舒芬太尼或地佐辛复合右美托...经腹子宫切除术后的镇痛效果_程勤耘.pdf

舒芬太尼或地佐辛复合右美托咪定对经腹子宫切除术后的镇痛效果程勤耘，尹学军，汪明珠作者单位:230000 合肥，合肥市第八人民医院麻醉科作者简介:程勤耘，本科，副主任医师。主要从事麻醉方向研究 摘要 目的探究舒芬太尼(Suf)或地佐辛(Dez)复合右美托咪定(Dex)对经腹子宫切除术后的镇痛效果。方法回顾性研究 2019 年 5 月2021 年 12 月 80 例行经腹子宫切除术治疗患者的临床资料。根据术后镇痛方法不同分为 SD 组39 例和 DD 组41 例，其中 SD 组采用 Suf 复合 Dex 镇痛，DD 组采用 Dez 复合 Dex 镇痛。比较2 组术后镇痛效果、血清应激反应指标、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分、自控镇痛泵按压次数、术后恢复情况以及不良反应发生情况。结果DD 组术后 3、6、12、24 h 的数字等级量表评分和 iker-SAS 躁动评分均低于 SD 组，Bruggrmann 舒适度量表评分高于 SD 组(P 0.05);但 2 组各时间点 amsay 镇静评分比较差异无统计学意义(P 0.05)。DD 组术后24 h血清皮质醇、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素水平低于 SD 组，术后第 1 夜、第 2 夜 PSQI 评分低于 SD 组，术后24 h内自控镇痛泵按压次数少于 SD 组(P 0.05)。DD 组无痛下床时间、肠鸣音恢复时间、住院时间均短于 SD 组(P 0.05)。2 组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P 0.05)。结论Suf 或 Dez 复合 Dex 在经腹子宫切除术后均能获得较好镇痛镇静效果，其中 Dez 复合 Dex 镇痛效果更佳。关键词 经腹子宫切除术;术后镇痛;舒芬太尼;地佐辛;右美托咪定;皮质醇;去甲肾上腺素;促肾上腺皮质激素 中国图书资料分类号 614 文献标志码 A 文章编号 1002-3429(2023)04-0131-05 DOI 10 3969/j issn 1002-3429 2023 04 028Analgesic Effect of Sufentanil or Dezocine Combined with Dexmedetomi-dine in Patients After Transabdominal HysterectomyCHENG Qinyun，YIN Xuejun，WANG MingzhuDepartment of Anesthesiology，the Eighth Peoples Hospital of Hefei City，Hefei 230000，China Abstract ObjectiveTo explore the analgesic effect of Sufentanil(Suf)or Dezocine(Dez)combined with Dexme-detomidine(Dex)in patients after transabdominal hysterectomy MethodsThe clinical data of 80 patients who underwenttransabdominal hysterectomy from May 2019 to December 2021 were retrospectively analyzed According to different postopera-tive analgesia methods，they were divided into SD group(treated with Suf combined with Dez，n=39)and DD group(treatedwith Dez combined with Dex，n=41)Postoperative analgesia，serum stress response index，Pittsburgh Sleep Quality index(PSQI)score，the number of self-controlled analgesia pump compressions，postoperative recovery and the occurrence of ad-verse reactions were compared between the two groups esultsThe scores of digital rating scale and iker-SAS agitationscore at 3，6，12 and 24 h after surgery in DD group were lower than those in SD group，while the scores of Bruggrmann com-fort Scale were higher than those in SD group(P 0.05)However，there was no significant difference in amsay sedationscore between