刘巧分期论治斑秃经验.pdf

31江西中医药 2023 年 08 月第 8 期总第 54 卷第 488 期明医心鉴刘巧分期论治斑秃经验童曦1 龚坚2 孙冷冰1 王彦淳1 刘巧3（1.江西中医药大学 南昌330004；2.江西省皮肤病专科医院 南昌330001；3 江西中医药大学第二附属医院 南昌330012）摘要斑秃以发病急骤、病情进展迅速、片状脱发为特点，其临床致病因素复杂多变。刘巧提出斑秃以肝肾不足、气血两虚为本，风、湿、瘀、毒为标的观点，认为其发病过程与外邪、血瘀、毒邪、情志等因素关系密切，故将斑秃分期论治。活动期以祛内外风邪、祛湿健脾为主，稳定期以疏肝化瘀为重，恢复期则注重调肝肾、补气血。关键词斑秃；肝肾不足；毒邪；经验中图分类号：R275.9 文献标志码：A现代医学认为斑秃（alopeciaareata，AA）为T 淋巴细胞介导的炎症性皮肤病，临床表现为局限性的单个或多个病灶，通常在 40 岁前发生1。近年来，斑秃患者的发病年龄愈加趋于年轻化2-3。斑秃相当于中医学中的“油风”，其发病机理大多由于过食辛辣炙煿、甘醇厚味；或情志抑郁化火，血热生风，风热上窜颠顶，导致毛发失于阴血濡养而脱落，其病因病机多为肝肾不足、精血亏虚，常与血热生风、肝热血燥、气血两虚等相关4。刘巧教授认为本病属“本虚标实”，以肝肾不足、气血两虚为本，风、湿、瘀、毒为标，并根据疾病发展中各个时期不同的临床特点分为活动期、稳定期、恢复期，分别采用不同的治疗法则。刘巧教授是第 5批、第 6 批全国老中医药学术经验传承工作指导老师，擅长中西医结合治疗皮肤病，对斑秃的治疗经验丰富，笔者有幸跟师学习，现将刘巧教授治疗经验整理如下。1 活动期斑秃活动期表现为脱发区的数量增多或面积不断增大，拉发实验阳性，毛发镜下可见黑点征、断发、惊叹号样发，此时期病情发展迅速，如不及时控制，严重者可能会发展成普秃或全秃5-6。医宗金鉴言：“毛孔开张，邪风乘虚而入不能荣养毛发。”风为阳邪，易袭阳位，头部为诸阳之会，发长于颠顶，易为风邪所伤7。刘巧教授认为斑秃活动期的发病机制与风邪密切相关，由于患者血虚化燥生风、血热生风或肝风内动等致风邪内生，同时，复感外风侵袭毛窍，内外风邪合而上扰，使局部气血失调，不能正常滋养头发，从而导致脱发。风邪、湿邪二者常合而为弊，风携湿邪上攻于头部，侵袭毛窍，致使毛发脱落，湿为阴邪，易伤阳气，脾喜燥恶湿，湿邪易伤脾胃致使脾胃阳虚。除此之外，其发病因素亦与毒邪相关，此时正气不足，邪气外扰，毒邪依附于风邪形成风毒，从而导致本病反复发作，顽固难愈8。斑秃活动期的治疗重在平内风、息外风，清风毒同时健脾除湿，驱邪同时兼顾扶正。主方以生发除湿汤加减，方中以萆薢、泽泻等祛风除湿之药为主药；白术补气健脾以固其本；猪苓性味甘淡，利水同时兼有行气之力；祛湿药物多性味偏燥，且湿邪日久不除也易化生湿热之邪，故生熟二地同用，益精补血同时兼以滋阴清热；加川芎、僵蚕活血祛风，引药上行，取“治风先治血”之意。息外风辅以祛风解表之药物如防风、羌活；清风毒加蝉蜕、蒲公英疏风解表，清热解毒。蝉蜕作为疏风解毒药物，历史悠久；本草纲目记载蒲公英有清热解毒祛湿、乌须发、壮筋骨、入肾经的功效9-10。若患者头皮部出油较多、发质油腻，可加苍术增强燥湿驱邪之力；若伴口干、口苦、舌苔黄腻者，加淡竹叶、侧柏叶炭增加清热利湿之力；若头皮干燥瘙痒、头皮屑多，除加祛风邪药物祛风止痒外，另需加麦冬、生地等药滋阴润燥，滋养头皮。