速尿联合小剂量多巴胺治疗心.伴利尿剂抵抗的疗效及安全性_张慧英.pdf

目的 观察静脉泵入呋塞米（速尿）和小剂量多巴胺治疗心力衰竭伴利尿剂抵抗的疗效及安全性。方法 将我院收治的心力衰竭伴利尿剂抵抗患者 60 例，随机分为对照组和观察组，每组 30 例。两组均给予系统抗心力衰竭治疗，对照组给予速尿持续静脉泵入，观察组在对照组的基础上联合小剂量多巴胺泵入。治疗后评价两组的心功能分级改善总有效率、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）水平、24 h 尿量、不良反应情况。结果 观察组心功能分级改善总有效率为 93.33%，对照组为 66.67%，两组比较，P0.05。两组 LVEF 水平较治疗前显著增加（P0.05），LVEDD、NT-proBNP 水平较治疗前均显著降低（P0.05；两组 NT-proBNP 水平比较，P0.05。两组 24 h 尿量较治疗前均显著增加（P0.05），且观察组利尿效果显著优于对照组（P0.05。结论 在系统抗心力衰竭治疗的基础上，速尿联合小剂量多巴胺治疗心力衰竭伴利尿剂抵抗临床效果显著，可有效改善患者临床症状和心脏功能，且安全性较高。关键词：多巴胺；速尿；利尿剂抵抗；心力衰竭中图分类号：R541.6+1 文献标识码：A 文章编号：1008-4118（2023）01-0021-04Clinical efficacy and safety of furosemide combined with low-dose dopamine in the treatment of diuretic-resistant heart failure ZHANG Huiying,ZHAO Yujuan(Heze Medical College,Heze 274000,Shandong)Abstract:Objective To observe clinical efficacy and safety of furosemide combined with low-dose dopamine in the treatment of diuretic-resistant heart failure.Methods A total of 60 patients with heart failure combined with diuretic resistance were randomly divided into the control group and the observation group,30 cases in each group.Two groups were both given systemic anti-heart failure treatment.The control group were given furosemide intravenous infusion.On the basis of the control group,the observation group were given low-dose dopamine intravenous infusion.The total effective rate of heart function improvement,the left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),N-terminal pro-B-type natriuretic peptide(NT-ProBNP),24h urine volume and incidence of adverse reactions after treatment were compared between two groups.Results The total effective rate of heart function improvement in observation group was 93.33%and the control group was 66.67%,the difference between the two groups was statistically significant(P0.05).After treatment,the LVEF in the two groups was significantly increased compared with that before treatment(P0.05),the LVEDD and NT-proBNP were significantly decreased compared with those before treatment(P0.05,the comparison of NT-proBNP was with P0.05.The 24 h urine volume of the two groups was significantly increased compared with that before treatment(P0.05),and the observation group was significantly better than that in the control group(P0.05).Conclusion On the basis of systemic anti-heart failure treatment,low-dose dopamine combined with furosemide has a significant clinical effect in the treatment of diuretic-resistant heart failure,and can effectively 22 第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGEimprove the clinical symptoms of patients with high safety.Key words:Dopamine;Furosemide;Diuretic resistance;Heart failure中国心血管健康与疾病报告 2020 概要中提到，我国心力衰竭患者约有 890 万人，且心力衰竭患病率随着年龄的增高而显著上升1。