后续医疗、旧伤复发、工伤康复延期申请表.doc

郴州市工伤职工后续医疗住院申请表姓名性别年龄工伤认定书编号单位联系方式伤情摘要：诊断：诊疗计划：医师签名：科室意见：（盖章）年 月 日医院医保科意见：（盖章）年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日业务科室意见：拟同意在 医院 治疗，相关费用（1单位先垫付；2作挂账处理）。（盖章）年 月 日业务领导意见：年 月 日分管局领导意见：年 月 日备注：指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗或伤情尚未恢复需第二次治疗的。郴州市老工伤职工旧伤复发住院诊治申请表联系电话：姓名性别年龄受伤时间相片单位住址受伤部位身份证号码伤情摘要：住院或门诊治疗的诊断依据：医师签名：科室意见：（盖章）年 月 日协议医院专家委员会意见：（盖章）专家签字： 年 月 日业务科室意见：拟同意在 治疗（盖章）年 月 日业务领导意见：年 月 日分管局领导意见：年 月 日郴州市工伤康复延期申请表姓 名性别相片身份证号年龄工作单位单位地址居住地址及电话单位专管员姓名电话单位意见 年 月 日现收治医院意见 年 月 日市劳动能力鉴定委员会意见是否属康复对象_康复期_月（延长康复期_月）市劳动能力鉴定委员会盖章 年 月 日工作保险经办机构确认意见同意转 医院康复治疗。所需费用（1、本人垫付；2、由工伤保险经办机构与工伤康复机构按协议结算。） 年 月 日中心领导意见 年 月 日局领导意见 年 月 日郴州市工伤职工后续医疗门诊申请表姓名性别年龄工伤认定书编号单位联系方式伤情摘要：诊断：诊疗计划：医师签名：科室意见：（盖章）年 月 日医院医保科意见：（盖章）年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日业务科室意见：拟同意在 医院 治疗，相关费用（1单位先垫付；2作挂账处理）。（盖章）年 月 日备注：指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗或伤情尚未恢复需第二次治疗的。郴州市老工伤职工旧伤复发门诊诊治申请表联系电话：姓名性别年龄受伤时间相片单位住址受伤部位身份证号码伤情摘要：住院或门诊治疗的诊断依据：医师签名：科室意见：（盖章）年 月 日协议医院专家委员会意见：（盖章）专家签字： 年 月 日业务科室意见：拟同意在 治疗（盖章）年 月 日