后续医疗、旧伤复发、工伤康复延期申请表.doc

郴州市工伤职工后续医疗住院申请表

姓名

性别

年龄

工伤认定书编号

单位

联系方式

伤情摘要：

诊断：

诊疗计划：

医师签名：

科室意见：

（盖章）
年 月 日
医院医保科意见：

（盖章）
年 月 日
用人单位意见：

（盖章）
年 月 日
业务科室意见：
拟同意在 医院 治疗，相关费用（1．单位先垫付；2．作挂账处理）。

（盖章）
年 月 日
业务领导意见：

年 月 日
分管局领导意见：

年 月 日
备注：指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗或伤情尚未恢复需第二次治疗的。
郴州市老工伤职工旧伤复发住院诊治申请表
联系电话：
姓名

性别

年龄

受伤时间

相片
单位

住址

受伤部位

身份证号码

伤情摘要：

住院或门诊治疗的诊断依据：

医师签名：
科室意见：

（盖章）
年 月 日
协议医院专家委员会意见：

（盖章）
专家签字： 年 月 日
业务科室意见：
拟同意在 治疗

（盖章）
年 月 日
业务领导意见：

年 月 日
分管局领导意见：

年 月 日
郴州市工伤康复延期申请表

姓 名

性别

相

片
身份证号

年龄

工作单位

单位地址

居住地址
及电话

单位专管员姓名

电话

单位意见

年 月 日
现收治
医院意见

年 月 日
市劳动能力鉴定委员会意见

是否属康复对象__________康复期__________月（延长康复期_________月）

市劳动能力鉴定委员会盖章
年 月 日
工作保险经办机构确认意见

同意转 医院康复治疗。所需费用（1、本人垫付；2、由工伤保险经办机构与工伤康复机构按协议结算。）

年 月 日
中心领导
意见

年 月 日
局领导意见

年 月 日
郴州市工伤职工后续医疗门诊申请表

姓名

性别

年龄

工伤认定书编号

单位

联系方式

伤情摘要：

诊断：

诊疗计划：

医师签名：

科室意见：

（盖章）
年 月 日
医院医保科意见：

（盖章）
年 月 日
用人单位意见：

（盖章）
年 月 日
业务科室意见：
拟同意在 医院 治疗，相关费用（1．单位先垫付；2．作挂账处理）。

（盖章）
年 月 日
备注：指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗或伤情尚未恢复需第二次治疗的。
郴州市老工伤职工旧伤复发门诊诊治申请表
联系电话：
姓名

性别

年龄

受伤时间

相片
单位

住址

受伤部位

身份证号码

伤情摘要：

住院或门诊治疗的诊断依据：

医师签名：
科室意见：

（盖章）
年 月 日
协议医院专家委员会意见：

（盖章）
专家签字： 年 月 日
业务科室意见：
拟同意在 治疗

（盖章）
年 月 日