重性精神疾病管理治疗工作规范3社区.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重性精神疾病,管理治疗工作规范,卫生部中央转移支付地方,重性精神疾病管理治疗项目全国培训组,工作规范内容,1.,机构、职责及保障条件,2.,患者的发现和登记,3.,社区,/,乡镇管理,4.,应急医疗处置,5.,人员培训与健康教育,6.,资料信息管理与工作总结、进度报表,7.,督导、绩效考核、评价,附件,内容,3.1,患者基础管理,3.2,患者个案管理,3.3,社区,/,乡镇管理中的药物治疗原则,精神卫生专业机构,/CDC,基层医疗卫生服务机构,城市社区卫生服务中心,卫生服务站,卫生服务站,农村社区卫生服务中心,卫生服务站,卫生服务站,管理部门,指导部门,实施部门,管理的,要求,基础管理,所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。,依据：,关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见,个案管理,“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区,有条件的其他地区,互动：问题及解答,管理部门分哪两种？,3.1,患者基础管理,3.2,患者个案管理,3.3,社区,/,乡镇管理中的药物治疗原则,3.1.1,危重情况处置,询问和检查,有无出现暴力、自杀自伤等危险行为,有无出现以及急性药物不良反应,有无出现严重躯体疾病。,若有，对症处理后立即转诊,检查评估,精神症状,自知力,工作和社会功能,药物不良反应,躯体疾病情况,病情稳定患者,病情基本稳定患者,病情不稳定患者,3.1.2,分类干预依据,病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。,要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，,3,个月时随访,。,3.1.2.1,分类干预,-,病情稳定者,3.1.2.2,分类干预,-,病情基本稳定者,精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于,“,病情不稳定,”,和,“,病情稳定,”,之间,干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）,可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量,调整过一次剂量后，可连续观察,4-6,周,必要时与患者原主管精神科执业医生联系,若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，,3,个月时随访,转诊要求：,可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量,调整过一次剂量后，可连续观察,4-6,周,3.1.2,分类干预,-,病情,不稳定患者,病情不稳定患者,，,指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。,要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，,2,周内随访转诊情况。,3.1.3,其他,要求,随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。,每年应至少进行,1,次躯体健康检查,血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等,有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、,B,超等。,有条件的地方建议增加随访次数和工作内容,。,互动：问题及解答,分类干预的依据？,干预分几类？,3.1.4,记录,和,报告,（,基层医疗卫生机构）,应按照,国家基本公共卫生服务规范,要求，对确诊的、在家居住患者建立,居民个人健康档案,和,重性精神疾病患者个人信息补充表,按规定分类随访干预登记患者，填写,重性精神疾病患者随访表,3.1.4,记录,和,报告,（,基层医疗卫生机构）,随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续,3,次失访，基层医疗卫生机构应填写,重性精神疾病失访（死亡）患者登记表,（表,1-5,）,每月定期上报县级精防机构,应每,3,个月定期将基础管理患者的随访情况填报,重性精神疾病社区,/,乡镇基础管理情况季度报表,（表,1-6,），上报县级精防机构。,重性精神疾病患者个人信息补充表,填表说明,对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。,监护人姓名,：法律规定的、目前行使监护职责的人。,监护人住址及监护人电话,：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。,初次发病时间,：患者首次出现精神症状的时间。,既往主要症状,：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。,既往治疗情况,：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“,0”,，住过院的填写次数。,重性精神疾病患者随访服务记录表,填表说明,1.,目前症状：,从上次随访到本次随访期间发生的情况,2.,自知力,：是患者对其自身精神状态的认识能力,自知力完全,：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗,自知力不全,：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力,自知力缺失,：患者否认自己有病,患病对家庭社会的影响,：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写,“,0,”,；若发生过，填写相应的次数。,轻度滋事,：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。,肇事,：是指患者的行为触犯了我国,治安管理处罚法,但未触犯,刑法,，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。,肇祸,：是指患者的行为触犯了,刑法,，属于犯罪行为的。,实验室检查：,记录最近一次（,3,个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。,服药依从性：,“,规律,”,为按医嘱服药，,“,间断,”,为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，,“,不服药,”,即为医生开了处方，但患者未使用此药。,药物不良反应：,如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。,此次随访分类：,根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。,是否转诊：,根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。,用药情况：,根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。,康复措施：,根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。,下次随访日期：,根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。