利尿剂可显著减少水钠潴留，减轻肺淤血、肺水肿，是治疗中改善临床症状的基石。但在临床应用过程中，尤其是慢性心力衰竭的终末期，患者容易出现不同程度的利尿剂抵抗。利尿剂抵抗通常认为是在未达到减轻水肿的治疗目标时，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态2，也有学者认为利尿剂抵抗主要指每天静脉应用速尿剂量 80 mg或相当于上述日剂量仍不能达到合适尿量3。利尿剂抵抗已成为心力衰竭治疗过程中亟待解决的难题之一。本研究针对利尿剂抵抗性心衰患者，观察静脉泵入速尿和小剂量多巴胺的安全性和临床疗效。现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料 选取 2018 年 3 月2021 年 12 月我院收治的 60 例心力衰竭伴利尿剂抵抗患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组 30 例。NYHA 分级均为心功能级。对照组男 18 例，女 12 例；平均年龄（63.47.6）岁；心功能级17 例，级 13 例；其中缺血性心肌病 17 例，扩张型心肌病 5 例，心脏瓣膜病 5 例，高血压性心脏病 3 例。观察组男 20 例，女 10 例；平均年龄（62.77.1）岁；心功能级 18 例，级 12 例；缺血性心肌病 16 例，扩张型心肌病 6 例，心脏瓣膜病 5 例，高血压性心脏病 3 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。纳入标准：符合中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018的诊断标准；NYHA 分级级；有利尿剂抵抗：每日静脉使用速尿剂量 80 mg 或等同剂量利尿剂，尿量（0.51）mL/（h）3-4。排除标准：严重肝肾功能不全；血流动力学不稳定、休克患者；对速尿过敏或不能耐受者。1.2 方法 两组患者在治疗原发病同时，均给予吸氧、纠正电解质紊乱、硝酸酯类扩张血管、强心、血管紧张素转化酶抑制剂改善心肌重塑等基础治疗。对照组在上述治疗基础上给予速尿（山东方明药业）静脉泵入,具体用法：3 mg/kg 的速尿入生理盐水共 50 mL，设定泵速为 5 mg/h，1 次/天，泵速可根据血压水平进行调整。观察组在对照组基础上联合小剂量多巴胺（武汉久安药业）泵入，具体用法：多巴胺（患者体重 kg3）+生理盐水共 50 mL，以 2g/(min)静脉泵入，1 次/天。两组均治疗 5 天，治疗期间密切关注患者肾功能、血压、电解质（血钾低于 4 mmol/L 即开始补钾，血钠低于 130 mmol/L 开始补钠）、24 h 出入量以便及时调整和对症处理。1.3 观察指标 （1）心功能分级改善情况（NYHA分级为准）5-6：患者临床症状消失，心功能减退级者为显效；临床症状明显改善，心功能减退级为有效；心功能无改善，甚至病情加重者则为无效。心功能分级改善总有效率=（显效+有效）例数总例数 100%。（2）心功能指标：两组患者在治疗前后采用心脏彩色超声多普勒评估LVEF、LVEDD；治疗前后监测两组 NT-proBNP水平。（3）监测 24 h 尿量：准确记录两组治疗前后 24 尿量变化。（4）不良反应：监测电解质、肾功能恶化情况、血压变化。1.4 统计学处理 应用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以xs表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用 2检验；以P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1 两组心功能分级改善情况比较 观察组 30 例，显效 16 例，有效 12 例，无效 2 例，有效率为93.33%；对照组 30 例，显效 10 例，有效 10 例，无效 10 例，有效率为 66.67%。两组疗效比较，P0.05。2.2 两组治疗前后心功能指标比较 治疗后两组23第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGE患 者 的 LVEF 较 治 疗 前 显 著 升 高（P0.05）；LVEDD、NT-proBNP 较 治 疗 前 显 著 降 低（P0.05，两组 NT-proBNP 比较，P0.05；治疗后观察组和对照组24 h尿量分别为（1371.4990.17）mL、（1127.6798.62）mL，均显著高于治疗前，且观察组利尿效果优于对照组（P0.05。3讨论目前，心力衰竭患者发生利尿剂抵抗的机制尚未完全明确，可能与肾功能不全、药物间相互作用、利尿剂药效学及药物代谢动力学的改变、低钠、低蛋白血症等因素有关7，因此及时补充电解质、纠正低蛋白血症、改善肾脏血流量是利尿剂抵抗性心力衰竭的重要治疗措施。本研究结果显示，观察组在 24 h 尿量、心功能分级改善和 NT-proBNP 改善方面均显著优于对照组。提示多巴胺和速尿在利尿方面可能存在协同作用，有效减轻利尿剂抵抗效应。小剂量多巴胺联合速尿静脉泵入可减轻失代偿心力衰竭患者液体潴留，有效地改善临床症状。多巴胺是去甲肾上腺素（NA）的前体物质，同时是一种神经传导物质。在体内，不同剂量的多巴胺可发挥不同生理学作用，小剂量多巴胺能够激动 1 和2 受体，扩张肾血管，尤其是扩张肾小动脉,进而增加肾血流量和肾小球滤过率，增加利尿剂的利尿效果，且不显著提升心率，可有效改善心力衰竭患者的水钠潴留，所以可有效地改善患者心功能、降低 NT-proBNP。治疗后两组在 LVEF 及LVEDD 的改善方面均显著优于治疗前，但治疗后两组间比较差异无统计学意义，这可能与患者心功能差有关。