腹腔镜下阴道骶骨固定术治疗子宫脱垂的效果.pdf

收稿日期:基金项目:武汉市医学科研项目(WX D )通信作者:刘婷婷,主任医师,E m a i l:q q c o m.腹腔镜下阴道骶骨固定术治疗子宫脱垂的效果吴琮璋,刘婷婷,余桂梅(武汉科技大学附属汉阳医院、武汉市汉阳医院妇科,武汉 )摘要:目的探讨子宫脱垂(U P)患者采用腹腔镜下阴道骶骨固定术的效果.方法选取 年月至 年月收治的U P患者 例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,各 例.对照组采用改良盆底重建术,观察组行腹腔镜下阴道骶骨固定术,比较组临床指标(包括手术时长、尿管留置时间、住院时间及术中出血量)、尿动力学指标(包括最大膀胱容量、残余尿量及最大尿流率)、盆底功能(采用盆腔器官脱垂影响问卷(P O P D I )评估)及并发症.结果观察组手术时长、住院时间及尿管留置时间均比对照组短,术中出血量比对照组少,差异有统计学意义(P );术后组最大膀胱容量及最大尿流率值均比术前升高(P),且观察组高于对照组(P );术后个月组残余尿量均比术前减少(P),且观察组少于对照组(P );术后个月组P O P D I 评分均比术前降低(P ),且观察组低于对照组(P ).结论U P患者采用腹腔镜下阴道骶骨固定术创伤小,可改善患者的尿动力学及盆底功能,促进患者术后恢复.关键词:子宫脱垂;腹腔镜;阴道骶骨固定术;尿动力学中图分类号:R 文献标志码:A文章编号:()D O I:/j c n k i l c s y 子宫脱垂(U P)为中老年女性常见病,是子宫颈在阴道位置降至坐骨棘下水平,严重者可导致子宫完全脱垂至阴道,患者多表现为白带多、腹部下坠及腰酸等,严重影响患者的日常生活.现阶段,U P的主要手段为外科手术,其中改良盆底重建术适用于年龄较大女性患者,可有效恢复脏器的解剖结构,改善U P患者的临床症状,但创伤较大,且存在补片暴露的风险,复发风险较高 .腹腔镜下阴道骶骨固定术是在腹腔镜下使用修复材料将子宫悬吊于骶岬水平的前纵韧带上,可有效恢复脏器解剖结构,促进患者术后恢复.本研究观察腹腔镜下阴道骶骨固定术治疗U P患者的临床效果,报告如下.资料与方法一般资料选取 年月至 年月武汉科技大学附属汉阳医院收治的 例U P患者,采用随机数字表法分为观察组和对照组,各 例.观察组年龄 岁,平均()岁;孕次次,平均()次;体重指数(BM I)k gm,平均()k gm.对照组年龄 岁,平均()岁;孕次次,平均()次;BM I k gm,平均()k gm.组一般资料比较差异无统计学意义(P),具有可比性.病例选择标准)纳入标准:符合U P的诊断标准;签署知情同意书;盆腔器官脱垂定量(P O P Q)分度在度及以上.)排除标准:存在自身免疫系统疾病;既往有盆腔手术史;合并心脑血管疾病;严重腹型肥胖;合并血液系统疾病;有精神病史;术前尿失禁;阴道、生殖器感染.治疗方法对照组采用改良盆底重建术:全身麻醉,患者取膀胱截 石 位,从 尿 道 下 方 向 阴 道 顶 端 纵 向 切 开(c m)阴道黏膜,钝性分离间隙至坐骨棘,从尿道口平线在双侧大腿内褶皱各作一切口(c m)作为第一穿刺点,并在此切口下c m、外c m处作切口(c m)作为第二穿刺点,将组织补片修剪呈“X”形,在处小切口置入引导器,分别穿过闭孔,一处通过盆骨腱弓坐骨棘约c m处穿出,一处通过盆骨的膜腱弓耻骨端c m处穿出,分别将补片四支引出,铺网片于膀胱筋膜上,固定,连续缝合,关闭阴道壁;放置子宫于原位,调试补片的松紧度,坐骨棘与实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o宫颈保持平行,于阴道内填塞碘伏纱条 h.观察组采用腹腔镜下阴道骶骨固定术:患者取膀胱截石位,头高脚低,全身麻醉,消毒、铺巾,建立气腹,观察盆腹腔情况,消除气腹后,行常规阴式子宫切除术,经阴道分离直肠、膀胱阴道间隙,分离阴道顶端黏膜距穹隆c m,将阴道前后壁分离至膨出下方,放置网片,后壁最低可放于会阴体,将前壁放于膀胱尿道连接处,以同时修复阴道前后壁膨出;根据实际分离面积,裁剪“Y”形网片前后叶;在阴道前壁缝合网片,在阴道后壁肌层固定网片;在骶岬水平上c m,纵向打开后腹膜,将骶岬、右侧输尿管及右侧髂内静脉等暴露后,用卵圆钳将阴道残端上举,腹腔镜下向上牵拉骶骨固定端网片,直至骶前缝合位点;在第一椎体前方纵韧带对网片进行固定,前纵韧带全层缝合,将前间隙、右侧腹膜骶关闭,网片腹膜化;在阴道内塞纱布,助手从腹壁固定宫底,向下压,术者左手伸入宫腔引导,右手持卵圆钳夹纱布一端送入宫腔,h后取出.