2 稳定期在驱邪外出后，疾病发展处于稳定期。患者脱发量较前减少，病灶范围和数量没有进一步扩大，同时其病灶处毛囊及新生毛发量也较少，此时血瘀阻滞于窍，经气不行致使新血难以灌注发根，使毛发失去血的濡养，则毛发脱落。医林改错中提基金项目：江西中医药大学校级研究生创新基金项目（JZYC21S02）。32JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴到瘀血会阻碍毛发生长，增加脱发量。斑秃的病机核心属血瘀，如气血虚衰，运行不畅，血不行可致血瘀，肝郁气滞亦致血瘀，治疗上多用生发解郁化瘀汤加减。本方由景岳全书中的柴胡疏肝散化裁而来，方中主要以柴胡、郁金疏肝解郁，桃仁、丹参等活血祛瘀，川芎活血行气，酸枣仁养心安神，白芍养血和营，陈皮理气调中和胃，焦栀子清心除烦，大枣补气和中，炙甘草调和诸药。临床上，若有气郁烦躁者加醋香附、厚朴理气调中；若伴有舌红苔黄、大便干结者，加赤芍、柏子仁，柏子仁润肠通便，赤芍、白芍同用共达清热滋阴通便之效。患者患病日久，瘀血久蕴与毒邪相合易成瘀毒，导致病情顽固难愈，赤芍亦有活血祛瘀解毒之功效。注重针药联合，现代研究也提出针刺可通过调节HPA轴机制作用于斑秃从而刺激头皮生发11。此时期，常应用梅花针叩刺局部阿是穴以及足太阳膀胱经头部腧穴，达到疏通经络、活血化瘀生新的作用。3 恢复期斑秃恢复期病灶中心或边缘处出现较多纤细柔软色浅的毳毛，病灶范围进一步缩小，皮肤镜征象中毛囊单位数也较前进一步增加5。诸病源候论云：“足少阴之经血，外养于发。”明代 普济方也提到：“诸经血气盛，则眉髭鬓发俱美泽。”肝主血，肾藏精，精血又可濡养毛发，这都表明头发之生长与肝肾、气血最为密切。此时期邪气已基本驱除，治疗之本应重在扶助正气。头发之质，其重在调养气血，头发之量，其重在滋补肝肾。故恢复期发质偏于细软或颜色偏黄白、色泽无光多见于气血不足从而无力滋养新发；而新发生长的数量稀少或难以长出者，多为久病损阴耗血致肝肾阴虚，其临床证型也多为气血两虚型和肝肾阴虚型。治疗上，若为气血两虚型，则以生发养血汤养血生发，本方之根本为益气养血生发，方中以桑葚子、熟地补气养血；鸡血藤补血；炙黄芪补气固表；赤白二芍同用，养血滋阴兼顾活血；同时川芎、羌活行气活血，气行则血行，不使补血之力太过滋腻。若为肝肾阴虚型，则以生发滋阴汤补肝益肾，滋阴生发，其中以山茱萸、枸杞子平补肝肾，旱莲草、北沙参补益肝肾同时清虚热，四药以滋阴为本，白芍养血滋阴，茯苓、山药补气兼以固护脾胃。若忧虑过度，睡眠不佳者加酸枣仁、合欢皮、远志以安神解郁助睡眠；此时期，其外治法除梅花针叩刺外，配以毫针配合电针疗法加强生发作用，治疗手法主要以围刺局部阿是穴及针刺百会、神庭等督脉之穴为主，督脉为阳脉之海，通过调节全身阳气，达到舒经活络、调和气血、养发生发之功12。4 重视情志因素刘巧教授认为情志因素贯穿于斑秃疾病发展的各个时期。一项来自英国的研究显示斑秃的患者常同时伴有明显的焦虑和抑郁等负面情绪13。临床上，部分患者常因工作、生活等社会压力导致情志不畅，甚至夜不能寐从而引发或加重本病。素问五脏生成篇中也提到：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”黄帝内经中提到“喜伤心思伤脾恐伤肾”，表明了七情与五脏之间的紧密联系，同时也说明情志是导致机体脱发的一个重要致病因素。