,重性精神疾病失访（死亡）患者登记表,填表说明,填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院,报表时间：每月报,报送单位：县级精防机构,失访原因选项：,死亡 外出打工,迁居他处 走失 连续,3,次失访,其他（请说明）,躯体疾病,（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。,自杀,（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。,他杀（,选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物,.,、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。,意外,（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。,并发症,粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。,其他,（请说明）,死亡原因选项,重性精神疾病社区,/,乡镇基础管理情况季度报表,填报单位：精神卫生,医疗,机构,填报时间：每季度,报送时间：每年,4,月、,7,月、,10,月和次年,1,月,15,日,以前,报送单位：当地,县级精防,机构,互动：问题及解答,我们都是什么表？,填报间隔是多少？,谁来填，往哪报？,这些大家全知道？,3.1,患者基础管理,3.2,患者个案管理,3.3,社区,/,乡镇管理中的药物治疗原则,定义：,对,已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称,“个案管理计划”,ISP,）,并实施，,以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的,。,对象：,只对本,工作规范,“3.1,患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理。,3.2,患者个案管理,3.2.1,实施,ISP,的人员,团队效应：成组成队，分工合作,主力成员：精防医师、精防护士,专业辅助：社会工作者、心理卫生人员,本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。,外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员,社区卫生服务的结构与人员,乡镇、街道,村、居委会,个案管理的团队,个案管理可能形成的服务结构,互动：问题及解答,个案管理的目的是什么？,个案管理的队员可以有那些人？,3.2.2,个案,管理,计划的制定,精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同制定,用药方案由精神科执业医师制定。,ISP,分医疗和康复计划两部分,医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药物不良反应，治疗方案等,康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。,3.2.3,个案,管理,计划的实施,ISP,首先从医疗计划开始制定与实施,有条件的地方，逐步增加康复计划,个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行,互动：问题及解答,谁主导制定,ISP,？,你觉得患者能通过,ISP,回归社会吗？,3.2.3.1,六,级,危险性,评估,0,级：无符合以下,1-5,级中的任何行为。,1,级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。,2,级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。,3,级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。,4,级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。,5,级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合,。,对象：新,进入个案管理的,患者,时间：每次,随访,时时或有需要时,频度调整：危害,行为（危险性评估在,1,级和,2,级）,或严重,药物不良反应等需要紧急,处置时，,应及时请精神科执业医师会诊，,同时向,个案管理组长报告，,增加随访频度，至少,1,次,/,周。,住院评定：发现,患者危险性评估在,3,级以上，,应及时请精神科执业医师会诊,，同时,向个案管理组长报告，,实时紧急住院治疗。,3.2.3.1,评估对象及频度,3.2.3.2,管理,分级,患者的个案管理共分四级,一级管理（危险性评估为,1-5,级）,二级管理（危险性评估为,0,级）,三级管理（危险性评估为,0,级）,四级管理（危险性评估为,0,级）,一级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为,1-5,级）,半,年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸,行为,半,年内出现过自杀行为或明显自杀企图,者,半,年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯,中华人民共和国治安管理处罚法,的其它行为,）,半,年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱,者,二级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为,0,级）,经,治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；,曾,有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；,病情,基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；,治疗,或者个人生活料理需要别人协助者。,三级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为,0,级,）,病情,稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；,病情,稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持,治疗者,，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,四级管理（危险性评估为,0,级）,病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,3.2.3.3,分级,干预与报告,个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写,患者个案管理记录手册,（附件,2,）,基层医疗卫生机构应每,3,个月定期将个案管理患者的随访情况填写,重性精神疾病社区,/,乡镇个案管理情况季度报表,（表,1-7,），上报县级精防机构。,互动：问题及解答,患者危险性评估分几级？,患者管理分几级？,一级管理,执行,“,危重情况紧急处理,”,和,“,病情不稳定患者,”,的随访时间要求,二、三级管理,执行,“,病情基本稳定患者,”,的随访时间要求,四级管理,执行,“,病情稳定患者,”,的随访时间要求,3.2.3.3,分级,干预与,报告：,随访时间要求,执行,患者基础管理的随访内容和要求。,评估,患者危险性和各项心理社会功能，,提出个案,管理计划更改建议。,提出,管理等级更改建议。