观察指标)临床指标:比较组手术时长、尿管留置时间、住院时间及术中出血量.)尿动力学指标:比较组患者术前及术后个月的最大膀胱容量、残余尿量及最大尿流率(采用丹麦M e d t r o n i c公司生产的D u E T L o g i c尿动力学分析仪测定).)盆底功能:于术前及术后个月,采用盆腔器官脱垂影响问卷(P O P D I )评估,其中分为无症状,分为症状对生活质量重度影响,各题评分相加除以题目数 为标准分,总分 分,症状困扰越严重,分值越高.)并发症:比较组网片暴露、慢性盆腔疼痛及阴道前壁血肿发生情况.统计学方法采用S P S S 软件.计数资料以n()表示,比较采用检验;计量资料以xs表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验.检验水准 .结果组临床指标比较观察组手术时长、住院时间及尿管留置时间均比对照组短,术中出血量比对照组少,差异有统计学意义(P ).见表.表组临床指标比较xs组别n手术时长/m i n尿管留置时间/d住院时间/d术中出血量/mL对照组 观察组 t P 组尿动力学指标比较组术前最大膀胱容量、残余尿量及最大尿流率比较差异无统计学意义(P);术后组最大膀胱容量及最大尿流率值均比术前升高(P),且观察组高于对照组(P );术后组残余尿量均比术前减少(P),且观察组少于对照组(P ).见表.表组尿动力学指标比较xs组别n最大膀胱容量/m L残余尿量/m L最大尿流率/(m Ls)术前术后术前术后术前术后对照组 观察组 t P P 与同组术前比较.组盆底功能比较组术前P O P D I 评分比较差异无统计学意义(P);术后组P O P D I 评分均比术前降低(P ),且观察组低于对照组(P ).见表.表组P O P D I 评分比较xs,分组别n术前术后tP对照组 观察组 t P 实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o组并发症比较组 并 发 症 发 生 率 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义(P).见表.表组并发症比较组别n网片暴露 慢性盆腔疼痛 阴道前壁血肿总计例例例例对照组 观察组 P ()与对照组比较.讨论U P为女性常见病,可使患者出现排便、排尿异常等症状,且劳累或久站后症状明显加重,卧床休息时症状减轻,重症患者肿物无法自行还纳,需用手辅助排便、排尿,严重影响患者的日常生活 .手术是治疗U P主要手段,以U P的解剖位置,将器官功能恢复,改善U P患者的临床症状及生活质量,其中传统手术是将脱垂的子宫切除,并修复阴道前后壁,虽无瘢痕,术后恢复快,但有较高的复发风险,整体应用效果并不理想.骶骨固定术将修复材料缝合于子宫颈部或切除子宫后将修复材料缝合于阴道残端,为治疗U P的肯定术式,包括腹腔镜下骶骨固定术及改良盆底重建术,其中改良盆底重建术可有效改善患者的盆底功能,但存在补片暴露的风险,不利于患者的术后恢复.腹腔镜下阴道骶骨固定术利用腹腔镜的放大功能可清晰显示盆腔结构及层次,利于术中网片置入,维持盆底的完整性,恢复盆底功能.本研究结果显示,观察组手术时长、住院时间及尿管留置时间均比对照组短,术中出血量比对照组少,P O P D I 评分比对照组低,说明U P患者采用腹腔镜下阴道骶骨固定术创伤小,可改善患者盆底功能,促进患者术后恢复.分析其原因为:腹腔镜下阴道骶骨固定术在术中置入网片,起到筋膜作用,支撑盆腔,伸展主韧带,恢复骶韧带功能,维持盆底的完整性,增加受压面积,改善盆底功能,同时腹腔镜手术下实施手术操作可清晰显示盆腔的解剖层次,较少地干扰排尿相关的膀胱、尿道及神经,对患者的损伤小,可有效减少术中出血量,促进患者术后恢复.U P会导致尿道扭曲,对膀胱储尿肌的排尿功能造成影响,导致排尿困难,使得膀胱产生应激反应,长时间可导致膀胱壁变厚,减弱膀胱储尿功能,导致患者的尿动力学指标异常.本研究结果显示,观察组术后的最大膀胱容量、残余尿量及最大尿流率改善优于对照组,说明U P患者采用腹腔镜下阴道骶骨固定术可改善尿动力学指标.分析其原因为:腹腔镜下阴道骶骨固定术在术中将网片置入,最大程度地提高网片与正常盆腔生理结构的吻合度,有利于将阴道的轴向恢复,为U P患者提供持久的支撑力,改善患者的尿动力学指标;同时腹腔镜下阴道骶骨固定术可有效恢复盆腔脏器的解剖位置,恢复相关器官功能,继而改善U P临床症状,改善尿动力学指标 .