裂超声图像图 6单脐动脉胎儿合并无脑儿、脊柱裂超声图像图 7单脐动脉胎儿合并全前脑超声图像图 8单脐动脉胎儿合并脑膜脑膨出超声图像图 9单脐动脉胎儿合并腹裂超声图像图 10单脐动脉胎儿合并唇腭裂超声图像呈 2 个直径相似的“吕”字型圆环并列，彩色多普勒血流成像显示单脐动脉胎儿脐带内仅见一红一蓝的血流信号，胎儿膀胱两侧仅见1 条脐动脉绕行3。此时根据胎方位即可判断左侧脐动脉缺失或右侧脐动脉缺失。本研究 35 例单脐动脉胎儿中左侧脐动脉缺失(21 例，600%)多于右侧脐动脉缺失(14例，400%)，与文献报道的左侧脐动脉缺失(约占 70%)多于右侧脐动脉缺失(约占 30%)4 的结果近似。35 例单脐动脉内径为(5 5 1 5)mm，较正常胎儿脐动脉内径大，而与同一单脐动脉胎儿的脐静脉内径(6 0 1 8)mm 相近或略小，可能与单脐动脉血管代偿性扩张以保证脐血氧供应有关4。2 单脐动脉胎儿合并畸形及羊水过多:较多文献报道单脐动脉胎儿合并畸形率明显高于脐带正常胎儿，且单脐动脉与胎儿畸形有一定的相关性;单脐动脉胎儿常合并中枢神经系统、心血管系统、泌尿生殖系统、消化系统等多系统畸形4。但目前单脐动脉与胎儿其他畸形内在联系仍不清楚，可能与单脐动脉所致的血流动力学异常影响胎儿期各系统生长发育障碍有关。本研究 35 例单脐动脉胎儿合并结构畸形 11 例(31 4%，11/35)，产前超声检出胎儿单脐动脉伴器官发育异常是诊断胎儿是否合并多系统异常或畸形的线索。35 例单脐动脉胎儿并发羊水过多 12 例，其中合并结构畸形 7例(6 例羊水过多)，其羊水过多可能与合并神经管畸形(5 例)中华医学超声杂志(电子版)2012 年4 月 第9 卷 第4 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition)，April 2012，Vol 9，No4315表 17 例单脐动脉合并畸形胎儿产前超声表现及引产后检查结果病例孕周(周)脐静脉内径(mm)脐动脉内径(mm)产前超声检出合并畸形引产后外观检查129+26 56 1脊柱裂合并脑积水，羊水过多脊柱裂、脑积水、脐疝225+45 75 0脊柱裂合并脑积水，羊水过多脊柱裂、脑积水337+17 87 2脊柱裂合并脑积水脊柱裂、脑积水、足内翻4204 74 2无脑儿伴脊柱裂，羊水过多无脑儿、脊髓外翻、足内翻523+35 34 8全前脑合并唇腭裂，羊水过多全前脑、正中唇腭裂622+15 04 1脑膜脑膨出，羊水过多脑膜脑膨出735+57 26 4腹裂，羊水过多腹裂表 235 例单脐动脉胎儿妊娠结局(例)组别例数胎儿窘迫胎儿生长受限新生儿窒息引产阴道分娩剖宫产存活单纯性单脐动脉24234019524单脐动脉合并结构畸形111117313或消化道畸形(2 例)有关，另 5 例单脐动脉胎儿羊水过多原因不明。3 单脐动脉胎儿合并染色体异常:单脐动脉胎儿 14%合并染色体数目异常，即使胎儿不合并任何胎儿畸形也不能排除染色体异常的可能性，因此产前超声发现胎儿单脐动脉时应嘱孕妇行羊膜腔穿刺检查5-6，本研究中超声检出 35 例胎儿单脐动脉后均建议孕妇到上级医院行染色体核型分析或羊膜腔穿刺检查，随访到 4 例(4/35，11 4%)染色体异常。产前超声发现单脐动脉，存活的婴儿还需追踪随访有无隐性畸形。435 例单脐动脉胎儿妊娠结局:脐带是胎儿重要附属物之一，是与母体连接的主要“交通枢纽”，其病理改变影响胎儿妊娠结局。35 例单脐动脉胎儿中 7 例因严重结构异常而引产，存活 27 例，死亡 1 例，22 例经阴道分娩，6 例剖宫产，胎儿窘迫 3 例，胎儿生长受限 4 例，新生儿窒息 5 例。发生胎儿窘迫和胎儿生长受限可能与脐血管数目减少，胎儿营养和代谢产物交换障碍有关。基层医院每天面对大量患者，检查时间短，在有限时间内对胎儿进行有效和全面的检查，要求检查医师操作规范化，脐带检查应列入常规，检查者应熟悉单脐动脉超声图像特征，特别是发现羊水过多、胎儿畸形时更不能忽视脐带的检查。超声测量羊水、扫查脐绕颈时需观察脐带内血管数目，彩色多普勒血流成像探查胎儿膀胱两侧脐动脉也可确定脐血管数目，但孕妇肥胖、羊水过少、胎儿体位差、扫查手法不当、检查经验不足等情况可致脐带结构显示困难。彩色多普勒血流成像能快速清晰显示胎儿单脐动脉，发现胎儿单脐动脉应仔细检查有无伴发畸形并及时干预，对减少出生缺陷、提高出生人口素质有重要意义。单脐动脉胎儿大部分结局良好，产前超声检查发现单脐动脉应仔细检查胎儿各系统有无形态、结构异常，并建议孕妇及早行胎儿染色体核型分析，尤其对伴发结构异常的胎儿应行染色体检查6，对继续妊娠的病例应动态监测胎儿宫内发育情况，注意观察有无单脐动脉胎儿生长受限。如无剖宫产指征，单脐动脉胎儿可经阴道分娩。对继续妊娠的孕妇应动态监测其胎儿宫内发育情况，加强产前和产时的监测，对提高临床对单脐动脉的诊断和处理水平有重要价值。参考文献1谢红宁 妇产科超声诊断学 北京:人民卫生出版社，2005:1942李菁华，吴青青，李晓菲 胎儿脐血管异常与妊娠结局的相关性研究J/CD 中华医学超声杂志:电子版，2011，8(1):165-1693李胜利 胎儿畸形产前超声诊断学 北京:人民军医出版社，2006:5444宝波，周启昌 单脐动脉与胎儿畸形J/CD 中华医学超声杂志:电子版，2010，7(3):465-4695Twining P，Mchugo JM，Pilling DW 胎儿产前诊断教程 李胜利，戴晴，李辉，等，译 2 版 北京:人民军医出版社，2009:556王欣，王清，吴青青，等 37 例单脐动脉胎儿的临床分析 中华妇产科杂志，2009，44(6):443-444(收稿日期:2011-12-02)(本文编辑:安京媛)陈明清，熊静，刘世秀，等 产前超声诊断胎儿单脐动脉及临床分析J/CD 中华医学超声杂志:电子版，2012，9(4):313-315