the two groups at each time point(P 0.05)The levels of serum cortisol，norepinephrine and adrenocortico-tropin at 24 h after surgery were lower in DD group than in SD group(P 0.05)PSQI scores in DD group on the first andsecond night after surgery were lower than those in SD group，and the number of self-controlled analgesic pump compressionswithin 24 h after surgery was lower than that in SD group(P 0.05)The time to painless off-bed activity，time to bowelsound recovery and length of hospital stay in DD group were shorter than those in SD group(P 0.05)There was no signifi-cant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups(P 0.05)ConclusionSuf or Dez com-bined with Dex in analgesia can obtain better analgesic and sedative effects after transabdominal hysterectomy，and Dez com-bined with Dex has a better analgesic effect Key words Transabdominal hysterectomy;Postoperative analgesia;Sufentanil;Dizocine;Dexmedetomidine;Corti-sol;Norepinephrine;Adrenocorticotropic hormone131子宫切除术是临床较为常见的术式，主要用于治疗子宫肌瘤、子宫不典型增生等疾病1。子宫切除术创伤性大，特别是经腹子宫切除术，术后通常伴有剧烈的疼痛，可引起明显应激和炎症反应，不利于术后恢复，故加强术后镇痛非常有必要2-3。右美托咪定(Dex)为临床常用术后镇静药，具有良好镇静、觉醒及镇痛作用4。舒芬太尼(Suf)是临床常用强效麻醉性镇痛药，主要作用于 阿片受体，具有起效快、镇痛作用强、血流动力学稳定的特点5。有研究显示，子宫切除术患者术后应用 Suf 复合 Dex能获得良好镇痛、镇静效果6。此外，地佐辛(Dez)是一种新型镇痛药，其结构类似于喷他佐辛，属于 阿片受体部分激动剂，其在骨科足踝手术患者术后镇痛方面的效果优于 Suf 和芬太尼7-8。但 Suf 或Dez 复合 Dex 在经腹子宫切除术后的镇痛效果尚未明确，本研究对此进行探究，并比较不同镇痛方法对患者术后早期恢复的影响，旨在为临床合理选择术后镇痛方案提供参考。1资料与方法1.1一般资料收集 2019 年 5 月2021 年 12 月我院 80 例行经腹子宫切除术治疗患者的临床资料，开展回顾性研究。根据术后镇痛方法不同分为 SD 组 39 例和DD 组 41 例。2 组年龄、美国麻醉医师协会(ASA)分级9 等一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)，具有可比性。见表 1。1.2纳入与排除标准纳入标准:子宫肌瘤、子宫不典型增生均符合对应诊断标准10-11;无手术禁忌;对本研究药物无过敏;已签署经腹子宫切除术同意书;临床资料完整，能满足本研究需求。排除标准:糖尿病;血液系统疾病、自身免疫性疾病;严重心脑血管疾病、肝肾功能不全;感觉缺失、神经系统疾病等。1.3方法2 组均择期行经腹子宫切除术治疗，术中均行腰硬联合麻醉，术中麻醉方案相同。2 组手术结束前均给予负荷量5 mL 镇痛泵内药物，同时连接自控镇痛泵。SD 组采用 Suf 复合 Dex 镇痛，镇痛泵内药物为 Suf 1 g、Dex 2 5 g，加 0 9%氯化钠注射液稀释至 100 mL，Suf 单次给药剂量 0 02 g，Dex 单次给药剂量 0 05 g。DD 组采用 Dez 复合 Dex 镇痛，镇痛泵内药物为 Dez 0 3 mg、Dex 2 5 g，加0.9%氯化钠注射液稀释至 100 mL，Dez 单次给药剂量 0 006 mg，Dex 单次给药剂量 0 05 g。2 组镇痛泵参数设置相同:背景输注速率为 2 mL/h，负荷剂量为 2 mL，锁定时间 15 min，镇痛持续 48 h。1.4镇痛效果观察 2 组术后 3、6、12、24 h 的镇痛效果，包括疼痛程度、镇静效果、舒适度、躁动情况，分别采用数字等级量表(NS)评分12、amsay 镇静评分13、Bruggrmann 舒适度量表(BCS)评分14、iker-SAS躁动评分15 进行评估。1.5应激反应指标观察 2 组术前、术后 24 h 血清应激反应指标水平，包括皮质醇(CO)、去甲肾上腺素(NE)、促肾上腺皮质激素(ACTH)，采用酶联免疫吸附试验(上海酶研生物科技有限公司)检测。