综上所述,U P患者采用腹腔镜下阴道骶骨固定术创伤小,可改善患者的尿动力学及盆底功能,促进患者术后恢复.参考文献:徐晓涵,韦艳,白瑞,等中重度子宫脱垂患者施行无保留生育功能不同手术方式的对比分析研究J中国医师杂志,():,J A R E S OVA A,WA R D A H,MA C HA R I A A,e ta l C o m p a r i s o no f t r e n d e l e n b u r ga n g l e s i nv a g i n a l,l a p a r o s c o p i c,a n dr o b o t i cu t e r o v a g i n a l a p i c a l p r o l a p s e r e p a i r sJJM i n i mI n v a s i v eG y n e c o l,():郑颖龄,周丽,王雅卉经腹腔镜高位骶韧带悬吊术和经阴道骶棘韧带固定术治疗老年中度子宫脱垂患者的疗效比较J中国妇幼保健,():徐晶,盛少琴,俞蕾媛,等腹腔镜下骶骨固定术治疗围绝经期子宫脱垂的临床研究J浙江医学,():谢幸,孔北华,段涛妇产科学M版北京:人民卫生出版社,:郝燕菲,孙秀丽,王建六问卷调查在采集女性盆腔脏器脱垂患者病史中的应用J国际妇产科学杂志,():鲁予静,刘光新,赵锦丽经腹腔镜骶韧带悬吊术与经阴道骶棘韧带固定术治疗中重度子宫脱垂临床疗效J中国计划生育学杂志,():M I E L EGM,MA R R APM,C E F A L K,e t a l An e wc o m b i n e dl a p a r o s c o p i c v a g i n a l l a t e r a l s u s p e n s i o np r o c e d u r e f o r t h e t r e a t m e n to fp e l v i co r g a np r o l a p s eJ U r o l o g y,:牛珂,孟元光,范文生,等机器人辅助腹腔镜下阴道骶骨固定术用于盆腔器官脱垂治疗效果分析J中国妇产科临床杂志,():NA J I BB,F E GHA L I I,D E VA LBL a p a r o s c o p i c p e c t o p e x y f o rr e c u r r e n tp e l v i co r g a np r o l a p s ea f t e rl a p a r o s c o p i cs a c r o c o l p o p e x yJJM i n i mI n v a s i v eG y n e c o l,():王声政,朱照伟,范雅峰,等机器人腹腔镜下阴道骶骨固定术治疗盆腔器官脱垂的疗效观察J临床泌尿外科杂志,():,孟令峰,王淼,田子健,等机器臂辅助腹腔镜下子宫骶骨固定术对盆腔器官脱垂患者的疗效和安全性J中华老年医学杂志,():(下转第 页)实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o对新生儿窒息具有一定的诊断效果,但目前尚无公认的p H值标准,且实际操作中容易受到多种因素的影响,因此有必要与其他客观指标联合应用于诊断新生儿窒息 .临床研究 指出,机体缺氧时会合成乳酸导致酸中毒,因此在分娩时通过检测乳酸水平可以准确评估新生儿是否存在代谢性酸中毒.分娩之前乳酸水平最高的部位依次为脐动脉、脐静脉、孕妇,提示乳酸主要来自胎儿,因此可以通过检测脐动脉 乳酸水平 判断新生 儿 是 否 存 在 窒息 .在本研究中,乳酸水平的诊断准确率、灵敏度和特异度分别为 、和 ,提示乳酸水平诊断新生儿窒息具有较好的灵敏度.本研究结果显示,研究组m i nA p g a r评分、脐动脉血p H值和乳酸水平较对照组均更高(均P ),提示新生儿发生窒息时其m i nA p g a r评分、脐动脉血p H值和乳酸水平有明显变化.进一步研究发现,m i nA p g a r评分脐动脉血p H值乳酸水平的诊断准确率、灵敏度和特异度均达到 以 上,灵 敏 度 达 到 ,高 于 m i nA p g a r评分脐动脉血p H值和 m i n A p g a r评分乳酸水平的诊断效果(均P ),提示联合应用A p g a r评分、脐动脉血p H值与乳酸能够提高新生儿窒息诊断的准确率、灵敏度和特异度.综上所述,联合应用A p g a r评分、脐动脉血p H值与乳酸能够提高新生儿窒息诊断效果.