金匮钩玄云：“郁者，结聚而不得发越也。”临床治疗上，需同时注重疏肝与宁心二者结合。肝气郁结于机体，肝失条达，气血失和，气血无法正常运行，从而无法滋养发根而致毛发脱落，而肝气郁结也可致心神不宁、精神不畅。若患者长期精神抑郁、压力过大，需加柴胡、郁金疏肝行气解郁；若长期精神紧张伴夜寐差或不能入睡者加远志、石菖蒲、合欢皮、酸枣仁以宁心解郁，安神定志。此外，在斑秃的治疗中还需要注重心理干预，需着重疏导和转移患者的心理压力，给予积极向上的心理暗示，消除负面情绪。5 验案举隅患者林某，女，42 岁，2020 年 5 月 13 日前来门诊就诊，主诉为斑片状脱发 1 月余，患者 1 月前发现头顶部头发出现斑片状脱落，头皮有瘙痒感，未予治疗，脱发区逐渐扩大，平素有焦虑感，纳食可，夜梦多，寐不佳。现症见：头顶部出现一 4cm5cm脱发区（见图 1）。舌淡，苔白腻，脉弦。诊断为油风病，治以祛风解毒、养血活血、疏肝解郁。方药：枸杞子 10g，羌活 6g，川芎 10g，熟地 10g，炒菟丝子 10g，防风 10g，当归 10g，郁金 10g，柴胡 10g，北沙参 15g，蒲公英 10g，蝉蜕 6g，柏子仁 10g，合欢皮 10g，桑椹子 10g，赤芍 10g，旱莲草 10g，炙甘草 6g。7 剂，日 1 剂，水煎服，分 2 次温服；并加以梅花针治疗。2020 年 5 月 20 日二诊，脱发区边缘有少许细小白色毛发长出，睡眠较前改善。继守上方去蒲公英、蝉蜕、赤芍、旱莲草，加木瓜 10g、白芍 15g、鸡血藤 10g、党参 10g、山茱萸 10g，14 剂，用法同前。2021 年 6 月 3 日三诊，病灶四周明显萌发出细软短小的毛发（见图 2），外治法中加毫针、33江西中医药 2023 年 08 月第 8 期总第 54 卷第 488 期明医心鉴电针治疗。守上方不变，继续服用 1 个月。2020 年7 月 8 日四诊，脱发区见毛发色泽较前变黑，直径较前增大，生长面积约达原先病灶 3/4（见图 3）。1 个月后随访，脱发区毛发基本恢复（见图 4）。图1 活动期脱发区情况图2 恢复期脱发区情况图3 治疗后脱发区情况图4 随访时脱发区情况按语：患者头顶部斑片状脱发伴头皮瘙痒，近期脱发量增多，脱发区不断扩大，拉发实验阳性，属于斑秃的活动期。治疗重在祛风解毒。古书医言载：“邪气者，毒也。”患者伴有头皮瘙痒感，其与风邪侵袭相关，风邪入侵人体，邪气久不解化为风毒，故加川芎、防风、羌活、当归活血祛风，蝉蜕、蒲公英祛风解毒止痒，柏子仁生发乌发。患者精神焦躁、情志不畅，加用柴胡、郁金疏肝解郁，合欢皮安神解郁助眠。治疗后期，毛发生长阶段，营养不足，发质多干燥无泽，属肝肾气血亏虚，加山茱萸补肾益肝，鸡血藤补血，白芍养血滋阴，润泽发质。此时针药合治，加用梅花针、电针等外治法活血生发。参考文献1赵辨.中国临床皮肤病学 M.2 版.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2017:1324-1331.2张晓丽，刘毅.斑秃免疫学发病机制及治疗进展 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