1.6睡眠质量及自控镇痛泵按压次数观察 2 组术后第 1 夜和第 2 夜睡眠质量、术后24 h 内自控镇痛泵按压次数，采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)16 评估睡眠质量。1.7术后恢复情况观察 2 组术后恢复情况，包括无痛下床时间、肠鸣音恢复时间、住院时间。1.8不良反应观察 2 组术后 3 d 内不良反应发生情况，包括恶心、皮肤瘙痒、呕吐、胃肠胀气。表 12 组经腹子宫切除术患者的一般资料比较组别例数年龄/(x s，岁)体质量指数/(x s，kg/m2)手术时间/(x s，min)术中出血量/(x s，mL)DD 组4150 26 4 1722 37 1 82123 65 17 24134 81 42 69SD 组3949 43 4 0922 15 1 77122 21 16 93130 57 40 84组别例数术中舒芬太尼用量/(x s，g)疾病种类 例(%)子宫肌瘤子宫不典型增生ASA 分级 例(%)级级DD 组4135 17 6 8230(73 17)11(26 83)28(68 29)13(31 71)SD 组3934 82 6 6932(82 05)7(17 95)31(79 49)8(20 51)注:DD 组采用地佐辛复合右美托咪定镇痛，SD 组采用舒芬太尼复合右美托咪定镇痛;ASA 为美国麻醉医师协会。2311.9统计学方法应用 SPSS 22 0 统计学软件分析数据。计量资料以均数 标准差(x s)表示，采用 t 检验;计数资料以率(%)表示，采用 2或 Fisher 精确概率法检验。=0 05 为检验水准。2结果2.1术后镇痛效果2 组术后3、6、12、24 h 的 amsay 镇静评分比较差异无统计学意义(P 0.05)。DD 组术后 3、6、12、24 h 的 NS 评分和 iker-SAS 躁动评分均较 SD组低，BCS 评分较 SD 组高(P 0.05)。见表 2。2.2应激反应指标2 组术后 24 h 血清 CO、NE、ACTH 水平均较术前升高，但 DD 组较 SD 组低(P 0.05)。见表 3。2.3睡眠质量、自控镇痛泵按压次数DD 组术后第 1 夜、第 2 夜 PSQI 评分均较 SD组低，术后 24 h 内自控镇痛泵按压次数较 SD 组少(P 0.05)。见表 4。2.4术后恢复情况DD 组无痛下床时间、肠鸣音恢复时间、住院时间均较 SD 组短(P 0.05)。见表 5。2.5不良反应发生情况2 组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P 0.05)。见表 6。表 42 组经腹子宫切除术患者睡眠质量、自控镇痛泵按压次数比较(x s)组别例数术后 PSQI 评分/分第 1 夜第 2 夜自控镇痛泵按压次数/次DD 组417 65 1 287 19 1 102 52 0 71SD 组398 36 1 337 76 1 182 91 0 80注:DD 组采用地佐辛复合右美托咪定镇痛，SD 组采用舒芬太尼复合右美托咪定镇痛;PSQI 为匹兹堡睡眠质量指数;与 SD 组比较，P 0.05。表 52 组经腹子宫切除术患者术后恢复情况比较(x s，d)组别例数无痛下床时间肠鸣音恢复时间住院时间DD 组411 42 0 311 65 0 288 21 1 47SD 组391 60 0 361 82 0 319 06 1 53注:DD 组采用地佐辛复合右美托咪定镇痛，SD 组采用舒芬太尼复合右美托咪定镇痛;与 SD 组比较，P 0.05。表 22 组经腹子宫切除术患者术后镇痛效果比较(x s，分)组别例数NS 评分术后 3 h术后 6 h术后 12 h术后 24 hDD 组412 15 0 471 93 0 411 70 0 441 18 0 36SD 组392 69 0 542 31 0 462 01 0 431 37 0 40组别例数amsay 镇静评分术后 3 h术后 6 h术后 12 h术后 24 hDD 组412 16 0 512 37 0 542 49 0 522 42 0 50SD 组392 08 0 492 23 0 502 37 0 542 33 0 52组别例数BCS 评分术后 3 h术后 6 h术后 12 h术后 24 hDD 组412 63 0 352 75 0 372 78 0 342 91 0 36SD 组392 41 0 322 51 0 342 63 0 312 75 0 33组别例数iker-SAS 躁动评分术后 3 h术后 6 h术后 12 h术后 24 hDD 组414 21 0 633 82 0 593 46 0 523 17 0 45SD 组394 65 0 664 21 0 623 75 0 563 41 0 50注:DD 组采用地佐辛复合右美托咪定镇痛，SD 组采用舒芬太尼复合右美托咪定镇痛;NS 为数字等级量表，BCS 为 Brug-grmann 舒适度量表;与 SD 组比较，P 0.05。