,如,发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。,3.2.3.3,分级,干预与,报告：,随访内容要求,患者,病情不稳定,，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性,措施,、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。,发现,患者和家属存在疾病的,不良心理反应,，要提供心理支持以及家庭教育。,发现,患者功能缺陷,，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。,对于,已经恢复工作学习者，,提供连续性支持,，处理压力和治疗相关问题。,与,家属建立良好关系，积极,争取家属参与个案管理,。,3.2.3.3,分级,干预与,报告：,个案管理注意事项,危险性行为与处置（参考）,危险性评估,0,行为,无,口头,能劝阻,不能劝阻,持续行为,持管制性危险武器,处置,一般处置,紧急处置,紧急处置,紧急处置,紧急处置,紧急处置,报告,组长,组长,组长民警,组长民警,组长民警,随访,按分级标准,-,每周一次,转诊,/,住院,住院,住院,住院护送,家属,家属,家属,家属民警,家属民警,民警,（强制性）,随访人员,个案管理员,邀民警参与,民警介入,3.2.3.4,会商,与专业指导,个案管理组成员的工作,每,3,个月会商“病情基本稳定者”的情况,会商内容包括：,根据评估结果，修订个案管理计划。,调整患者管理类别,解决诊疗工作中其它问题。,如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加。,精神科医师的工作,检查,社区,/,乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案。,指导,个案管理组制定或更改个案管理计划。,帮助,解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施。,3.2.3.4,会商,与专业指导,互动：问题及解答,各级干预的随访间隔时间？,会商与专业指导中精神科医师,的工作是什么？,3.1,患者基础管理,3.2,患者个案管理,3.3,社区,/,乡镇管理中的药物治疗原则,3.3,社区,/,乡镇管理中的药物治疗原则,一、药物治疗依据,临床诊疗指南精神病学分册,精神疾病诊疗指南,中国精神疾病防治指南,二、药物治疗注意事项,处方：,由精神科执业医师出具,知情同意书：,治疗前由患者或其监护人签署,不良反应说明：,精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策,依从性：,争取患者和家属的主动配合，提高依从性，遵医嘱按时按量用药。,3.3,社区,/,乡镇管理中的药物治疗原则,安全,早期,适量,全程,有效,个体化,3.3,社区,/,乡镇管理中的药物治疗原则,3.3.1.,安全性,（,1,）,全面考虑患者,症状,特点,、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症。,（,2,）考虑,药物作用的特点,。用药前必须做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规,、血,生化（包含肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季度）对上述项目复查。,（,3,）,排除用药禁忌证,；注意药物之间配伍禁忌。,（,4,）及时识别和,处理药物不良反应,。,（,5,）必要时请上级医疗单位做,血药浓度检测,。,3.3,社区,/,乡镇管理中的药物治疗原则,3.3.2,及时性,一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效。,3.3.3,有效性,根据,疾病表现，选择正确药物种类和,个体化有效,治疗剂量,。,3.3.4,经济性,选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物,3.3,社区,/,乡镇管理中的药物治疗原则,3.3.5,个体化,用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人意愿、长期治疗的依从性、既往的疗效；用药剂量，应以达到最佳疗效和能耐受为目标。,3.3.6,单一性,除非有必要，抗精神病药之间、抗抑郁药之间最好不联用；急性期治疗有效的药物则在维持期继续使用,。,3.3,社区,/,乡镇管理中的药物治疗原则,3.3.7,系统性,在足够剂量、足长疗程（急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期）后评价疗效；有换药指征者合理换药。,3.3.8,长期性,坚持完成急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期全程治疗 要特别注意功能恢复。,3.3,社区,/,乡镇管理中的药物治疗原则,互动：问题及解答,药物治疗的,4,项注意事项？,药物治疗的原则,8,性？,3.4,效果评估,3.4.1,个体效果评估,患者,治疗有效性、遵医嘱情况；,患者心理功能、社会功能损害减轻情况；,患者参与社会生活程度、能力改善或发展情况；,患者客观处境和自我感受改善情况等方面。,3.4.2,群体,效果评估,（,1,）,患者管理率,患者管理率,所有登记在册的确诊患者数,/,辖区内,15,岁及以上人口总数,患病率,100%,注：按照浙江省、河北省调查,15,岁及以上人群中重性精神疾病患病率,为,1%,。,在缺乏精神疾病流行病学调查的地区，建议使用此患病率。,（,2,）患者规范管理率,患者规范管理率每年按照规范要求进行管理的患者数,/,所有登记在册的确诊患者数,100%,（,3,）显好率,显好率最近一次随访时分类为病情稳定的患者数,/,所有登记在册的确诊患者数,100%,（,4,）社会活动参与率,参与率,=,（最近一次随访时参与社会活动患者数,/,每年按照规范要求进行管理的患者数）,100%,（参与社会活动患者数：是指生活上能处理、参加家务劳动，社会中能够参加社会生产和社会活动的精神病患者数。）,（,5,）管理患者轻度滋事率,管理患者轻度滋事率,=,（已管理患者中轻度滋事人次数,/,所有登记在册的确诊患者数）,100%,（轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。）,（,6,）管理患者肇事肇祸率,管理患者肇事肇祸率,=,（已管理患者中肇事肇祸人次数,/,所有登记在册的确诊患者数）,100%,（,7,）患者肇事肇祸率,患者肇事肇祸率,=,患者中肇事肇祸人次数,/,辖区内,15,岁及以上人口总数,患病率,100%,肇事肇祸,：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。,肇事行为,是指患者行为触犯了我国,治安管理处罚法,但未触犯我国,刑法,，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的；,肇祸行为,是指患者行为触犯了我国,刑法,，属于犯罪行为,的,建议增加二项评估指标,治疗率,治疗率 已治疗患者数,/,已管理患者数,100%,“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区治疗率,70%,，其他地区治疗率,50%,治疗脱落率,治疗脱落率（自动停药患者数 治疗总剂量,20%,患者数）,/,已治疗患者数,100%,“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区,20%,，其他地区治疗率,30%,互动：问题及解答,群体评估效果有几率？,患者管理率最好是多少？,结束语,重性精神疾病管理治疗工作规范,必须按规定完成,区域特色,在规定的基础上创新与发展,