参考文献:张婷婷,张宝,金镇母体妊娠期高血压疾病合并新生儿低A p g a r评分预测模型的建立J中国医药,():尹晓燕,卞晓星,刘爱民胎儿超声血流动力学及脐血血气分析联合检测对新生儿窒息的诊断意义J重庆医学,():,罗厚江,汪瑞,陈茹茹,等动脉血乳酸水平与早期乳酸清除率在新生儿窒息严重程度判断及预后评估中的价值J中华全科医学,():师蔚两指法转胎头对持续性枕后位产妇生命体征及新生儿结局的影响J青岛医药卫生,():中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组新生儿窒息诊断的专家共识J中华围产医学杂志,():刘志伟,蔡勉珊,江少青,等新生儿窒息与脐血高迁移率族蛋白、白介素 及脐动脉血气指标的相关性分析J中国妇幼保健,():王晴晴,朴梅花,韩彤妍,等脐动脉血p H值与A p g a r评分的相关性及其围产期影响因素和对新生儿早期结局的影响J中华围产医学杂志,():胡敏,盛伟松 A p g a r评分及脐带血p H值对足月新生儿窒息的预测价值及其与严重程度的相关性J临床误诊误治,():冯小艳,谢维,陈灵灵动脉血乳酸水平及乳酸清除率与新生儿窒息多器官损害的相关性J中国临床 医生杂志,():贺玉娟,郑辉,贾楠,等新生儿窒息后血灌注指数、乳酸、p H和碱剩余值的变化及其临床意义J新乡医学院学报,():王智慧,李苑艳,严育宏,等脐动脉血酸中毒预测早期早产儿常见新生儿疾病患病率的价值分析J浙江医学,():张邦林,青鸿凌,马宁,等振幅整合脑电图联合血乳酸、乳酸清除率在新生儿窒息病情和预后评估中的价值J现代医学,():ME N D L E R M R,ME N D L E RI,HA S S AN M A,e t a l P r e d i c t i v ev a l u eo fT h o m p s o n s c o r ef o r l o n g t e r mn e u r o l o g i c a la n dc o g n i t i v eo u t c o m e i nt e r mn e w b o r n sw i t hp e r i n a t a la s p h y x i aa n dh y p o x i c i s c h e m i ce n c e p h a l o p a t h yu n d e r g o i n gc o n t r o l l e dh y p o t h e r m i a t r e a t m e n tJ N e o n a t o l o g y,():WA L A SW,W I L I NN S KA M,B E K I E S I N S KAF I GA T OWS KA M,e ta l M e t h o d sf o ra s s e s s i n gt h es e v e r i t yo fp e r i n a t a la s p h y x i aa n de a r l yp r o g n o s t i c t o o l s i nn e o n a t e sw i t hh y p o x i c i s c h e m i ce n c e p h a l o p a t h yt r e a t e d w i t ht h e r a p e u t i ch y p o t h e r m i aJ A d vC l i nE x pM e d,():S HR E S THAS,DHUN GANASP,S HR E S THAS,e t a l C o r r e l a t i o no fT h o m p s o ns c o r ei np r e d i c t i n ge a r l yo u t c o m eo fn e w b o r nw i t hb i r t ha s p h y x i aJJN e p a lH e a l t hR e sC o u n c,():(责任编辑:傅爱香)(上接第 页)王佳文,孟令峰,张耀光,等机器人辅助腹腔镜骶骨固定术治疗盆腔器官脱垂的疗效J中华泌尿外科杂志,():舒慧敏,丁慧,关小红,等腹腔镜腹股沟韧带悬吊术与腹腔镜骶骨固定术治疗重度盆腔器官脱垂的疗效分析J腹腔镜外科杂志,():,沈文洁,鲁永鲜,刘昕,等腹部小切口阴道骶骨固定术治疗重度盆腔器官脱垂的临床分析J中华妇产科杂志,():(责任编辑:钟荣梅)实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o