表 32 组经腹子宫切除术患者手术前后应激反应指标比较(x s)组别例数CO/(ng/L)术前术后 24 hNE/(g/L)术前术后 24 hACTH/(pg/mL)术前术后 24 hDD 组41126 81 16 24138 76 17 8258 13 6 75119 62 13 7822 71 2 9458 63 5 62SD 组39123 52 16 09149 83 19 3557 40 6 48128 59 15 2622 45 2 7762 48 6 08注:DD 组采用地佐辛复合右美托咪定镇痛，SD 组采用舒芬太尼复合右美托咪定镇痛;CO 为皮质醇，NE 为去甲肾上腺素，ACTH 为促肾上腺皮质激素;与术前比较，P 0.05;与 SD 组比较，P 0.05。331表 62 组经腹子宫切除术患者不良反应发生情况比较 例(%)组别例数恶心皮肤瘙痒呕吐胃肠胀气总发生DD 组412(4 88)1(2 44)01(2 44)4(9 76)SD 组393(7 69)2(5 13)1(2 56)06(15 38)注:DD 组采用地佐辛复合右美托咪定镇痛，SD 组采用舒芬太尼复合右美托咪定镇痛。3讨论经腹子宫切除术需打开腹腔将子宫和宫颈完全切除，由于手术部位有丰富的迷走神经，术后疼痛剧烈，故选择合适的麻醉方式镇痛尤为重要17。临床研究显示，Suf 复合 Dex 的术后镇痛效果确切，有利于患者术后恢复18。本研究将 Suf 复合 Dex 镇痛方案用于经腹子宫切除术后，结果发现其镇痛、镇静效果良好，且患者舒适度良好，无明显躁动。这是因为 Suf 具有强效镇痛作用，Dex 可起到明显镇静、镇痛效果，二者联合能明显提高镇痛效果19。近年来 Dez 在国内广泛用于术后镇痛，作为靶向 阿片受体和 阿片受体的混合激动剂、拮抗剂，Dez 能通过激活 阿片受体和抑制 NE 再摄取的双重机制来缓解慢性神经性疼痛，在伤害性疼痛中发 挥 显 著 镇 痛 作 用，且 不 会 产 生 药 物 依 赖性20-22。本研究发现，经腹子宫切除术后采用 Dez复合 Dex 镇痛能更有效地下调术后 NS 评分、iker-SAS 躁动评分，提高 BCS 评分。说明与 Suf 复合 Dex 镇痛相比，Dez 复合 Dex 镇痛能更有效地减轻经腹子宫切除术后疼痛程度，提高患者舒适度，还能降低躁动评分。分析其原因:与 Suf 复合 Dex 相比，Dez 复合 Dex 能更好地抑制 P 物质表达，同时上调 5-羟色胺水平，发挥更好地镇痛效果23。本研究还发现，2 组术后 24 h 血清 CO、NE、ACTH 水平明显高于术前，而采用 Dez 复合 Dex 镇痛则能明显下调各指标水平。这是因为 CO、NE、ACTH 均为反映机体应激反应程度的标志物，手术操作引起的创伤、疼痛可导致机体产生明显应激反应，刺激 CO、NE、ACTH 大量合成并释放入血，引起血清 CO、NE、ACTH 水平升高;而 Dez 复合 Dex 的镇痛、镇静效果更佳，能降低术后疼痛引起的应激反应，从而下调血清 CO、NE、ACTH 水平。本研究结果显示，2组各时间点 amsay 镇静评分无明显差异。这是因为两种方案的镇静作用主要源于 Dex，而 2 组术后Dex 用法用量相同，获得的镇静效果相近。国内相关研究指出，经腹子宫切除术后疼痛等因素可导致患者出现不同程度睡眠剥夺现象，表现为睡眠时间缩短，觉醒指数升高，睡眠质量降低24。而睡眠质量关系到患者情绪控制、免疫功能调节、体力恢复等多方面，改善患者睡眠质量对促进术后恢复具有重要意义25。本研究发现，经腹子宫切除术后采用 Suf 复合 Dex 镇痛方案能获得良好睡眠质量评分，与既往研究结果一致26。这是因为 Suf 复合Dex 能发挥良好镇痛、镇静效果，从而降低术后疼痛对睡眠质量的影响。本研究还发现，与 Suf 复合 Dex比较，Dez 复合 Dex 能更有效地改善患者睡眠质量。原因考虑为 Dez 复合 Dex 的镇痛、镇静效果更佳，能有效降低术后疼痛对睡眠的影响，最终改善患者睡眠质量。且本研究结果显示，Dez 复合 Dex 在缩短患者无痛下床时间、肠鸣音恢复时间、住院时间方面较 Suf 复合 Dex 具有明显优势，其原因可能在于前者能更有效地降低术后疼痛程度、改善患者睡眠质量，且能够有效抑制机体应激反应，有助于患者免疫功能、体力改善，从而促进术后恢复。本研究还发现，在经腹子宫切除术后采用 Suf 或 Dez 复合 Dex镇痛的不良反应总发生率均较低，且不良反应较轻微，未经干预自行消失。说明两种镇痛方案均具有良好安全性。综上可知，Suf 或 Dez 复合 Dex 均是经腹子宫切除术后安全、可靠的镇痛方案，后者能获得更有效地镇痛效果，且在降低术后躁动评分、改善术后舒适度、抑制血清应激反应指标水平方面优势更明显，同时能促进患者术后恢复，整体临床效果更优。但本研究属于单中心回顾性研究，样本量较少，研究结果可能存在一定偏倚，仍需通过大样本的前瞻性研究进一步验证。4参考文献 1 CHEVOT A，MAGUEITTE F，FITEL X，et al Hys-terectomy:practices evolution between 2009 and 2019 inFrance J Gynecol Obstet Fertil Senol，2021，49(11):816-822 2FASSANITO L，ZANFINI B A，CATACI S，et alErector spinae plane block for postoperative analgesia af-ter total 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