两组入选患者均为 NYHA 分级IIIIV 级，且在心力衰竭病因的构成方面，患者多为心脏瓣膜病、扩张型心肌病以及缺血性心肌病，此类患者存在明显的液体潴留、泵衰竭，在给予药物治疗和液体管理后，钠水潴留明显减轻，LVEF 及 LVEDD 可较治疗前好转，但两种治疗方案之间的差别无意义。两组在肾功能恶化、电解质紊乱、低血压等不良反应的发生率方面，差异无统计学意义。在治疗过程中密切监测肌酐、血压、电解质水平，两组均未出现明显的药物副作用和不良反应，提示小剂量多巴胺联合速尿安全性较高。该结果与我国多项相关研究结果一致，如在我国一项纳入 12 篇中文文献的 Meta-分析显示：在伴有利尿剂抵抗的心力衰竭患者中，中小剂量多巴胺联合速尿在 LVEF 改善程度、6 min 步行试验距离（6MWT）以及治疗后 24 h 尿量方面均优于单用速尿，对肾功能无显著影响，且用药期间安全性好8。综上所述，在心力衰竭合并利尿剂抵抗时，在系统的抗心力衰竭治疗基础上，速尿联合小剂量的多巴胺可显著改善患者临床表现、24 h 尿量、LVEF，降低NT-proBNP、LVEDD，且安全性较高。参考文献：1 中国心血管健康与疾病报告编写组,胡盛寿.中国心血管健康与疾病报告 2020 概要 J.中国循环杂志,2021,36(6):521-545.24 第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGE2 Jardim SI,Ramos Dos Santos L,Arajo I,et al.A 2018 overview of diuretic resistance in heart failureJ.Revista Portuguesa de Cardiologia(English Edition),2018,37(11):935-945.3 杨成念,李家富.心力衰竭患者利尿剂抵抗治疗研究进展 J.现代医药卫生,2017,33(22):3432-3434，3528.4 中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.心力衰竭容量管理中国专家建议 J.中华心力衰竭和心肌病杂志,2018,2(1):8-9,16.5 毛银娟,杨礼,刘保民,等.心脏彩超评估高血压左心室肥厚伴左心衰竭患者心功能的临床价值及与 NYHA 分级的关系研究 J.现代生物医学进展,2019,19(23):4474-4478.6 杨梅,周忠荣,代永红.呋塞米联合多巴胺治疗利尿剂抵抗性心力衰竭的临床疗效及对水通道蛋白的影响研究 J.实用心脑肺血管病杂志,2015,23(5):151-153.7 王丹妮,冯津萍,冯超,等.心力衰竭患者利尿剂抵抗的研究进展 J.天津医药,2020,48(4):347-352.8 郭庆,潘冬梅,田青,等.呋塞米联用小剂量多巴胺治疗利尿剂抵抗性心力衰竭中国患者的 Meta-分析 J.药物评价研究,2020,43(5):935-941.收稿日期：2022-09-16多层螺旋 CT 结合 MPR 重组技术有较高临床价值8,UIP 患者的纵隔淋巴结肿大优势解剖分布依次为4R 组、4L 组、6 组、7 组、2 组，4R 组显著高于其他组（P0.05）。肺的淋巴分布及引流非常丰富，纵隔淋巴结常聚集成群，通常沿着气管、支气管、肺部大血管及食管分布。于华龙等9对正常尸体标本的观察发现,纵隔淋巴结的平均数目为21.68 个,以 4R 组和 6 组最多，其次为 4L 组、5组、10R 组，其原因可能与肺的淋巴回流有关，因此，本研究认为 UIP 患者纵隔淋巴结肿大的优势解剖分布特点与正常解剖位置有着密切关系，优势解剖位置更易接受到炎症、肿瘤等因素的影响。Amit 等10在肺炎球菌肺炎的研究中发现纵隔淋巴结分布与感染的位置有关，而本研究发现 UIP 病变面积越广，淋巴结肿大个数越多，优势解剖分布是否与UIP病变位置有关需要进一步研究分析。也有学者通过大量数据及病理结果表明，NSCLC 纵膈淋巴结转移主要分布在纵膈淋巴结上区和 N1淋巴结区11，是区别于本研究结果的，足以说明本研究的分布规律具有特征性。另一组研究发现纵隔淋巴结结核主要分布在 4R、2R、7 组12，纵膈淋巴结结核在病理分期第 4 期有干酪样物质形成，并出现融合性空洞，这在其他疾病的纵膈淋巴结中极少出现，因此高分辨率 CT 的影像学表现与本研究的淋巴结肿大也有区别。随着医学影像技术的发展，根据淋巴结发病机理和病理基础的不同,它们的断层影像（CT、MR、PET）表现特征有各自的特点,基于纵隔淋巴结肿大的形态、大小、强化特征以及优势解剖分布规律可以进行鉴别，有益于临床对胸部疾病的定性诊断、治疗方案的选择以及预后的判断。综上所述，UIP 患者伴发纵隔淋巴结肿大的比例较高，高分辨率 CT 可观察到明显影像学特征和优势解剖分布规律，具有较高的应用价值。参考文献：1 杨亚琴,杜敏娟,徐晓光.普通型间质性肺炎的临床病理特征及其与特发性非特异性间质性肺炎的鉴别诊断分析 J.中外医疗,2015,34(17):11-12,15.2 王韧,王依川,侯代伦.以纵隔及肺门淋巴结肿大为主要征象几种疾病的 CT 诊断及鉴别 J.医学影像学杂志,2022,32(10):5.3 Adegunsoye A,Oldham JM,Bonham C,et al.Prognosticating Outcomes in Interstitial Lung Disease by Mediastinal Lymph Node Assessment.An Observational Cohort Study with Independent ValidationJ.Am J Respir Crit Care Med,2019,199(6):747-759.4 汤思竹.间质性肺疾病伴纵隔淋巴结肿大临床病理分析 D.石家庄：河北医科大学,2021.5 严梅,纳建荣,杨朝.基质金属蛋白酶-7 和基质金属蛋白酶-28 在特发性肺纤维化诊断中的价值 J.临床肺科杂志,2022,27(2):193-197.6 徐阳,范瑞.肺腺癌组织中 COX-2,MMP-7 的表达及临床意义 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